B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

THN HU TIP

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật
nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS
Chuyờn ngnh

: Tai Mi Hng

Mó s

: NT 62725301

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Quang Trung

H NI - 2015


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sự biết
ơn sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Quang Trung, Giảng viên Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội. Thầy đã truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh

CLVT .....................: Cắt lớp vi tính
CT ...........................: Computed tomography
HPV ........................: Human papillomavirus
IGNS.......................: Image-guided navigation system
IGS..........................: Image-guided system
MRI ........................: Magnetic Resonance Imaging
MSCT .....................: Multislice Computed Tomography
PET-CT .....................: Positron Emission Tomography - Computed Tomography
PHLN .....................: Phức hợp lỗ ngách
PT ...........................: Phẫu thuật
PTNS ......................: Phẫu thuật nội soi
PTNSMX ................: Phẫu thuật nội soi mũi xoang
PTV ........................: Phẫu thuật viên
UNĐN ....................: U nhú đảo ngược
UNMX ....................: U nhú mũi xoang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................... Error! Bookmark not defined.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............. Error! Bookmark not defined.
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U NHÚ MŨI XOANG .... Error! Bookmark
not defined.
1.1.1. Thế giới ...................................................Error! Bookmark not defined.
1.1.2. Ở Việt Nam ............................................Error! Bookmark not defined.
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG . Error! Bookmark
not defined.
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi..................................Error! Bookmark not defined.
1.2.2. Giải phẫu các xoang cạnh mũi .............Error! Bookmark not defined.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG: .................. Error!
Bookmark not defined.

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ........................Error! Bookmark not defined.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............Error! Bookmark not defined.
2.2.5. Nội dung nghiên cứu .............................Error! Bookmark not defined.
2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu .....................Error! Bookmark not defined.
2.3. ĐẠO DỨC NGHIEN CỨU .........................Error! Bookmark not defined.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............ Error! Bookmark not defined.
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CLVT VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ
MŨI XOANG ....................................... Error! Bookmark not defined.
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................Error! Bookmark not defined.
3.1.2. Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim MSCT ... Error! Bookmark not
defined.
3.1.3. Đặc điểm mô bệnh học..........................Error! Bookmark not defined.
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU 3 THÁNG PHẪU THUẬT NỘI SOI U
NHÚ MŨI XOANG CÓ SỬ DỤNG IGS ........... Error! Bookmark not
defined.
3.2.1. Điều trị phẫu thuật u nhú mũi xoang có sử dụng IGS................... Error!
Bookmark not defined.
3.2.2. Biến chứng và di chứng của phẫu thuật ............. Error! Bookmark not
defined.
3.2.3. Kết quả sau phẫu thuật và tái phát........Error! Bookmark not defined.
Chương 4: BÀN LUẬN ..................................... Error! Bookmark not defined.
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MSCT VÀ MÔ BỆNH HỌC ............. Error!
Bookmark not defined.
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................Error! Bookmark not defined.
4.1.2. Đặc điểm của u nhú mũi xoang trên phim MSCT ... Error! Bookmark


not defined.
4.1.3. Đặc điểm mô bệnh học..........................Error! Bookmark not defined.
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU 3 THÁNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Bookmark not defined.
Các đặc điểm tổn thương trên MSCT......... Error! Bookmark not

Bảng 3.5.

defined.
Vị trí tổn thương trên phim MSCT đối chiếu với giai đoạn Krouse

Bảng 3.6.

..................................................... Error! Bookmark not defined.
Chẩn đoán giai đoạn UNMX trong PTNS . Error! Bookmark not

Bảng 3.7.

defined.
Đối chiếu giai đoạn trên CLVT và trong PTNS Error! Bookmark

Bảng 3.8.

not defined.
Đối chiếu tổn thương các xoang trên MSCT và trong PT ... Error!

Bảng 3.9.

Bookmark not defined.
Tình hình phẫu thuật mũi xoang của bệnh nhân .................. Error!

Bookmark not defined.
Bảng 3.10. Loại phẫu thuật nội soi ................ Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu 3.1.

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính .. Error! Bookmark
not defined.

Biểu 3.2.

Lý do vào viện của bệnh nhân nghiên cứu . Error! Bookmark not
defined.

