1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là bệnh lành tính rất phổ
biến, gặp nam giới 60 tuổi hơn 50%, 30% trong số đó có biểu hiện triệu chứng
đường tiết niệu thấp [1] do phì đại tiền liệt tuyến gây ảnh hưởng nhiều đến chất
lượng cuộc sống của người bệnh như tiểu đêm, tiểu nhiều lần, đái khó.
Ngày nay ngoài các phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa có hiệu
quả [2], [3] còn có các phương pháp điều trị bảo tồn như là laser, nút động
mạch tuyến tiền liệt….
Nút động mạch tuyến tiền liệt lần đầu tiên được làm trên thế giới năm
2009. Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng khẳng định được vai trò
trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Phương pháp nút động mạch
tuyến tiền liệt cho điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt đã được chứng
minh là một phương pháp an toàn và hiệu quả, cải thiện các triệu chứng
đường tiểu dưới và kết hợp với giảm về khối lượng tiền liệt tuyến [4], [5]. Do
đó đây là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt hiện nay.
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có rất nhiều loại, như là loại phì
đại chuyển tiếp hai bên (35%), phì đại vùng sau niệu đạo (10%), phì đại cả
chuyển tiếp và vùng sau niệu đạo (46%), phì đại vùng sau niệu đạo có cuống
lồi vào bàng quang… đặc biệt trên chụp CHT Ralldan, Wasserman và cộng
sự phân loại [6], [7] phân loại một cách chính xác các loại phì đại tuyến tiền
liệt từ đó chọn các phương pháp điều trị cho hiệu quả. Ở Việt Nam đã có
một số nghiên cứu về nút động mạch TTL [8] nhưng chưa có nghiên cứu nào
về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt trước


2



Thùy trước

Thùy giữa

Thùy sau
Thùy trước

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt [9]
(Nguồn: Frank H.Neter.MD; ATLAS giải phẫu người; Tr 373)


4

Vị trí: nằm phía trước trực tràng, sau xương mu và ngay dưới bàng
quang, bao quanh đoạn niệu đạo tiền liệt.
Tuyến tiền liệt (TTL) là tuyến sinh dục nam, nằm ở khoang ngoài phúc
mạc. Sau tuổi dậy thì TTL nặng khoảng 25gram, với các kích thước: chiều dài
3,5cm, chiều rộng 4,0cm và chiều sâu (chiều trước - sau) 2,5cm. Khái niệm
này có thể hữu ích trong đánh giá bệnh nhân TSLTTTL [10]. TTL bao quanh
niệu đạo và đổ các chất tiết vào trong niệu đạo. TTL có chứa enzyme PSA
(Prostate Specific Antigen) giúp hóa lỏng tinh dịch bằng cách phá bỏ các yếu
tố gây đông và các muối của acid citric – chất cung cấp năng lượng cho tinh
trùng hoạt động
Chuyển tiếp
Xơ cơ đệm

Ngoại vi

Central zone: vùng trung tâm (25%)

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt chính là sự tăng kích thước, thay đổi
hình thái TTL và khi quan sát đại thể cho thấy hình ảnh của những dải xơ
chiếm ưu thế [12], [13].
Những thập niên gần đây, sự phát triển của mô bệnh học đã cho thấy
bản chất của bệnh lý TSLTTTL ngoài những dải xơ còn có sự tăng sinh của tế
bào tuyến và mô đệm. Vì thế TSLTTTL thường được dùng với các thuật ngữ
như quá sản TTL hay phì đại LT TTL hay TSLTTTL [12], [14], [15]. Hiện
nay thuật ngữ chính thức của tăng kích thước tuyến tiền liệt là TSLTTTL.


