BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ VĂN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI
VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
THUẬT NGỮ ANH VIỆT
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ............................................................................ 4
1.1. Đặc điểm về giải phẫu của ổ cối khớp háng .......................................... 4
1.1.1. Tổ chức sụn ổ cối ............................................................................ 4
1.1.2. Trụ sau ............................................................................................. 7

3.1.2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan ......................... 70
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng ............................................................... 71
3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................. 71
3.2.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 80
3.2.3. Khảo sát một số yếu tố liên quan trong nghiên cứu lâm sàng ...... 84
3.2.4. Kết quả chung ............................................................................... 92
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 94
4.1. Về nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ....................................................... 94
4.1.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương chậu khô ..................... 94
4.1.2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan ......................... 98


4.2. Về nghiên cứu trên lâm sàng .............................................................. 103
4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ........................................................ 103
4.2.2. Về kết quả điều trị ....................................................................... 116
4.2.3. Các biến cố và biến chứng .......................................................... 118
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU XƯƠNG KHÔ
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC BẢNG

3.5.

Kích thước phần xương chứa sụn khớp của ổ cối ........................... 70

3.6.

Góc hợp bởi trụ trước, sau với tiếp tuyến của ổ cối ........................ 71

3.7.

Số đo góc Matta trên các phim........................................................ 74

3.8.

Mức độ di lệch chỏm xương đùi ..................................................... 75

3.9.

Tổn thương phối hợp ....................................................................... 76

3.10.

Chi tiết các tổn thương phối hợp ..................................................... 77

3.11.

Thời điểm phẫu thuật ...................................................................... 78

3.12.


3.20.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và tổn thương phối hợp ........... 84

3.21.

Liên quan giữa kế t quả nắ n chỉnh và phân loa ̣i Carnesale............. 85

3.22.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và độ di lệch chỏm xương đùi . 85

3.23.

Liên quan kế t qủa nắ n chin̉ h và thời điể m phẫu thuâ ̣t ................... 86


3.24.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và đường mổ .......................... 86

3.25.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và dụng cụ kết xương ............ 87

3.26.

Liên quan giữa kế t quả cơ năng và phân loa ̣i Carnesale.............. 87

3.27.


3.35.

Kết quả cơ năng và một số yếu tố liên quan ................................ 92


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố theo giới ....................................................................... 72

3.2.

Phân bố theo tuổi........................................................................ 72

3.3.

Tỉ lệ nguyên nhân tai nạn ........................................................... 73

3.4.

Phân loại gãy theo Carnesale ..................................................... 73

3.5.


Đường gãy thường gặp ở trụ trước

9

1.5.

Diện vuông

11

1.6.

Mạch máu của ổ cối

12

1.7.

Lực tác động ở khớp háng

13

1.8.

Sự phân bố của lực trong mối liên quan xoay trong, ngoài của

19

chỏm xương đùi với ổ cối

bịt
1.14.

Đường mổ Kocher-Langenbeck

35

1.15.

Đường mổ chậu bẹn

37

2.1.

Các du ̣ng cu ̣ đo giải phẫu ổ cố i trên xương khô

46

2.2.

Đo kić h thước diện vuông

47

2.3.

Đo góc trụ trước với diện vuông

48

51

2.9.

Đo khoảng cách từ khuyết eo đến gai chậu trước dưới

52

2.10.

Các lát cắt trên CT scan khung chậu

53

2.11.

Hình ảnh CT scan cắ t ngang tâm chỏm và ổ cố i bên phải

53

2.12.

Hình ảnh từ điểm rìa của trụ trước ổ cối bên trái đo vào 5mm

54

trên CT scan
2.13.

Hình ảnh góc hợp bởi trụ trước với tiếp tuyến của ổ cối bên

2.18.

Hình ảnh đo độ di lệch chỏm xương đùi trên X quang

59

2.19.

Trơ ̣ cu ̣ phẫu thuâ ̣t khung châ ̣u và nẹp vít

62

2.20.

Sử dụng thước tự chế trong phẫu thuật

63

3.1.