Biểu 3.3.

Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ........... Error! Bookmark not
defined.

Biểu 3.4.

Hình thái u qua thăm khám nội soi. ............ Error! Bookmark not
defined.

Biểu 3.5.

Vị trí xuất phát u qua nội soi........ Error! Bookmark not defined.

Biểu 3.6.

Tỷ lệ các loại tổn thương biểu mô Error! Bookmark not defined.


Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược ....... Error! Bookmark not
defined.

Hình 1.7.

Các quả cầu gắn trên trán BN và trên dụng cụ: nhận và phản xạ
trở lại tia hồng ngoại phát ra từ 2 ống kính của camera ...... Error!
Bookmark not defined.

Hình 1.8.

Cơ chế định vị của IGS quang học: hai ống kính của camera
"nhìn" mỗi quả cầu một góc khác nhau, tín hiệu nhận được sẽ
được máy xử lý............................ Error! Bookmark not defined.

Hình 1.9.

Hiển thị vị trí đầu dụng cụ dưới dạng dấu thập đồng thời qua cả
ba mặt cắt axial, coronal, sagittal, cùng với hình ảnh nội soi trong
mổ ............................................... Error! Bookmark not defined.

Hình 2.1.

Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều: máy Kolibri
navigation system cranial/ENT version 2.6 của hãng Brainlab và
các dụng cụ định vị đi kèm. ........ Error! Bookmark not defined.

Hình 2.2.

Đăng ký lấy bản đồ bề mặt bằng công nghệ laser Z-touch của

thường gặp nhất và được quan tâm vì có xu hướng tái phát sau phẫu thuật, đôi
khi xâm lấn, ăn mòn cấu trúc xung quanh và kết hợp với các bệnh lý ác tính.
Phương pháp chủ yếu điều trị u nhú mũi xoang là phẫu thuật. Trước đây,
phẫu thuật UNMX theo đường mổ ngoài kèm theo cắt một phần hoặc toàn bộ
phần giữa xương hàm. Ngày nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang với nhiều ưu
điểm như: ít xâm lấn, ít gây đau, phù nề sau mổ, không để lại sẹo, rút ngắn
thời gian nằm viện dần dần được lựa chọn để thay thế cho các phẫu thuật
đường ngoài trước đây. Tuy vậy, phẫu thuật nội soi vẫn còn những hạn chế,
khó khăn trong bộc lộ, kiểm soát những tổn thương lan rộng, có bất thường
hay thay đổi mốc giải phẫu; phẫu trường quan sát không toàn diện chỉ từ đầu
ống soi trở ra trước, hình ảnh hai chiều và không có chiều sâu, có thể xảy ra
các biến chứng nguy hiểm (tổn thương ổ mắt, thần kinh) [3],[4].
Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị (IGS/IGNS) bắt đầu được sử dụng
trong PTNSMX tại Mỹ vào giữa những năm của thập niên 1990 và ngày càng
được ứng dụng rộng rãi [5]. Việc sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị
đã góp phần khắc phục những mặt hạn chế của PTNSMX, giúp xác định và
tránh làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng như xương giấy, ổ


2
mắt, sàn sọ, thần kinh thị, động mạch cảnh trong từ đó làm cuộc mổ trở nên
an toàn và triệt để hơn [3].
Trong thực tế nhiều bệnh nhân u nhú mũi xoang đã trải qua phẫu thuật
mũi xoang trước đó hoặc có khối u phát triển lan rộng, chèn ép các cấu trúc
của hốc mũi, ổ mắt, nền sọ. Giải phẫu vùng mũi xoang khi đó bị biến đổi so với
bình thường, phẫu thuật gặp nhiều khó khăn, việc sử dụng hệ thống hướng dẫn
hình ảnh để xác định các mốc giải phẫu trong mổ trở nên thực sự hữu ích.
Tuy đã được phổ biến rộng rãi trên thế giới nhưng hệ thống hướng dẫn
hình ảnh định vị chỉ mới được triển khai trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi
xoang tại Việt Nam những năm gần đây. Hiện cũng chưa có nghiên cứu nào

trong đó phẫu thuật mở cạnh mũi và lột găng giữa mặt kèm theo cắt phần
trong xoang hàm được coi là tiêu chuẩn [6, 12, 13],[9, 14].
- Từ cuối những năm của thập kỷ 1990, nhờ sự tiến bộ của các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh và thành thạo về kỹ thuật nội soi, PTNS dần thay thế
các phẫu thuật mở để điều trị u nhú đảo ngược [12, 15, 16].
- Năm 2000: Krouse [17] qua tổng kết lâm sàng, hiệu quả các phương
pháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u
nhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp phẫu thuật viên lựa chọn đường
phẫu thuật kinh điển hay nội soi.