6

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh phì đại tiền liệt tuyến
Testosteron chuyển thành dihydrotestosteron qua trung gian 5 alpha
reductase để tác động phối hợp estrogen trên tiền liệt tuyến kích thích hình thành
tăng sản LT TLT, testosteron toàn phần và tự do giảm, estrogen tăng
● Testosteron

5 α reductase

dihydrotestosteron

estrogen

kích thích TLT

1.2.3. Sinh lý bệnh
TSLTTTL bao gồm phì đại tuyến và mô đệm [16]. Phì đại tuyến chủ
yếu dẫn đến tăng kích thước và triệu chứng tắc nghẽn còn phì đại mô đệm làm
tăng sức trở kháng. Đặc trưng của TSLTTTL là những nốt tăng sinh bao gồm

yếu tố: sự tăng trưởng của tuyến, sự thích ứng của cơ thể, cách sinh hoạt của
từng người. Tuy nhiên bất cứ giai đoạn của bệnh, bí đái cấp tính cũng có thể
xảy ra và đặt bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu.
Có thể tóm tắt triệu chững cơ năng thành 2 hội chứng sau:
● Kích thích: đái nhiều lần, đái vào ban đêm, đái vội, đái không tự chủ
do quá mót đi đái.
● Tắc nghẽn: đái ngập ngừng ngắt quãng, đái không hết nước tiểu,
dòng nước tiểu yếu, bí đái.
Triệu chứng thực thể:
● Thăm trực tràng: thấy tiền liệt tuyến to, đàn hồi, đồng nhất, không
đau, không có nhân rắn ở các thùy, ranh giới rõ, không có hiện tượng xâm
lấn. Chú ý tiền liệt tuyến có thể nhỏ nhưng có thùy giữa chèn vào cổ bàng
quang gây rối loạn tiểu tiện.
● Khám vùng hạ vị: cầu bàng quang.
● Thang điểm IPSS (international prostate symptom score) thang điểm
đánh giá triệu chứng TLT [20]. Thang điểm này dựa trên các triệu chứng
+ Có cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang mỗi sau mỗi lần đi tiểu không?
+ Sau khi đi tiểu lại phải đi tiểu lại trong khoảng thời gian chưa đến 2
tiếng là bao nhiêu lần?


8

+ Khi muốn đi tiểu không tiểu được ngay mà phải chờ một lúc mới đái được
+ Khi đi tiểu dòng nước tiểu có ngắt quãng không?
+ Tia nước tiểu có nhỏ và yếu không?
+ Trong một đêm có bao nhiêu lần phải dậy đi tiểu?
Thang điểm này đánh giá như sau:
- Nếu
Khủng khiếp (không thể chịu được): 6

Tổng điểm QoL là 6 điểm với 3 mức độ như sau:
+ 0 - 2 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ nhẹ
+ 3 - 4 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ trung bình.
+ 5 - 6 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ nặng.
Cho nhập viện khi IPSS>20 (tiểu đêm >5 lần) và QoL>4 (khó chịu)
1.3.2. Các biến chứng
- Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới (viêm bàng quang)
- Sỏi bàng quang
- Túi thừa bàng quang
- Trào ngược bàng quang niệu.


9

1.4. Các triệu chứng cận lâm sàng trong chẩn đoán TSLTTTL
1.4.1. Xét nghiệm
+ Xét nghiệm nước tiểu: bệnh nhân có TSLTTTL có tắc nghẽn đường
tiểu nên tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu rất cao. Cần phải xét nghiệm tế bào vi
trùng nước tiểu và cấy làm kháng sinh đổ ở các bệnh nhân TSLTTTL.
+ Xét nghiệm máu: định lượng urê, crêatinin máu. Các bệnh nhân TS
LTTTL giai đoạn muộn đều có nguy cơ suy thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ suy thận của các bệnh nhân TS LTTTL khoảng 5-10% [21], [22]. Do đó
cần phải định lượng urê, crêatinin máu để đánh giá chức năng thận [12], [14],
[21], [23].
+ Xét nghiệm: PSA (prostate specific antigen) bình thường kháng
nguyên này chỉ có trong lòng tuyến nang. Trong trường hợp ung thư tiền liệt
tuyến, màng đáy vị phá vỡ làm kháng nguyên này trào vào trong máu. Xét
nghiệm này phân biệt ung thư tiền liệt tuyến với u phì đại lành tính tiền liệt

đường tiểu dưới. Có hai cách đo thể tích nước tiểu tồn dư:
Cách đo trực tiếp bằng phương pháp đặt thông tiểu, giá trị chính xác
nhưng xâm nhập nhiều biến chứng. Thông thường cách này được làm đồng
thời khi bệnh nhân được thực hiện đo lưu lượng dòng tiểu.
Cách đo gián tiếp qua siêu âm bụng là phương pháp không xâm
nhập, không biến chứng và sai số không đáng kể nếu tuân thủ đúng kỹ
thuật [26], [28], [29].


