BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I.

II.

HÀNH CHÍNH

•

Họ tên: LƯƠNG NGUYÊN KHÔI

•

Tuổi: 10 tháng tuổi

•

Giới tính: Nam

•

Nghề nghiệp: Nhỏ

•

Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, Thành Phố Hồ Chí Minh

•

Ngày giờ vào viện: 9/6/2016


•

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

•

Tim đều rõ tần số 120 lần/phút


V.

•

Phổi trong không rales

•

Bụng mềm

•

Họng loét đỏ, có vài sang thương vùng niêm mạc của môi.

•

Sang thương vùng lòng bàn tay, lòng bàn chân ít

TIỀN CĂN

•

o Nhiệt độ: 39độ C
o Huyết áp: 110/60 mmHg
o Nhịp thở: 26 lần/phút
•

Cân năng 8.1 kg, chiều cao: 71 cm

•

Vòng ngực: 44 cm

•

Vòng đầu: 45 cm


•

Toàn thân:

o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
o Da niêm hồng, rãi rác vài sang thương dạng mụn nước, sẩn trên nền
hồng ban tại vị trí lòng bàn tay, lòng bàn chân. không phù, không
nốt xuất hiện tự nhiên.

o Tuyến giáp không to
o Hạch ngoại vi không sờ chạm
•

Tuần hoàn

o Tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong
o Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản.


o Rung thận (-), chạm thận(-)
•

Hệ cơ xương khớp:

o Ko yếu liệt chi
o Không biến dạng
o Không giới hạn vận động
•
VII.

Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý bất thường.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

•

Bệnh nhân nam, 10 tháng tuổi, nhập viện với lý do sốt, bệnh ngày thứ
hai. Qua thăm khám ghi nhận được các vấn đề sau:

o Sốt đột ngột, liên tục, kéo dài 2 ngày
o Mệt mỏi, bú kém
o Loét họng
o các mụn nước, sẩn trên nền hồng ban rãi rác vùng bàn tay, bàn
chân


•

CTM :

o WBC: 20.2 K/uL tăng


o NEU: 12.9 k/uL tăng
o HGB: 11,9 g/dl ↓
o HCT: 36,6%
o PLT: 160 K/ul ↓
o Kí sinh trùng SR (-)
XII.

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

XIII.

•

Trên lâm sàng bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng, sốt liên tục kéo dài
2 ngày, kèm theo mệt mỏi, bú kém, bắt đầu xuất hiện các sang thương
da dạng mụn nước trên nền hồng ban rãi rác vùng 2 bàn tay, 2 bàn
chân. Có loét miệng, trên nền bệnh nhân nhỏ tuổi (10 tháng tuổi), bé
được gửi trẻ, trong mùa dịch tễ tay chân miệng nên nghĩ đến nhiều
nhất là bệnh Tay Chân Miệng.

•

Về phân độ trên lâm sàng bệnh nhân có sốt liên tục 2 ngày, quấy khóc,


•

Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị sớm các biến chứng

•

Dinh dưỡng, nâng đở tổng trạng

Điều trị cụ thể:

•

Tiếp tục cho bé bú sữa mẹ nhiều bữa trong ngày


•

Hạ sốt cao bằng Paracetamol có thể kết hợp với Ibuprofen

•

Vệ sinh răng miệng cho bé

•

Thuốc: Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày, uống

•