4
1.1.2. Ở Việt Nam
Hiện nay, ở Việt Nam có một số nghiên cứu đánh giá về lâm sàng, kết
quả phẫu thuật và một số yếu tố nguy cơ của u nhú mũi xoang:
- Năm 2004, Lương Tuấn Thành [18] nghiên cứu hình thái lâm sàng và
mô bệnh học u nhú mũi xoang.
- Nguyễn Bá Khoa (2006) [19] và Nghiêm Thị Thu Hà (2009) [20]
nghiên cứu đánh giá kết quả PTNS điều trị u nhú mũi xoang.
- Nguyễn Quang Trung (2012) [21] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
đưa ra quy trình phát hiện yếu tố nguy cơ HPV ở Việt Nam và đánh giá kết
quả PTNS điều trị UNMX theo quan điểm tạo hốc mổ rộng rãi, kiểm soát tốt
vùng chân bám u.
- Hoàng Văn Nhạ (2014) [22] nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật
UNMX cho thấy tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 21,6% trong thời gian theo dõi
trung bình 13 tháng.
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi
Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa phải và trái, mỗi hốc mũi
được cấu tạo bởi 4 thành: thành trong (vách ngăn), thành dưới (sàn mũi),

trong phẫu thuật mở ngách giữa.
 Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi khe bán nguyệt. Kích
thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởng trực
tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt. Bóng sàng được coi là điểm đột phá
đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoang sàng.


6
 Khe bán nguyệt: là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng,
phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng. Trong khe này có các
lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.
 Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi bao
gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa;
đây là vùng hay gặp chân bám u nhú và đồng thời là vùng giải phẫu quan
trọng trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang.

Hình 1.2. Minh họa cấu trúc thành bên hốc mũi [25].
+ Ngách mũi trên và ngách bướm sàng:
Ngách mũi trên là ngách nằm ở dưới cuốn trên, các xoang sàng sau đổ
vào ngách này.
Ngách bướm sàng nằm phía trên cuốn trên. Lỗ thông của xoang bướm
mở ra ở mặt trước của xoang, đổ vào ngách bướm sàng, ngang mức cuốn trên.
Đôi khi có cuốn trên cùng ở trên cuốn trên còn gọi là cuốn Santorini và
có một ngách hẹp dưới nó.
1.2.2. Giải phẫu các xoang cạnh mũi
Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang bướm.
1.2.2.1. Xoang hàm
Gồm hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, mỗi xoang hàm có
hình tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy.



8

Hình 1.3. Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial [27].
1.2.2.3. Xoang trán
Gồm hai xoang trán ở hai bên, mỗi xoang có hình tháp 3 mặt, một đỉnh
và một đáy. 10-12% người lớn không có xoang trán hoặc xoang trán kém phát
triển, chỉ là một tế bào khí nhỏ không vượt quá bờ trên hốc mắt [23].
- Thành trước: dày 3-4 mm, là mặt phẫu thuật.
- Thành sau: mỏng khoảng 1mm, liên quan với màng não cứng, thùy trán.
- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên.
- Đáy của xoang: nằm trên ổ mắt và các xoang sàng trước, thu hẹp dần từ
trên xuống dưới thành hình phễu (phễu trán) đi chếch xuống dưới ra sau (ống
trán mũi) rồi đổ vào ngách mũi giữa, ở đầu trên phễu sàng (vùng PHLN). Đáy
xoang trán chính là nơi can thiệp để mở vào xoang trán trong PTNS.
1.2.2.4. Xoang bướm
Xoang bướm nằm trong thân xương bướm, có 6 thành, chiếm vị trí trung
tâm của nền sọ nên có những liên quan quan trọng:
- Thành trước: có lỗ thông xoang bướm, phía trong liên quan với ngách
bướm sàng, phía ngoài với tế bào trước bướm (tế bào Onodi).
- Thành sau: liên quan động mạch nền và thân nền.
- Thành ngoài: động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác tạo thành
các gờ lồi vào trong xoang bướm ở 50% các trường hợp (lồi thần kinh thị ở
phía trên, lồi động mạch cảnh ở phía dưới).