11

1.4.4. Đo lưu lượng nước tiểu (Qmax)
Đây là một phương giúp chẩn đoán có sự tắc nghẽn bàng quang và
cùng với đo thể tích tiểu tồn dư giúp đánh giá về tính hiệu quả của hoạt động
tiểu, là một trong những yếu tố góp phần tiên lượng và lựa chọn phương án
điều trị [23], [14], [28]. Nghiên cứu của Foen C. H. và cộng sự cho thấy có
tương quan không đáng kể giữa tình trạng tắc nghẽn bàng quang và thể tích
TTL với r = 0,2 [30]. Lưu lượng dòng tiểu (Qmax),được đánh giá là một
khám nghiệm có ý nghĩa đánh giá khách quan sự tắc nghẽn đường tiết niệu
dưới (Qmax 15 ml/s, được coi là bình thường.
Qmax từ 10-15 ml/s được coi là có cản trở nhẹ.
Qmax
+ Xác định lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang, một yếu tố rất
quan trọng trong chỉ định điều trị TS LTTTL.
+ Dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể làm đi làm lại nhiều lần, không gây
hại cho bệnh nhân.
- Nhược điểm:
+ Phụ thuộc vào trình độ người làm và máy siêu âm.
+ Đối với TTL to, đo thể tích không chính xác.
Siêu âm qua đường trực tràng
Siêu âm đường trên xương mu không có vai trò để đánh giá nhu mô
tuyến tiền liệt, nó dùng để đánh giá sự xâm lấn bụng và tiểu khung. Siêu âm
qua đường tầng sinh môn sử dụng khi không có đầu dò đường trực tràng. Trên


13

thực tế phải thăm khám siêu âm cả qua đường trên xương mu và qua đường
trực tràng.
Siêu âm qua đường trực tràng cho phép nghiên cứu nhu mô tuyến. Sử
dụng đầu dò 7-7,5 MHz cho phép nghiên cứu trên lớp cắt dọc (cổ bàng quang,
đáy TTL, đỉnh, ống phóng tinh), cắt ngang (đối xứng). Trong mặt phẳng trục
ngang, tuyến trong giảm âm, tuyến ngoài tăng âm hoặc đồng âm và đối xứng.
Nghiên cứu của Harada [32] chỉ ra rằng tuyến trong bao gồm tổ chức xơ cơ
trước, vùng chuyển tiếp và vùng quanh niệu đạo. Tuyến ngoài bao gồm vùng
trung tâm và ngoại vi. Tuyến tiền liệt bao quanh bởi viền mỏng tăng âm đều,
tương ứng với lớp mỡ quanh tuyến tiền liệt
Chụp cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính có nhiều ưu điểm trong khảo sát TSLTTTL, giúp đánh
giá tương đối chính xác kích thước TTL, hình thái và sự ảnh hưởng của của
bệnh lý TTL với các cơ quan xung quanh, phát hiện những thay đổi tỷ trọng
bất thường của TTL. Nhược điểm của cắt lớp vi tính là kỹ thuật có nhiễm xạ,

● Chỉ định của chụp cộng hưởng từ TLT: khảo sát tuyến tiền liệt, trên
T1W mô tuyến có tín hiệu trung gian như mô cơ, khó phân biệt thùy giữa,
trung tâm và ngoại biên, khi phì đại vùng ngoại vi tăng tín hiệu trên T2W do
có nhiều ống tuyến hơn mô xơ cơ của thùy trung tâm khiến ranh giới 2 thùy
tuyến rõ hơn. Bao tuyến không phải cấu trúc thực mà chỉ là lớp xơ cơ mỏng
trên T2W là đường tăng tín hiệu nên khó nhận định phá vỡ bao của u. Ranh
giới các thùy trên T2W dù không có đối quang vẫn tách biệt. Túi tinh thường
rất rõ. T1W xóa mỡ và tiêm thuốc cho thấy thùy ngoại vi khác biệt với trung
tâm nếu có phì đại.
● Chống chỉ định: máy tạo nhịp, những kẹp kim loại bằng sắt (clip
trong não), dị vật kim loại do chiến tranh, lao động..bệnh nhân hội chứng sợ
buồng tối
● Kỹ thuật:
Protocol MRI TLT: coil body (cuộn thu phát tín hiệu toàn thân)
+ MRI 1.5 Tesla
+ Coil – body


