B GIO DC V O TO
I HC HU
TRNG I HC Y DC

NGễ DIM MY

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế

LUN VN TT NGHIP BC S Y KHOA

Hu, 2009


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
CRP

:

C-reactive protein

HDL

:

High-Density Lipcprotein

LDL

:



7

1.7. Biểu hiện lâm sàng của tăng acid uric máu.........................................

8

1.8. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Gút............................................................

8

1.9. Lâm sàng của bệnh Gút......................................................................... 9
1.10. Cận lâm sàng của bệnh Gút..............................................................

11

1.11. Tiêu chuẩn chẩn đoán........................................................................ 12
1.12. Một số yếu tố liên quan đến bệnh Gút..............................................

13

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 14
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 14
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 15
2.3. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................. 19
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 20
3.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân............................................................ 20
3.2. Tiền sử.................................................................................................. 22
3.3. Đặc điểm lâm sàng............................................................................... 23
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................... 30

năm gần đây. Tuy nhiên, các cuộc thăm dò mới đây cho thấy chỉ có gần 2% số
người ở “xứ sương mù” được hỏi nói rằng họ có biết chút ít về căn bệnh này.
Gút, vốn được coi là “bệnh của nhà giàu”, song hiện nay đang ngày
càng phổ biến ở nước ta. Tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai, bệnh Gút chiếm
1,5% các bệnh về khớp, đa số xảy ra ở nam giới [1]. Tuy nhiên các công trình
nghiên cứu về bệnh Gút còn hạn hẹp do đó chưa phản ánh hết thực trạng bệnh
hiện nay. Trong tình trạng phát triển kinh tế xã hội ngày càng tốt, chế độ dinh
dưỡng thừa đối với một số nhóm người tăng lên là yếu tố nguy cơ làm tỉ lệ
bệnh Gút ngày càng gia tăng và trở nên phổ biến hơn [8]. Mặc dù bệnh Gút đã
được chú ý nhưng việc chẩn đoán và điều trị vẫn còn chậm hoặc nhầm với
viêm khớp dạng thấp nên thái độ xử trí chưa hợp lý [2], [13].
Việc phát hiện bệnh sớm để đưa ra phương pháp điều trị đúng đắn và
có hướng dự phòng tích cực cần được đặt ra. Nhận thấy nhu cầu thực tiễn cần


2

thiết nói trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế” với
mục tiêu :
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp
do Gút.
2. Khảo sát một số yếu tố thuận lợi của bệnh Gút, từ đó có hướng dự
phòng.


3

Chương 1


1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC
1.2.1. Định nghĩa
Gút là một bệnh chuyển hóa, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp
tái phát và lắng đọng natri urat trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong
máu.[3], [9], [31].
1.2.2. Dịch tễ học
Có nhiều nghiên cứu về bệnh trên những đối tượng nghiên cứu ở những
nhóm tuổi khác nhau và ở những chủng tộc khác nhau. Nhìn chung các kết quả
đều cho thấy Gút thường gặp ở những người có mức sống cao, gặp chủ yếu ở
nam giới ( 95% ), tuổi trung niên ( 30 – 40 tuổi ), sau 60 tuổi nam nữ mắc bệnh
ngang nhau, một số trường hợp có tính chất gia đình. [1], [3], [5]], [10].
Ở các nước Châu Âu, chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, tỉ lệ tăng theo
tuổi [1], [13].
Một nghiên cứu gần đây của Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôi
trong 2 thập kỷ qua, khỏang 2 triệu người , với tỉ lệ 0,7% trong nam giới, và
0,1% trong nữ giới, và có liên quan với sự gia tăng số người béo phì [27].
Tỉ lệ nam/ nữ cũng thay đổi theo tuổi: sau 45 tuổi: tỉ lệ của người da
đen gấp đôi người da trắng(S.ROZENBEGR khoa khớp B.V Pitie Salpetriere
nghiên cứu ở Mỹ) [ 14].
Nhóm tuổi
18 – 44 tuổi
45 – 64 tuổi
≥65 tuổi