Gãy trật khớp háng trung tâm

76

4.1.

Khung ngắ m chữ T với 2 góc khoan cố định

102


Trọng lượng cơ thể

Body weight (BW)

Gãy trật khớp háng trung tâm

Central acetabular fracturedislocation

Chỏm xương đùi

Femoral head

Đường chậu bẹn

Ilioinguinal approach

Phản lực của khớp háng

Joint reactive force (JRF)

Trụ sau

Posterior column

Vách sau

Posterior wall

Vòm chịu lực



Gai chậu trước trên

ĐM

Động mạch


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gãy khung chậu là loại chấn thương nặng và không hiếm
gặp, phần lớn do tai nạn giao thông. Ngoài gãy xương phức tạp di lệch lớn
còn thường gặp những tổn thương kết hợp (chấn thương sọ não, chấn thương
ngực, bụng, tiết niệu…), là một cấp cứu ngoại khoa đe dọa đến tính mạng
người bệnh, nguy cơ gây tử vong. Do đó cần thiết lập một hệ thống cấp cứu
tại hiện trường hay hệ thống bệnh viện có đủ khả năng điều trị các tổn thương
này [46].
Vỡ ổ cối là một dạng gãy khung chậu vì ổ cối do các thành phần của
khung chậu cấu tạo thành. Trong số các loại gãy ổ cối, có một dạng đặc biệt là
gãy trật khớp háng trung tâm. Đây là loại gãy đáy ổ cối đồng thời có sự di
lệch của chỏm xương đùi và diêṇ vuông vào phía bên trong tiểu khung. Nếu
không kéo nắn chỏm xương đùi về vị trí giải phẫu và phục hồi lại diện khớp
của đáy ổ cối sẽ dẫn đến hạn chế biên độ vận động và thoái hóa nhanh khớp
háng [95], [107].
Bên cạnh việc chụp X quang qui ước khung châ ̣u [4], hiện nay hầu hết
các trường hợp được chụp cắt lớp điện toán để chẩn đoán. Hình ảnh trên phim
chụp cắt lớp tái tạo không gian ba chiều cho thấy rõ chi tiết từng tổn thương.
Nhờ đó, phẫu thuật viên đưa ra chỉ định điều trị thích hợp, dự kiến kế hoạch
điều trị bảo tồn hay phẫu thuật một cách chi tiết và tiên lượng các biến cố biến

trước, cột trụ sau, đường kính ổ cối, độ dày của xương vùng đáy ổ cối trên
xương khô và trên phim chụp cắt lớp điện toán. Đây là những căn cứ để phẫu
thuật viên lựa chọn đường mổ , cách nắ n chin̉ h di lê ̣ch và lựa chọn phương
tiêṇ kế t xương phù hợp với từng vị trí gãy [28], [112]. Tuy nhiên, các nghiên
cứu trên không có đo đạc toàn diện các số đo của ổ cối liên quan đến phẫu
thuật kết xương. Hiện không có công trình nào nghiên cứu giải phẫu ổ cối cho


3

riêng dân số Việt Nam. Vì vậy, ngoài việc tham khảo, kế thừa kết quả nghiên
cứu của những tác giả đi trước trên thế giới, cần thiết phải có một nghiên cứu
về giải phẫu để xác định toàn diện các số đo liên quan đến ổ cối trên người
Việt Nam trưởng thành.
Xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn lâm sàng, sự thường gặp của tổn
thương, những khó khăn trong quá trình điều trị và khả năng hồi phục chức
năng của khớp bị tổn thương… chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng
trung tâm”. Với hai mục tiêu:
1. Xác định một số chỉ số giải phẫu ổ cố i trên xương chậu khô, ứng
dụng trong phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương điều trị gãy trật khớp háng
trung tâm.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA Ổ CỐI KHỚP HÁNG

Nguồn: Atlas giải phẫu người (2001) [9]