15

+ T1W axial từ mào chậu đến khớp mu, trục này vuông góc với trực
tràng, coronal theo trục túi tinh
+ T2W axial (trục vuông góc với trực tràng), T2W sagital, T2W coronal
(theo trục túi tinh)
+ Thông số: FOV= 13x 7cm, TR/TE= 5059/160, độ dài lát cắt 3-4mm,
ma trận = tần số x pha= 256 x 224, góc lật 15 độ.
+ Diffusion- weighted image
+ Dynamic contrast enhancement coronal: chụp 10 pha mỗi pha cách
nhau 10s, sau đó bolus 2-4mm (3D T1W sau tiêm dynamic thông số, FOV=
20cm, TR/TE= 5.5/ nhỏ nhất, độ dày 4mm

độ phân giải và tương phản cao:
. Vùng ngoại vi chứa rất nhiều các ống tuyến nên tăng tín hiệu chiếm
70% mô tuyến kéo dài từ đáy lên đỉnh dọc theo mặt sau và bao quanh niệu
đạo đoạn xa, được bao quanh bởi một viền mỏng giảm tín hiệu do lớp giả vỏ.
Các nốt giảm tín hiệu ở phía sau bên của vùng vỏ là các nhánh thần kinh
mạch máu. Vùng ngoại vi là vùng hay gặp của các tổn thương ung thư, viêm
TTL mạn tính, hoặc là teo TTL sau nhiễm trùng
. Vùng trung tâm có tín hiệu thấp hơn so với vùng ngoại vi, chiếm
25% mô tuyến, hình tháp bao quanh các ống phóng tinh thu hẹp tạo thành
đỉnh tại ụ núi.
. Vùng chuyển tiếp chiếm 5% mô tuyến gồm hai thùy nhỏ bao quanh
niệ đạo TTL. Giữa vùng chuyển tiếp và vùng ngoại vi có lớp vỏ (còn gọi là
lớp vỏ phẫu thuật) là một viền giảm tín hiệu mờ nhạt khó phân biệt
. Vùng mô đệm xơ cơ ở phía trước có tín hiệu thấp
. Niệu đạo đoạn gần thường là hiếm khi xác định được trừ khi có ống
sonde Foley bên trong. Phần niệu đạo xa- TTL có thể được nhìn thấy là cấu
trúc hình vòng giảm tín hiệu ở vùng thấp của TTL


18

. Ụ núi là nếp gấp niêm mạc của niệu đạo tuyến tiền liệt, là nơi đổ vào
của các ống phóng tinh
. Ống dẫn tinh và túi tinh tăng tín hiệu
.Sau tiêm thuốc vùng ngoại vi ngấm thuốc ít hơn so với vùng trung
tâm và vùng chuyển tiếp. Độ phân giải sau tiêm thuốc tương tự như trên hình
ảnh T2W [39].
1.5.3. Cộng hưởng từ TSLT TTL trước nút
+ Trên hình T1W, tiền liệt tuyến có tín hiệu từ đồng đến thấp. Tuy nhiên,
hình T1W không có độ phân giải mô mềm đủ để nhìn giải phẫu bên trong

+ Hình CHT sau tiêm: vùng ngoại vi bắt thuốc kém hơn vùng trung
tâm và chuyển tiếp. Khi khảo sát có tiêm thuốc tương phản từ nhằm đánh giá
tính chất tăng tín hiệu hoặc tưới máu có giá trị trong chẩn đoán ung thư TLT [37]

Hình 1.6: Hình ảnh TSLT TLT trước khi nút động mạch [38].
Hình A là hình T1W đồng tín hiệu cả thùy trung tâm và ngoại vi.