Bệnh
0,38%
68%
2,9%

Nam/nữ

thân dốt sống, khớp mu [4].
Trong các loại khớp trên, loại khớp động là loại khớp quan trọng nhất.
1.3.1. Giải phẫu khớp động
Mặt khớp:có hình dáng khác nhau tùy theo động tác và thường thích
ứng với nhau, mặt này lồi thì mặt kia lõm. Bề mặt khớp được phủ bởi 1 lớp
sụn khớp, dày 0,2 – 0,5mm, nhẵn bóng, ướt màu xanh nhạt. Nhờ tính đàn hồi
và nhẵn của sụn khớp nên mặt khớp dễ dàng trượt lên nhau và chịu đựng
được lực nén.
Bao khớp: gồm màng sợi và màng hoạt dịch
+ Màng sợi hay bao sợi là một bao tổ chức liên kết bám xung quanh
mặt khớp nối liền 2 đầu xương vào nhau và liên tục với màng xương.


6

+ Màng hoạt dịch: phủ mặt trong bao khớp, có thể tiếp với bao hoạt
dịch của các gân và những túi thanh dịch. Màng rất giàu mạch máu và mạch
bạch huyết.
Dịch khớp: là một loại dịch lỏng, nhớt giống lòng trắng trứng nằm chen
giữa hai sụn khớp.
Ổ khớp: là một khoang kín được giới hạn bởi mặt khớp và bao hoạt dịch
1.3.2. Sinh lý khớp
Các khớp có ba chức năng quan trọng:
+ Hỗ trợ cho sự ổn định vị trí của cơ thể.
+ Tham gia vào việc di động cơ thể và tương hỗ lẫn nhau.
+ Chuyển động cơ thể để di chuyển trong không gian [4].
Trong khớp động bộ phận quan trọng nhất là màng hoạt dịch :
+ Màng hoạt dịch là cơ quan nhạy cảm của khớp. Màng này có nhiều tận
cùng thần kinh. Kích thích đau của màng này cho một cảm giác đau khó khu trú.
+ Màng hoạt dịch gồm lớp xơ chun và một lớp tế bào phủ bề mặt.

Purin

GMP

Pyrimidin

Inosinic Acid

Guanosine

Inosine
PRPP

Guanine

Adenin

HGPRT

HGPRT
Hypoxanthine
Xanthine oxidase
Xanthine
Xanthine oxidase
Uric Acid
Sơ đồ 1.1. Chuyển hóa acid uric

PRPP

: phospho-ribosyl-pyrophosphate

Sơ đồ1.2. Thải trừ acid uric qua thận

Trong huyết tương : phần lớn acid uric hiện diện dưới dạng urat tự
do.Một lượng nhỏ (# 5mg/l) gắn với albumine và chủ yếu là α1 & 2 globuline
[7], [18].
Thải trừ qua đường tiểu : Thải qua đường tiểu bình thường khoảng 300
– 600 mg/ 24h (# 75%).Về lý thuyết, độ thanh thải acid uric từ 4 – 15ml/ph,
nhưng trong thực tế bằng khoảng 10% độ thanh thải creatinine [7], [32].
Phân hủy acid uric : không xảy ra trong các mô tuy nhiên điều này xảy
ra trong ruột, được thực hiện bởi các vi khuẩn có chứa men uricase [21], [40].