6

Vòm ổ cối: nhìn phía bên ổ cối thấy hình ảnh đặc biệt của mặt khớp,
nhất là ở phía trên, nơi chịu lực liên quan đến vòm ổ cối. Vòm ổ cối có ý
nghĩa lâm sàng quan trọng, trải từ gai chậu trước dưới và đến trụ sau. Trên
phim X quang khung chậu ở bình diện trước sau, vòm ổ cối là một thành
xương có mặt khớp, đây là thành phần quan trọng nhất của ổ cối liên quan
đến khả năng chịu lực của khớp háng. Khi kẻ một đường thẳng từ tâm ổ cối
đến khuyết eo và từ tâm ổ cối đến bờ dưới gai chậu trước trên, vùng xương ổ
cối nằm giữa 2 vùng này là vùng chịu lực của ổ cối [33], [34], [76].

Hình 1.2. Vòm ổ cối
Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30]


7

Phim X quang nghiêng và CT scan cho ước lượng tốt hơn phần xương
nhỏ nhưng vô cùng quan trọng này.
Nhìn bên ngoài, khi chỏm xương đùi được lấy ra khỏi ổ cối có thể thấy
ổ cối được giữ bởi các cánh tay đòn hình Y ngược.
1.1.2. Trụ sau
Gọi là trụ để nói về những cấu trúc xương dầy và khỏe của xương chậu
tham gia cấu tạo nên ổ cối. Trụ sau khỏe, hình tam giác, bắt đầu nơi mô
xương đặc ở khuyết hông lớn, phần xương khỏe nhất của chậu hông trải rộng
xuống qua trung tâm ổ cối để đến gai ngồi và ụ ngồi. Phía mặt trong là vách ổ
cối và mặt trước là mặt sau của ổ cối [33], [107]. Nắm vững đặc điểm giải

nhận định vít cố định trụ trước là nằm trong hay ngoài ổ khớp. Bờ trong của
trụ trước là viền của chậu hông thật [33], [76].


9

Gãy giữa 2 gai chậu

Gãy dưới GCTD

Gãy phía sau GCTT

Hình 1.4. Đường gãy thường gặp ở trụ trước
Nguồn: AO Principles of Fracture Management (2007) [24]
Benedetti và cộng sự (1996) nghiên cứu trên 15 xác tươi và 30 xác khô
về hình dạng cột trước ổ cối và rút ra hướng bắt vít an toàn [28]. Mỗi mẫu xác
tươi được cắt lát với khoảng cách 2 lát là 1cm bắt đầu từ bờ dưới ổ cối. Lát
cắt được cắt vuông góc với cột trước. Hình chiếu của bờ trong ổ cối lên cột
trước được xác định trên mỗi mặt cắt. Kết quả cho thấy bề rộng trung bình
của cột trước ổ cối ở các vị trí cách bờ dưới ổ cối 1, 2, 3 cm lần lượt là 30 ±
4,7 mm, 34,2 ± 5,1 mm, 39,4± 6,2 mm. Từ các điểm trên tiến hành đo các góc
có thể bắt vít. Tác giả rút ra hướng bắt vít an toàn và chiều dài của vít tương
ứng như sau:
Vùng dưới trong gờ chậu lược đến chỗ hẹp phía trên của ngành chậu
mu (từ bờ dưới ổ cối đến điểm trên bờ dưới 1cm): vít dài 20mm bắt hướng
vào trong 250 ở vị trí cách gờ chậu 0,5 cm đến vít dài 25mm bắt hướng 450 tại
vị trí cách gờ chậu 1,5cm. Vùng gờ chậu lược (từ 1 đến 2cm trên bờ dưới ổ
cối) : vít dài 20mm bắt hướng 290 tại vị trí cách gờ chậu 0,5cm đến vít dài



11

bịt. Nếu lực mạnh đáng kể tác động vào mấu chuyển lớn, chỏm sẽ làm thủng
diện vuông gây trật khớp háng trung tâm [57], [107].