20

Hình B là hình T2W nhận thấy vùng trung tâm tuyến ưu thế tín hiệu cao với nhiều nốt
TS cấu trúc là mô tuyến, còn vùng ngoại vi cũng tín hiệu cao không có nốt (mũi tên trắng).
Hình C sau tiêm chỉ ra trung tâm ngấm thuốc không đồng nhất (có thể quy cho thành
phần khác nhau của vùng TS), vùng ngoại vi ngấm thuốc kém đồng nhất

Bảng 1.1: Tín hiệu vùng TS LTTTL trên các chuỗi xung trước nút mạch
Chuỗi xung
T1W

Tín hiệu
Đồng tín hiệu
+ Trung tâm ưu thế tăng tín hiệu do các nốt TS thành phần
là mô tuyến TS giãn tạo thành nang lấp đầy bởi các chất

T2W

tiết còn vùng giảm tín hiệu là thành phần mô xơ cơ đệm.
+ Ngoại vi tín hiệu cao và không có nốt

DWI

những vị trí khác nhau có ảnh hưởng khác nhau đối với đường niệu, bệnh
nhân với các loại tăng sản khác nhau có thể có các triệu chứng khác nhau và
lựa chọn điều trị. Có 7 loại theo:
Loại 0: ≤ 25cm3, không có vùng phì đại
Loại 1: phì đại vùng chuyển tiếp 2 bên chèn ép vào niệu đạo gây nên đi
tiểu khó khăn (35%)
Loại 2: phì đại vùng sau niệu đạo phát sinh từ tuyến xung quanh niệu đạo
(10%). Loại này có thể dẫn đến tắc nghẽn bàng quang do niêm mạc bàng quang
phía sau của niệu đạo lồi lên từ đó đè ép niệu đạo gây đi tiểu khó khăn thậm chí
còn tạo nên ứ đọng nước tiểu (loại này gây dịch chuyển tam giác BQ).
Loại 3: phì đại cả vùng chuyển tiếp và vùng sau niệu đạo (46%).
Loại 4: phì đại có cuống phát triển từ bề mặt tuyến quanh niệu đạo
được xem như một dạng lồi của TTL vào bàng quang, loại này dẫn đến tắc
nghẽn bàng quang nhưng không làm di chuyển tam giác bàng quang, phổ biến
hơn ở bệnh nhân trẻ.
Loại 5: phì đại chuyển tiếp+ phì đại có cuống từ tuyến quanh niệu đạo
gây tắc nghẽn BQ, không làm di chuyển tam giác BQ.
Loại 6: phì đại tuyến quanh niệu đạo lệch về vùng dưới tam giác bàng
quang là loại TSLTTTL hiếm và không thường dẫn đến triệu chứng tắc nghẽn
vì vị trí tương đối biệt lập của nó.
Loại 7: kết hợp các vùng phì đại khác.


22

Hình 1.7: Loại 0 [40], [6]
c: trung tâm
p: ngoai vi
ed:ejaculatory Duct= ống phóng tinh
afm: anterior fibromuscular zone= vùng mô đệm phía trước

T=transition zone: vùng chuyển tiếp


24

Hình 1.11: Loại 4 [40], [6]
Bệnh nhân 63 tuổi: Sagital T2W loại 4 phì đại cuống phát triển từ bề
mặt tuyến quanh niệu đạo lồi vào lòng bàng quang gây tắc nghẽn bàng quang
không di chuyển tam giác bàng quang
pp=polypoid adenomas= u tuyến giống polyp
p= vùng ngoại vị
Urethra indicated by (arrows): niệu đạo

Hình 1.12: Loại 5 [40], [6]
a, Bệnh nhân nam 81 tuổi, trên T2W sagital phì đại vùng cuống (mũi
tên) có thò vào lòng bàng quang. Chú ý rằng nó không làm dịch chuyển tam
giác cổ bàng quang (đầu mũi tên). Trên ảnh T2W coronal bàng quang bị đè ép
(mũi tên) ở phía dưới và phì đại 2 bên, có thoát vị nhẹ vùng chuyển tiếp,
cuống tuyến giống hình san hô
T=transition zone: vùng chuyển tiếp
P=peripheral zone: vùng ngoại vi


25

Hình 1.13: Loại 6 [40], [6]
Bệnh nhân nam 54 tuổi, trên T2W sagital cho thấy phì đại vùng dưới tam
giác không có dấu hiệu thay đổi vùng tam giác, không gây triệu chứng bí đái vì
phì đại tuyến quanh niệu đạo phát triển về phía dưới tam gíác bàng quang
E (ectopic subtrigonal adenoma): lệch vị trí vùng u tuyến dưới tam giác