1.5. TĂNG ACID URIC MÁU


9

Acid uric máu theo hằng số của người Việt Nam là 45 ± 10mg/l (208 327µmol/l). Khi nồng độ > 70 mg/l ( > 416 µmol/l) thì được gọi là tăng acid
uric máu [14], [15].
Một số tác giả cho rằng: Acid uric máu được gọi là cao nếu vượt quá
420 Umol/l đối với nam và 360 Umol/l đối với nữ [7].
Khoảng 5 – 12% dân số có acid uric máu tăng. Trị số này chịu ảnh
hưởng của nhiều yếu tố:
Giới : Acid uric máu ở nam giới cao hơn nữ giới [13], [43].
Tuổi : Acid uric máu trẻ em thấp hơn người lớn ( 190 – 240 Umol/l ),
bắt đầu tăng lên từ tuổi dậy thì cho đến khi trưởng thành và giữ vững ở đàn
ông nhưng tiếp tục tăng ở phụ nữ sau mãn kinh [26].
Thể trọng : Có sự liên quan rõ ràng giữa acid uric máu và thể trọng
[36].
Chủng tộc và gia đình : tăng acid uric máu thường có đặc tính gia đình
và thường hơn trong một số chủng tộc ví dụ Polynesia và người Philippines


Tan máu

Bệnh Paget

Ăn nhiều purin

Bệnh tăng sinh

Bệnh Glycogenosis

Lympho

III, V, VII
GIẢM THẢI ACID URIC

Nguyên phát vô căn

Nhiễm độc berili

Dùng thuốc:

Suy thận

Sarcoidosis

Salycilate < 2g/ngày

Thận đa nang



phosphate aldolase

Béo phì
Shock

1.7. BỆNH NGUYÊN GÂY TĂNG ACID URIC MÁU
Nguyên phát: > 95 % trường hợp Gút.
Thứ phát : < 5% các trường hợp Gút. Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam.

Bảng 1.2. Nguồn gốc tăng acid uric máu [26].


11

Tăng acid uric máu nguyên phát
A.Tăng sản xuất purin:
1. tự phát
2. Thiếu men đặc biệt(hội chứng Lesch-Nyhan, bệnh ứ glycogen)
B.Giảm thải trừ acid uric qua thận(tự phát)
Tăng acid uric máu thứ phát
A.Tăng quá trình thoái giáng của purin:
1. Những rối loạn sinh tủy
2. Những rối loạn tăng sinh dòng lympho.
3. Ung thư biểu mô và sarcom(rải rác)
4. Thiếu máu huyết tán mạn tính
5. Thuốc độc tế bào
6. Bệnh vảy nến
B.Giảm thải trừ acid uric qua thận
1.Bệnh thận nội sinh

Thật ra, bất cứ yếu tố nào gây tăng hoặc giảm đột ngột mức acid uric
huyết thanh cũng đều có thể thúc đẩy cơn Gút cấp, nhất là những yếu tố gây
giảm nhanh. Theo giả thuyết, tăng đột ngột nồng độ acid uric có thể gây hình
thành các tinh thể mới, còn giảm nồng độ acid uric ngoại bào và huyết thanh
có thể dẫn đến tan và di chuyển một phần các tinh thể đã hình thành trước đó
[7], [21].
Người ta đã chứng minh khớp viêm là do sự có mặt của vi tinh thể bất
kỳ, vi tinh thể nào cũng có thể gây viêm được bằng vi tinh thể urat monodic ở
trong bệnh Gút, vi tinh thể canxi pyrophosphat trong bệnh vôi hóa sụn khớp
(chondrocalcinose)...[21].