Hình 1.5. Diện vuông
Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30]
1.1.6. Mạch máu của ổ cối
Mạng mạch máu cung cấp cho ổ cối phía trong bao gồm nhánh động
mạch chậu lưng, động mạch bịt, động mạch thắt lưng bốn và phía ngoài bởi
các nhánh động mạch mông trên, động mạch mông dưới, động mạch mũ đùi
trong [26], [31]. Động mạch chậu lưng xuất phát từ thân sau của động mạch
chậu trong hoặc từ động mạch bịt. Động mạch bịt chia vài nhánh cấp máu cho
diện vuông, phần trên ngành chậu mu trước khi chui qua lỗ bịt. Đôi khi động
mạch này cho nhánh thông nối với với động mạch mũ đùi trong, cung cấp
nhánh cho ổ cối, đi vào khớp háng dưới dây chằng ngang. Nên bảo tồn nhánh
động mạch này khi thao tác trên diện vuông. Động mạch mông trên là nhánh
quan trọng nhất cung cấp máu cho phần ngoài ổ cối. Động mạch này thông
nối với các nhánh động mạch chậu lưng, động mạch mũ chậu thành mạng


12

động mạch vòng cánh chậu ngay mức mào lược và khuyết ngồi lớn. Trong khi
đó, động mạch mông dưới chia hai nhánh: một nhánh nhỏ đi sâu dưới nhóm
cơ xoay và cấp máu cho vách sau ổ cối; một nhánh thông nối với động mạch
mũ đùi trong và cấp máu cho phía sau ổ cối [26], [31].

Hình 1.6. Mạch máu của ổ cối
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [31].

tiếp. Với dáng đi bình thường, áp lực tiếp xúc ở khớp khoảng 3-5 Mpa khi
đứng, lúc co chân 0,5 Mpa, đỉnh điểm áp lực là 3-5 Mpa. Khi đứng lên từ ghế,
đỉnh áp lực tăng 3 lần, nơi vách sau áp lực đến 18 Mpa do tác động của co cơ
[107].
Nhiều nghiên cứu cho thấy vùng tiếp xúc tùy thuộc vào lực mang. Với
kỹ thuật nhuộm màu vùng chịu lực và vùng không chịu lực cho thấy diện tích


14

vùng tiếp xúc giữa chỏm và ổ cối gia tăng lực mang. Tuy nhiên, một nghiên
cứu khác chứng tỏ lực mang của khớp hầu như chỉ có ở vùng phía trên, ngay
cả khi lực mang thấp.
Công trình của Bay và cộng sự gợi ý đối với ổ cối của mô hình có làm
thay đổi tương đối sự phân phối lực so với chậu hông bình thường của cơ thể
sống, do tác động cơ học của cơ dạng. Điều này hỗ trợ cho lý thuyết của sự
mất tương thích do một phần của biến dạng đàn hồi sinh lý của chậu hông
bình thường khi có chịu lực. Tiến trình ngăn cản biến dạng của mô hình hoặc
thay đổi cấu trúc trong gãy xương ổ cối cho thấy vùng tiếp xúc tập trung ở
phần trên của ổ cối trong thực nghiệm [17].
Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp sau gãy xương cho đến nay vẫn
có những điểm chưa rõ ràng mặc dù đã có nhiều nghiên cứu và giả thuyết
được đề cập. Tuy nhiên đơn thuần về lâm sàng, chắc chắn có sự liên hệ mật
thiết giữa việc nắn chỉnh lại hình thể giải phẫu chưa tốt của mặt khớp sẽ luôn
tỷ lệ thuận tốc độ thoái hóa khớp. Theo Bay, tuy chưa rõ yếu tố là nào là
chính trong quá trình phát triển thoái hoá khớp sau chấn thương, nhưng sự
thay đổi sinh cơ học ở khớp là một yếu tố quan trọng [17].
Các nghiên cứu tập trung về các vùng tiếp xúc và áp lực trong ổ cối đã
qui cho sự gia tăng áp lực quá khả năng chịu đựng của sụn khớp làm tăng tốc
độ thoái hóa dẫn đến thoái hóa khớp. Có chứng cứ lâm sàng, khi áp lực gia