CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ CỬ
THAM GIA HỘI ĐỒNG QUẢN TRỊ/BAN KIỂM SOÁT
CÔNG TY CỔ PHẦN DƯỢC HẬU GIANG
NHIỆM KỲ III (2014 – 2018)
Kính gửi: Hội đồng quản trị Công ty Cổ phần Dược Hậu Giang
Tên cổ đông: .............................................................................................................................
hiện là cổ đông của Công ty Cổ phần Dược Hậu Giang (DHG Pharma)
Số Giấy CNĐKKD/Hộ chiếu/CMND: ………………….. cấp lần đầu ngày: …………………….
Tại:.............................................................................................................................................
Địa chỉ: ......................................................................................................................................
Tổng số cổ phần sở hữu tại DHG Pharma (nắm giữ liên tục ít nhất trong 6 tháng):
bằng số: ………………. cổ phần (bằng chữ: ..........................................................................)
Chiếm: …………..% vốn điều lệ của DHG Pharma.
Mã số cổ đông:……………………………
Sau khi tham khảo quy định về việc tham gia đề cử, ứng cử vào Hội đồng Quản trị/Ban
Kiểm soát theo thông báo số 002/2014/TB.HĐQT của Hội đồng quản trị Công ty Cổ phần
Dược Hậu Giang, Tôi/Chúng tôi đề nghị đề cử ứng viên tham gia vào Hội đồng Quản
trị/Ban Kiểm soát nhiệm kỳ III (2014 – 2018) của Công ty Cổ phần Dược Hậu Giang tại Đại
hội đồng cổ đông thường niên năm 2013 như sau:
Người được đề cử:
Ông/Bà: …………………………………………………….. sinh ngày …………..………………
CMND/Hộ chiếu: ……………………… cấp ngày ……………….. tại …………...……….........
Địa chỉ thường trú: ……………………………………………………………………..…….........
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………….…………..
(Đính kèm theo thư này là Sơ yếu lý lịch và chứng minh nhân dân photo của người được
đề cử)
Tôi/Chúng tôi cam kết Ông/Bà ………………………………….. đáp ứng đầy đủ các điều

Tổ chức Đại hội cổ đông thường niên năm 2013 của Công ty Cổ phần Dược Hậu Giang để
đăng ký ứng cử là thành viên Hội đồng quản trị/Ban Kiểm soát nhiệm kỳ III (2014-2018)
Công ty Cổ phần Dược Hậu Giang tại Đại hội đồng cổ đông thường niên năm 2013.
Tôi cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực và hợp pháp của việc
tham gia ứng cử này.
Trân trọng.
…………………., ngày ……. tháng …….. năm 2014
NGƯỜI ỨNG CỬ
Ký tên, ghi rõ họ tên


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Hình 4x6

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

SƠ YẾU LÝ LỊCH
ỨNG VIÊN THÀNH VIÊN HĐQT/BKS
CÔNG TY CỔ PHẦN DƯỢC HẬU GIANG

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Những khoản nợ đối với Công ty:
Lợi ích liên quan đối với Công ty:
Quyền lợi mâu thuẫn với Công ty:
…………………., ngày ……. tháng …….. năm 2014
NGƯỜI ĐƯỢC ĐỀ CỬ/ỨNG CỬ
Ký tên, ghi rõ họ tên