13

Gút cấp là do phản ứng giữa các tinh thể urat và bạch cầu đa nhân và
liên quan đến sự hoạt hóa các cơ chế viêm tế bào và thể dịch. Các tinh thể urat
hoạt hóa bổ thể thông qua con đường kinh điển và thay thế. Yếu tố XII ( yếu
tố Hageman) và tiếp xúc hệ thống đông máu cũng được hoạt hóa và dẫn đến
tạo ra bradykinin, kallikrein và plasmin. Các tinh thể urat tương tác với bạch
cầu đa nhân trung tính gây giải phóng ra các enzyme từ lysosom, các gốc tự
do có nguồn gốc từ oxy, chất chuyển hóa leukotrien, và prostaglandin,
collagenase, protease. Bạch cầu đa nhân trung tính thực bào các tinh thể này
gây giải phóng các yếu tố hóa ứng động tinh thể. Yếu tố hóa ứng động,
leukotrien B4 và thành phần hoạt hóa bổ thể C5a đều là hóa ứng động và góp
phần vào quá trình đáp ứng rõ rệt của bạch cầu đa nhân trong giai đoạn đầu
của viêm khớp cấp.Theo thời gian các tế bào đơn nhân thực bào thay thế cho
bạch cầu đa nhân. Các tinh thể urat khiến những tế bào này giải phóng ra
prostaglandin (PGE2), các enzyme từ lysosom, yếu tố hoại tử u α-interleukin
(IL)1 và IL-6. Các tế bào màng hoạt dịch thúc đẩy quá trình viêm bằng cách
giải phóng các chất trung gian viêm như IL-8 [14], [30].

và khỏi hẳn, không để lại dấu vết gì ở ngón chân. Bệnh có thể tái phát vài lần
trong một năm ( vào mùa xuân hoặc mùa thu ).
Thay đổi theo thứ tự: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, khuỷu, hiếm thấy
ở khớp háng, vai, cột sống. Lúc đầu chỉ bị một khớp sau đó có thể bị nhiều
khớp. Ngoài ra túi thanh dịch, gân, bao cũng có thể bị [1], [2].
1.10.2 Thể Gút mạn tính
Gút mạn tính biểu hiện bằng dấu hiệu nổi các u cục ( tôphi ) và viêm đa
khớp mạn tính, do đó còn được gọi là “Gút lắng đọng”.
Gút mạn tính có thể tiếp theo Gút cấp tính, Nhưng phần lớn bắt đầu từ từ tăng
dần không qua các đợt cấp.
A.Triệu chứng lâm sàng ở khớp:
1. Nổi u cục (tôphi) :
Là hiện tượng lắng đọng urat ở xung quanh khớp, ở màng hoạt dịch,
đầu xương, sụn...


15

Hạt tôphi được tìm thấy ở khoảng 20% bệnh nhân. Thường xuất hiện
chậm, hàng chục năm sau cơn Gút đầu tiên, khi đã xuất hiện thì dễ tăng số
lượng và có thể gây loét.
Vị trí: hay thấy trên sụn vành tai rồi đến khuỷu tay, ngón chân cái, gót
chân, mu bàn chân, gân Achille.
Tính chất: kích thước to nhỏ không đồng đều, từ vài milimet đến nhiều
centimet đường kính, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào
nền xương bên dưới, không đối xứng, da căng bóng, phía dưới thấy cặn trắng
như phấn, đôi khi da bị loét và để chảy nước vàng và chất trắng như phấn. Sờ
nắn không đau, di động ít, nhưng làm hạn chế cử động của khớp lớn [1], [12].
2. Viêm đa khớp:
Các khớp nhỏ và vừa bị viêm là bàn ngón chân và tay, đốt ngón gần,

Dịch khớp: có biểu hiện viêm rõ rệt ( lượng mucin giảm, bạch cầu tăng
nhiều ). Đặc biệt thấy những tinh thể urat monosodic nằm trong hoặc ngoài tế
bào: tinh thể hình que, hai đầu nhọn,lưỡng triết quang ( qua hiển vi đối pha ),
dài hoặc bằng hơn kích thước của bạch cầu, cần phân biệt với tinh thể
pyrophosphat Ca rất ngắn và hai đầu vuông cạnh [1].
Siêu âm bụng có thể thấy sỏi ở đường tiết niệu hoặc các bệnh lý khác ở
đường tiết niệu.
X quang: thường không có giá trị chẩn đoán. Giai đoạn sớm, hình ảnh
X quang thường là bình thường. Giai đoạn sau có thể thấy khuyết xương hình
hốc ở các đầu xương, khe khớp hẹp. Nếu bệnh tiến triển lâu có thể thấy những
hình ảnh thoái hóa thứ phát ( hình gai xương ) [1], [23], [39].
1.12. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
1. Tiêu chuẩn Rome 1963 [14], [15].
- Acid uric máu > 70 mg/l (416,5µmol/l )
- Có hạt tôphi.
- Có tinh thể natri urat trong dịch khớp hay lắng đọng urat trong các tổ
chức khi soi kính hiển vi hay kiêm tra hóa học.


