PHÒNG GIÁO DỤC BMT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Trường THCS Lạc Long Quân Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 : 858337 === @@@=====
BIÊN BẢN HỌC SINH VI PHẠM KỶ LUẬT LẦN ...........
Vào lúc .......... giờ ........... phút , ngày …………………..tháng…………………. . năm 200………
Tại đòa điểm .................................................................................................................................................
Học sinh :....................................................................................... lớp .......................................................
Đã vi phạm nội quy nhà trường như sau :
nội dung vi phạm : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Học sinh vi phạm ký và ghi rõ họ và tên
Người làm biên bản đề nghò xử lý
......................................................................................
.......................................................................................
......................................................................................
Người trực tiếp làm biên bản
(Ký và ghi rõ họ tên )
PHÒNG GIÁO DỤC BMT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Trường THCS Lạc Long Quân Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 : 858337 === @@@=====
BIÊN BẢN HỌC SINH VI PHẠM KỶ LUẬT LẦN ...........
Vào lúc .......... giờ ........... phút , ngày …………………..tháng…………………. . năm 200………
Tại đòa điểm .................................................................................................................................................
Học sinh :....................................................................................... lớp .......................................................
Đã vi phạm nội quy nhà trường như sau :
nội dung vi phạm:..................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

4) Nhận thức về lỗi mắc phải :....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
5) Lời hứa sửa chữa và cam đoan :..............................................................................................................
6) Tự nhận hình thức kỷ luật .......................................................................................................................
Buôn Ma Thuột ngày ....tháng ..... năm 2003
Học sinh ký tên
Lưu ý : Bản kiểm điểm này học sinh phải xin ý kiến giáo viên chủ nhiệm , cha ,mẹ sau đó nộp lại cho ban nề nếp của nhà trường theo thời gian quy đònh .
II/ PHẦN XỬ LÝ
1) Việc xử lý của giáo viên chủ nhiệm và đề xuất hình thức kỷ luật :................................................................
........................................................................................................................................................................
Ký , ghi rõ họ tên
2)Ý kiến tiếp thu của gia đình để giáo dục con và ý kiến :...............................................................................
........................................................................................................................................................................
Cha , mẹ cùng kývà ghi rõ họ tên(Không được cho khác ký thay)
Người cha Người mẹ
3) Quyết đònh của hội đồng kỷ luật sau khi tham khảo các ý kiến đề xuất :
* Kết luận................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
* Hình thức kỷ luật :.........................................................................................................................................
Ngày......... tháng.....năm 2003
Chủ tòch hội đồng kỷ luật