CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN NGHIỆM THU
HOÀN THÀNH CÔNG TRÌNH (HẠNG MỤC CÔNG TRÌNH)
ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
1. Công trình (Dự án): ....................................................................................................
2. Hạng mục công trình: .................................................................................................
3. Địa điểm xây dựng: .....................................................................................................
4. Thành phần tham gia nghiệm thu:
4.1/ Thành phần trực tiếp nghiệm thu
● Đại diện Ban Quản lý Đầu tư và Xây dựng Thủy lợi 10:
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
● Đại diện Nhà thầu Tư vấn giám sát (nếu có thuê Tư vấn giám sát):
- Ông: ............................................ Chức vụ:....................................................................
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
● Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng (cơ khí nếu có):(Ghi tên nhà thầu thi công)
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
● Đại diện Nhà thầu tư vấn thiết kế: ...................(Ghi tên nhà thầu tư vấn)
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
4.2/ Các đơn vị khách mời (nếu có mời):
a. Đại diện Sở chuyên ngành: …………………(Ghi tên sở chuyên ngành)
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
b. Đại diện đơn vị quản lý khai thác: .…(Ghi tên đơn vị quản lý khai thác)
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................


- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................

● Khối lượng công trình (hạng mục công trình):
(Lập bảng khối lượng chủ yếu theo thiết kế và thực tế đã thực hiện được)
● Chất lượng:
(Đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng, các chỉ dẫn kỹ thuật để ghi nhận xét, đánh
giá về chất lượng xây dựng).
c. Các ý kiến khác (nếu có): ………….… (ghi ý kiến nhận xét khác nếu có)
7. Kết luận:
- Chấp nhận nghiệm thu hoàn thành công trình (hạng mục công trình) ………(ghi đầy đủ
tên công trình /hạng mục công trình) ……xây dựng để đưa vào sử dụng.
- Yêu cầu phải sửa chữa, hoàn thiện bổ sung hoặc các ý kiến khác (nếu có)…… (ghi các
yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện nếu có) ….
Các bên tham gia nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định nghiệm thu
này.
CÁC ĐƠN VỊ TRỰC TIẾP NGHIỆM THU
BAN QUẢN LÝ ĐẦU TƯ VÀ XÂY
DỰNG THỦY LỢI 10
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

NHÀ THẦU TƯ VẤN THIẾT KẾ
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

NHÀ THẦU TƯ VẤN GIÁM SÁT (NẾU
CÓ)
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

CÁC ĐƠN VỊ KHÁCH MỜI
1. Sở chuyên ngành .......................(Ghi tên sở chuyên ngành).........................................