17

- Tiền sử có viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất
hiện đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn sau 1-2 tuần.
Chỉ cần có hai tiêu chuẩn là chẩn đoán chắc chắn.
2. Tiêu chuẩn New York 1966 [14], [15].
- Ít nhất có 2 đợt viêm cấp một khớp ở chi, có khởi bệnh đột ngột và
khỏi sau 1-2 tuần.
- Có một đợt như trên nhưng liên quan đến khớp bàn ngón chân cái.
- Có hạt tôphi.
- Dùng colchicin bớt viêm nhiều trong 48 giờ.

acid uric hoặc là tăng tái hấp thu acid uric ở ống thận. Những nghiên cứu
trước đây đã chứng minh rằng tăng insulin máu dẫn đến tăng tái hấp thu natri
và acid uric ở thận. Như vậy đề kháng insulin có thể đại diện cho mối tương
quan giữa tăng huyết áp với tăng acid uric máu và những rối loạn chuyển hóa
trong tình trạng đề kháng insulin như là: đái tháo đường, béo phì và rối loạn
lipid máu [7], [35].
Lượng rượu tiêu thụ liên quan một cách rõ ràng với tăng acid uric máu,
giải thích cho một số lượng lớn bệnh nhân bị bệnh Gút có tiền sử uống rượu
nhiều.Một lý do cho mối liên quan này là sự cạnh tranh giữa chuyển hóa của
rượu và sự bài tiết acid uric ở thận. Rượu làm tăng sản xuất acid uric bởi sự
hoạt hóa của adenin nucleotid, ngoài ra nó còn tăng lớp mỡ ở bụng góp phần
làm tăng insulin máu [7], [35].


19

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được đưa vào khoa Nội cơ
Xương Khớp, khoa Nội Tổng Hợp và bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Gút từ
tháng 3/2008 đến 3/2009.
2.1.2. Mẫu chọn
Gồm 35 bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa phòng trên ở Bệnh Viện
Trung Ương Huế.
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Có các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh Gút như: Tiêu chuẩn của ROME (
1963 ), tiêu chuẩn New York 1966 và tiêu chuẩn chẩn đoán Gút ( ILAR

*Một số dấu hiệu toàn thân như: - mạch, nhiệt, huyết áp.
- cân nặng, chiều cao , BMI
*Tiền sử:
+ Bệnh nhân có tiền sử đau khớp không, thời gian đau bao lâu, có điều
trị hay không.
+ Gia đình có ai mắc bệnh liên quan hay không.
*Bệnh sử:
Điều kiện khởi phát đau khớp lần này như thế nào? Từ từ hay đột ngột?
Ban ngày hay ban ban đêm?
Điều kiện thuận lợi: Sau bữa ăn nhiều thịt, rượu, sau xúc cảm mạnh,
sau chấn thương hoặc phẫu thuật, sau nhiễm khuẩn, sau khi dùng một số
thuốc lợi tiểu như Thiazid, tinh chất gan, vitaminh B12, Corticoide.
* Vị trí đau:
- Khớp bàn ngón chân cái
- Khớp cổ chân


21

- Khớp gối
- Khớp háng
- Khớp cột sống
- Khớp bàn tay
- Khớp cổ tay
- Khớp khuỷu
- Khớp vai
* Thời gian đau:
< 1 tuần
1 – 2 tuần
> 2 tuần