9
- Thành trong: là vách liên xoang bướm.
- Thành trên: liên quan với tuyến yên.
- Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.

triệu chứng: chảy mũi nhày, chảy máu mũi không thường xuyên, đau nhức
vùng mặt, có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi ở cùng bên mũi.
- Triệu chứng khác ít gặp hơn: chảy nước mắt (tắc nghẽn đường lệ); nhìn
mờ (u lan vào xoang bướm); nghe kém, ù tai (do tắc vòi); tự thấy u ở cửa mũi.
- Đôi khi khối u được phát hiện ngẫu nhiên khi khám sức khỏe định kỳ
hay chụp cắt lớp mũi xoang.
1.4.3.3. Triệu chứng thực thể:
- Thăm khám bằng đèn Clar hay nội soi mũi.
- Đặc điểm khối u [33],[18],[21],[30]:
 Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màu
hay dạng “quả dâu” sẫm màu, đôi khi có hình dạng giống polyp mũi vì vậy
khi có tổn thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước mổ để chẩn đoán
xác định.

Hình 1.4. Hình ảnh nội soi u nhú mũi xoang dạng “chùm nho”
(SBA 15003583).


11
- Điểm xuất phát và hướng lan [10],[11]:
+ Có thể quan sát được chân bám khi u ở giai đoạn sớm, còn khi u đã
lấp đầy hốc mũi thì khó xác định được chân bám u.
+ Thường gặp nhất là u xuất phát từ vách mũi xoang phát triển lan ra hốc
mũi, và vào các xoang kế cận. Tiếp theo là những khối u từ xoang hàm, xoang
sàng lan từ trong xoang ra hốc mũi. Một số trường hợp khối u xuất phát từ
vách ngăn mũi. Rất hiếm gặp UNMX từ xoang trán, xoang bướm.
+ Ít khi gặp u nhú mũi xoang ở cả hai bên mũi hay có xâm lấn ổ mắt, nội
sọ; khi đó cần lưu ý khả năng tái phát cao sau điều trị và có tổn thương ác tính
đi kèm [35],[36],[37].
- Các tổn thương phối hợp:

cản quang.
+ Hình thái u: thường có nhiều thùy.
+ Vị trí chân bám u trên phim CLVT: dựa vào hình ảnh quá sản xương
hoặc xơ hóa vùng chân bám u, người ta đã chứng minh rằng có mối liên quan
mật thiết giữa chân bám u nhú với ổ quá sản xương trên phim CLVT.
+ Mức độ lan rộng: u phát triển to ra khiến các vùng xương quanh u bị
biến đổi (mỏng, đẩy phồng, ăn mòn hoặc xơ hóa). Hay gặp xâm lấn vào
xoang hàm, xoang sàng và ngách trán. U nhú đảo ngược lan rộng thì có thể
xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới thái dương, nền sọ.


13
1.4.5. Đặc điểm mô bệnh học
Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2005, gồm 3 loại [2],[1],[40]:
- U nhú thường: u có cấu trúc dạng nhú có từ 5-20 hàng tế bào phủ lên một
lõi trục liên kết xơ mạch. Tế bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ
có lông chuyển giả tầng rải rác có các tế bào chất nhầy.
- U nhú đảo ngược: là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm. Các
nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và hay
gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa. Có 10-20% các u nhú đảo
ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ: có 4 mức độ
I, II, III, IV [41]. Tổn thương loạn sản không phải là ác tính song cần được
phân tích về vi thể kỹ lưỡng để loại trừ các trường hợp ung thư hóa.

Hình 1.6. Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược [42].
- U nhú tế bào lớn ưa axit: bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả
cấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ
mang đặc tính của tế bào lớn ưa axit, trong lớp biểu mô có các vi nang chứa
chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính.