B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NH THU HềA

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM
Và Xử TRí U XƠ Tử CUNG TRÊN SảN
PHụ Đẻ
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG
ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. V VN DU


HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN!
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và những chân tình sâu nặng của quý Thầy
Cô, bạn bè đồng nghiệp.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường
Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời gian qua.

của TS. Vũ Văn Du.

2

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn

Nhữ Thu Hòa


CÁC TỪ VIẾT TẮT
BV PSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

TC

: Tử cung

UXTC

: U xơ tử cung


MỤC LỤC

đề đặt ra đối với các thầy thuốc sản phụ khoa. Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu về u xơ tử cung ở phụ nữ có thai. Tại Việt Nam cũng có một số
nghiên cứu về u xơ tử cung và thai nghén. Các tác giả ngày càng quan tâm


7

đến chẩn đoán và xử trí u xơ tử cung trong thai kỳ cũng như trong quá trình
sinh đẻ nhằm chủ động có kế hoạch chăm sóc, xử trí và phòng tránh các biến
chứng do u xơ tử cung gây ra với thai nghén và ngược lại. Tuy nhiên vẫn có
nhiều quan điểm chưa thống nhất về vấn đề này.
Để góp phần nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung trong đẻ
tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm và xử trí u xơ tử
cung trên sản phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các sản phụ có u xơ tử cung
đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Nhận xét về phương pháp xử trí ở những sản phụ u xơ tử cung nói trên.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Thay đổi giải phẫu của tử cung trong thời kỳ thai nghén và trong
chuyển dạ đẻ
Trong thời kì có thai và khi đẻ, tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất
của cơ thể. Trứng làm tổ tại niêm mạc tử cung, hình thành bánh rau, màng rau
và làm nên buồng ối chứa thai nhi. Trong khi chuyển dạ, cổ tử cung – âm đạo
biến thành ống đẻ để dẫn thai ra. Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển
dạ. Những thay đổi cụ thể ở tử cung:

là phụ nữ da đen) tỷ lệ này tăng từ 3 – 4 lần [14]. Nhìn chung, bệnh u xơ tử cung
thường gặp ở lứa tuổi 35 – 50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp khoảng 3% [15].
Tại Cộng hòa Pháp, hơn 25% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay nhiều u
xơ. Tuy nhiên tỷ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện bằng siêu
âm [16].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay
vẫn chưa có điều trị căn nguyên [2], [17]. Có nhiều giả thuyết được nêu lên:
- Thuyết về nội tiết: vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa
được xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các
yếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF 1 (Insulike
Growth Factor1) [17].


10

- Thuyết về di truyền: người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể
6, 7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u [17].
1.2.4. Phân loại u xơ tử cung
- Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u
xơ với cơ tử cung chia làm ba loại [2]:
+ U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung,
thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và hoại tử.
+ U xơ kẽ (u cơ tử cung): phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều nhân
và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt,
hay gây sảy thai, đẻ non.
+ U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng
phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn
bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, có thể thò ra ngoài
cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu..

Tỷ lệ UXTC và thai nghén cũng tăng theo tuổi bệnh nhân: theo Lopes P,
tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,6 tuổi trong đó 77,75% gặp ở
nhóm trên 31 tuổi [8]. Theo Hồ Văn Thu, nhóm dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 25%,
nhóm trên 30 tuổi chiếm 75% [22].
Tần suất UXTC theo chủng tộc: hầu hết các tác giả đều cho rằng UXTC
trong thời kì thai nghén có tần suất thay đổi theo chủng tộc. Theo Day Bair D
tỷ lệ này ở người da đen cao gấp 3 – 4 lần ở người da trắng [14].
1.3.1.2. U xơ tử cung và số lần có thai, sinh đẻ
Phần lớn các tác giả cho rằng, nguy cơ UXTC giảm đi khi số lần sinh
đẻ tăng lên. Terry KL, tỷ lệ UXTC ở người có con lần đầu là 55 – 65%
[23]. Theo Monnier JC, bệnh nhân đẻ càng nhiều lần thì tỷ lệ mắc UXTC


12

càng thấp. Tỷ lệ UXTC tăng lên ở những phụ nữ con so lớn tuổi, chiếm
khoảng 27% [24].
Klatsky PC nhận thấy nguy cơ bị UXTC giảm đi sau 4 – 5 lần sinh đẻ [25].
Theo Koike T và cộng sự, nguy cơ mắc UXTC giảm đi khi số lần có thai
tăng lên và thai nghén là một yếu tố làm UXTC khó phát triển [26].
Nhiều tác giả coi thai nghén là yếu tố bảo vệ chống lại nguy cơ mắc UXTC.
1.3.1.3. Chẩn đoán u xơ tử cung trong thai kỳ
Chẩn đoán UXTC trong thai kỳ tương đối khó khăn với các thăm khám
thông thường vì phần lớn UXTC không có triệu chứng. Theo nghiên cứu của
Hee joong Lee, có khoảng 42% khối u xơ trong thai kì được phát hiện qua
thăm khám lâm sàng [27].
Siêu âm là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán và theo dõi UXTC
trong thai kì, đặc biệt trong chuyển dạ vì trong chuyển dạ tử cung có cơn co
nên việc thăm khám lâm sàng để chẩn đoán UXTC gặp nhiều khó khăn.
Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm qua

Hình 1.1. Hình ảnh u xơ tử cung trong thai kì [27].


14

1.3.1.4. Ảnh hưởng của u xơ tử cung đến thai nghén
a. Trước khi có thai:
U xơ tử cung có thể gây khó có thai hay vô sinh do một số yếu tố:
Tình trạng cường estrogen không thuận lợi cho việc phóng noãn.
UXTC gây rối loạn co bóp tử cung ảnh hưởng đến sự di chuyển của
noãn, tinh trùng.
Khối nhân xơ dưới niêm mạc chiếm gần hết buồng tử cung hoặc lồi vào
buồng tử cung làm niêm mạc phát triển không đầy đủ khiến trứng không làm
tổ được.
Ngoài ra, u xơ tử cung gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắn vặn, biến dạng
buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một đoạn đường xa hơn
để gặp trứng. Khối u xơ tử cung cũng làm thay đổi sự tưới máu của nội mạc
tử cung dẫn đến khó có thai [2], [5].
Theo nghiên cứu của Parker WH thì 24% bệnh nhân mổ u xơ tử cung
có tiền sử vô sinh [9].
Theo nghiên cứu của Klatsky PC thì tỉ lệ này dao động từ 12 – 25% [25].
b. Trong thời kì có thai:
-

Phần lớn các khối u không gây triệu chứng, khoảng 10 - 30% khối u gây nên
biến chứng ảnh hưởng lên thai nghén [31]. Hay gặp nhất là những cơn đau
bụng, thường xảy ra với những khối u > 5 cm trong quý 2 và quý 3 của thai

-


Theo Rice J.P thì tỷ lệ dọa đẻ non tăng lên ở nhóm bệnh nhân có đường kính

-

UXTC trên 3cm [36].
Rau tiền đạo: u xơ tử cung làm tăng nguy cơ rau tiền đạo lên 2 lần ở phụ nữ

-

mang thai theo nghiên cứu của Hee Joong Lee [27].
Rau bong non: Hee Joong Lee trong nghiên cứu của mình nhận định: nguy cơ
rau bong non tăng khoảng 3 lần ở những phụ nữ có u xơ tử cung [27].
Khi chuyển dạ và thời kì hậu sản:

-

Gây rối loạn cơn co có thể dẫn đến chuyển dạ kéo dài hoặc suy thai.
Đẻ khó: Những khối u lớn, nhiều khối u hay khối u ở thấp biến thành u tiền
đạo trong chuyển dạ [34], [37], [38], [39].
Theo Hee Joong Lee và cộng sự thì 13% phụ nữ có u xơ tử cung đẻ khó
trong khi tỉ lệ này là 4,5% ở nhóm không có u xơ tử cung [27].
Tỷ lệ đẻ đường dưới phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước khối
u, ngôi thai, tuổi mẹ, tình trạng thai và phần phụ của thai…
Theo Monnier và cộng sự, tỷ lệ đẻ đường dưới là 34%, trong khi theo
Vitale SG là 77% [24], [2].
Tỷ lệ đẻ đường dưới trong nghiên cứu của Hồ Văn Thu chỉ chiếm 15%,
nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật chiếm 16% [22], [30].

-


UXTC không thay đổi kích thước đáng kể trong suốt thai kì. 22 – 32% khối u
có tăng kích thước, chủ yếu là trong quý 1. Rất ít khối u tăng kích thước trong


17

quý 2 và quý 3. Nghiên cứu này cũng cho thấy, các khối u tăng kích thước
khoảng 12% ± 6% và nhiều nhất là 25% so với kích thước ban đầu [27].
b. Khối u bị thoái hóa hoặc bị xoắn
-

U xơ có thể bị thoái hóa như: thoái hoá phù, thoái hóa mỡ, thoái hóa kính

-

hoặc vôi hóa hoại tử [45].
U xơ dưới thanh mạc có cuống có thể bị chèn ép và xoắn gây nên hiện tượng
mà Ozturk E và Tarnawa E gọi là “thoái hóa đỏ” [19], [31]. Biểu hiện bằng
những cơn đau bụng khu trú dữ dội trên lâm sàng và hình ảnh khối tăng âm
không đồng nhất hay chảy máu trong khối u trên siêu âm. Ba giả thuyết chính
được đề xuất giải thích cho các cơn đau liên quan đến thoái hóa: đầu tiên, u
xơ phát triển trong các mô nhanh chóng hơn so với nguồn cung cấp máu của
nó dẫn đến thiếu oxy mô, gây ra hoại tử và nhồi máu mô. Thứ hai, kích thước
tử cung tăng dần đã dẫn đến thay đổi hệ thống tưới máu của khối u dẫn đến
khối u bị thiếu máu và hoại tử. Thứ ba, những cơn đau là kết quả của sự giải
phóng prostaglandin từ tổn thương tế bào trong khối u. Giả thuyết này cũng
góp phần giải thích cho việc sử dụng hiệu quả các thuốc ức chế prostaglandin
synthetase trong việc giảm đau do u xơ [19], [31].
c. Khối u bị hoại tử


Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận mãn
kinh nếu dung nạp điều trị tốt. Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị,
thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [46].


19

1.4.1.2. Điều trị ngoại khoa:
Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh
nhân bị UXTC. Đây là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quả tốt
nhất. Việc điều trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò hỗ trợ trước khi điều trị
phẫu thuật. Chỉ định điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, vị trí,
kích thước UXTC, số con, bệnh kèm theo của bệnh nhân.
-

Bóc nhân xơ có thể được xem xét ở những phụ nữ u xơ tử cung vô sinh không rõ
nguyên nhân hoặc có tiền sử sảy thai liên tiếp [41], [42], [43].
Gambacorti đã tiến hành bóc UXTC cho 152 phụ nữ có u xơ tử cung được
chẩn đoán vô sinh không rõ nguyên nhân, 38 trường hợp có thai tự nhiên trong
vòng 2 năm sau khi được bóc u xơ [12].

-

Nút động mạch tử cung:
Nút động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u xơ tử
cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u bé đi.
Đây là thủ thuật X-quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của thuốc
giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện trong
ngày [47], [48], [49].
Theo Pron G và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử cung

1.4.3. Khi thai đủ tháng và trong quá trình chuyển dạ
- Có thể theo dõi đẻ đường dưới trong những trường hợp khối u nhỏ và
không cản trở đường ra của thai.
- Mổ lấy thai: u xơ tử cung ở phụ nữ có thai là một yếu tố nguy cơ gây đẻ
khó, làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Một số chỉ định mổ lấy do u xơ tử cung hoặc u
xơ tử cung kết hợp với một hay nhiều yếu tố đẻ khó:
+ U xơ tử cung trở thành u tiền đạo


21

+ U xơ tử cung to.
+ Đa u xơ tử cung.
+ U xơ tử cung + ngôi bất thường.
+ U xơ tử cung + rau tiền đạo…
Có nhiều quan điểm khác nhau về việc xử trí u xơ tử cung trong mổ lấy thai.
-

Bóc u xơ trong mổ lấy thai: bóc u xơ tại thời điểm mổ lấy thai chỉ nên
được thực hiện nếu tiên lượng việc bóc u xơ không gây nguy cơ xuất huyết nặng
dẫn đến phải truyền máu, thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung sau đẻ [50].
U xơ dưới thanh mạc hoặc khối u có cuống có thể được loại bỏ tại thời điểm mổ
lấy thai mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết [51].
Monnier JC thực hiện bóc UXTC khi mổ lấy thai 75% các trường hợp, tỷ lệ
này trong nghiên cứu của Hồ Văn Thu là 45% [24], [22].
- Phẫu thuật cắt tử cung trong mổ lấy thai hoặc sau đẻ:
Được đặt ra khi có biến chứng chảy máu hay tình trạng đờ tử cung
không khắc phục được bằng các phương pháp khác. Theo nghiên cứu của Hồ
Văn Thu, 2,3% các trường hợp chảy máu sau bóc UXTC trong mổ đẻ phải
phẫu thuật cắt tử cung [22]. Tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và đánh giá của

thai là 0,44%, UXTC đơn độc chiếm 72,8%, tỷ lệ mổ lấy thai là 84% [30].
Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà năm 2015 tại bệnh viện Từ Dũ cho
thấy tuổi trung bình của sản phụ UXTC là 27,3 năm, 67,7% sản phụ có con
so, tỷ lệ ngôi bất thường là 25% [53].
1.5.2. Một số nghiên cứu quốc tế
Nghiên cứu của Qidwai GI năm 2006 trên 15104 phụ nữ trong thai kỳ
cho thấy 2,7% có u xơ tử cung, tỷ lệ đẻ non là 18% [7].


23

Nghiên cứu của Hee Joong Lee 2010 trên 4322 phụ nữ u xơ tử cung có
thai thì tỷ lệ mổ lấy thai là 48,8% và tỷ lệ ngôi bất thường là 13% [27].
Nghiên cứu của Lam SJ năm 2014 trên 179 phụ nữ u xơ tử cung trong
thai kỳ thì tỷ lệ mổ lấy thai là 63,5%, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 2,2% [13].


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân UXTC đẻ tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương từ 1/1/2014 đến 31/12/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những sản phụ được chẩn đoán là UXTC đã đẻ, bao gồm:
+ Sản phụ UXTC đẻ đường âm đạo.
+ Sản phụ UXTC được mổ lấy thai chủ động.
+ Sản phụ UXTC được mổ lấy thai cấp cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện không xác suất.
- Trong thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2015 có bao nhiêu sản phụ
UXTC đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, đủ tiêu chuẩn lựa chọn và
không có tiêu chuẩn loại trừ thể hiện trong bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch
tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đều được đưa vào mẫu nghiên cứu.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
- Tuổi sản phụ: chia làm 3 nhóm tuổi:
+ < 30 tuổi.
+ 30 – 39 tuổi.
+ > 40 tuổi.
- Tiền sử phẫu thuật sản phụ khoa:
+ Tiền sử bóc UXTC.
+ Tiền sử mổ lấy thai.
+ Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung.
- Tiền sử vô sinh, sảy thai, thai lưu, đẻ non.
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
+ Thời điểm phát hiện u xơ tử cung.
+ Tuổi thai lúc đẻ: < 34 tuần.
34 – 37 tuần.
37

– 41 tuần.

> 41 tuần
- Đặc điểm của UXTC: