1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch não (TBMN) hay còn gọi là đột quỵ rất thường gặp và là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư.
Cứ 5 bệnh nhân đột quỵ thì có 1 bệnh nhân phải nằm điều trị nội trú, và 1
trong 3 bệnh nhân sống sót sau đột quỵ sẽ tàn tật vĩnh viễn [1].
TBMN được phân thành hai loại chính: TBMN do thiếu máu hay nhồi
máu não chiếm tỷ lệ 80-85% và TBMN do xuất huyết chiếm tỷ lệ 15-20% [1].
Tần suất tái nhồi máu não là 4-8% trong tháng đầu, 12-13% trong vòng
1 năm và 24-29% trong 5 năm. Nguy cơ TBMN ở bênh nhân thiếu máu não
thoáng qua (TIA) là 3-10% trong tháng đầu, 10-14% trong năm đầu, 25-40%
trong vòng 5 năm [2].
Có nhiều nguyên nhân gây tai biến mạch máu não, trong đó hẹp ĐM cảnh là
một trong những nguyên nhân khá thường gặp. Theo nhiều tác giả, 20-30% TBMN là
do huyết khối từ mảng vữa ĐM cảnh gây ra [3].
Điều trị hẹp ĐM cảnh bao gồm: điều trị nội khoa (kiểm soát các yếu tố
nguy cơ, chống ngưng tập tiểu cầu, statin) và chiến lược tái tưới máu khi có
chỉ định.
Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐM cảnh (CEA) đã được thực hiện rộng
rãi từ lâu trong lâm sàng và hiệu quả đã được chứng minh trong nhiều nghiên
cứu lớn [4], [5].
Cùng với sự phát triển của tim mạch can thiệp, can thiệp nội mạch ĐM
cảnh đã được nghiên cứu và có nhiền tiến bộ, cải tiến về kĩ thuật, dụng cụ, đặc
biệt là sự xuất hiện của dụng cụ bảo vệ não. Các nghiên cứu CAVATAS
[5], nghiên cứu SAPPHIRE [6]…đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn
của đặt stent điều trị hẹp ĐM cảnh. Từ kết quả của những nghiên cứu này,


2


Thân ĐM cánh tay đầu xuất phát từ quai ĐM chủsau cán xương ức và
chia đôi ở ngang khớp ức đòn thành ĐM dưới đòn phải và ĐM cảnh chung
phải. Ở bên trái, ĐM cảnh chung (thường nằm sát thân ĐM cánh tay đầu) và
ĐM dưới đòn xuất phát trực tiếp từ quai ĐM chủ. ĐM cảnh chung mỗi bên
sau đó chia đôi ở ngang mức sụn giáp thành ĐMCT và ĐM cảnh ngoài, nằm
song song và cạnh nhau sau chỗ chia đôi, ĐM cảnh ngoài nằm ở phía trong so
với ĐMCT. Đoạn cuối ĐM cảnh chung ở chỗ chia đôi và đoạn đầu ĐMCT
phình ra gọi là xoang cảnh
ĐM cảnh ngoài chia ra các nhánh ĐM giáp trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt và
ĐM hàm trên ở phía trước, và ĐM hầu ở phía trong, ĐM chẩm và ĐM tai sau
ở phía sau.
ĐMCT không chia nhánh ở đoạn ngoài sọ. Đây là đặc điểm giải phẫu
quan trọng để phân biệt với ĐM cảnh ngoài. Phần cổ của ĐM này đi ở phía
ngoài hoặc sau ngoài so với ĐM cảnh ngoài.
Về giới hạn và liên quan của ĐMCT đoạn cổ: bắt đầu từ nguyên ủy cho
tới vị trí ĐM chui qua lỗ cảnh ở mặt dưới của xương đá. Liên quan chặt chẽ
với ĐM cảnh ngoài, TM cảnh trong và thần kinh X.


4

Hình 1.1. Các động mạch cấp máu cho não [10]
1.1.2. ĐM cảnh đoạn trong sọ
Sau khi vào lỗ ĐM cảnh, ĐMCT xuyên qua nền sọ trong ống cảnh,
nằm trong phần đá của xương thái dương. ĐM này đi lên khoảng 1cm, sau đó
quặt vào trước trong và đi hướng về đỉnh xương đá, ở đó nó ra khỏi xương
thái dương và đi vào xoang hang. Trong xoang hang, ĐMCT chạy dọc mặt
ngoài của thân xương bướm. Từ đó ĐM chạy ra trước xoang tĩnh mạch hang
ở hai bên thân xương bướm và tận hết ở dưới chất thủng trước của não bằng
cách chia hai ĐM: ĐM não trước và não giữa. Các nhánh tận của ĐMCT cung


6

Phá hủy cấu trúc thành ĐM do tụ máu hoặc tách thành ĐM dưới lớp áo
trong.
Giảm tưới máu não do hẹp, tắc lòng mạch gây ra do quá trình phát triển
của mảng xơ vữa.
Các triệu chứng thần kinh là hậu quả của của hẹp hoặc tắc mạch theo
một hoặc nhiều cơ chế phối hợp trên.
1.3. Thụ thể nhận cảm áp suất ở xoang cảnh và sự điều hòa huyết áp
Thụ thể nhận cảm áp suất, hay còn được gọi là barorecepter có nhiều ở
tâm nhĩ phải và thành các ĐM lớn, tĩnh mạch. Ba hệ thống điều hòa ngược
quan trọng nhất mà các thụ thể này tham gia là phản xạ ĐM chủ, xoang ĐM
cảnh và phản xạ tim phải (phản xạ Bainbridge).
Khi áp suất ở quai ĐM chủ và xoang ĐM cảnh tăng, xung động từ
những thụ thể này sẽ theo dây thần kinh IX, X về hành não, ức chế vùng co
mạch làm giảm xung động giao cảm ra ngoại biên gây giãn mạch, HA giảm,
đồng thời kích thích dây X làm tim đập chậm và ngược lại.
Trong quá trình đặt stent ĐM cảnh, đặc biệt trong thì nong bóng có thế
dẫn đến sự kích thích quá mức các baroreceper, dẫn đến tụt HA và nhịp chậm.
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây XVĐM cảnh
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
Tuổi (lớn tuổi): nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi là có nguy cơ mắc
bệnh tim mạch, trong đó có bệnh lí XVĐM.
Giới tính: nam giới có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch nói chung
XVĐMC cao hơn so với nữ giới.
Yếu tố di truyền: một số chủng tộc có nguy cơ tim mạch cao hơn các
chủng tộc khác một phần do tỷ lệ phân bố các yếu tố nguy cơ khác nhau giữa
các cộng đồng.




8

Rượu: hiện nay các bằng chứng chưa rõ ràng, tuy nhiên có bằng chứng
liên quan đến rung nhĩ, tăng tỉ lệ nhồi máu não.
Chế độ ăn: có nhiều bằng chứng cho thấy chế độ ăn nhiều rau quả sẽ làm
giảm nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ [19].
Các yếu tố nguy cơ tim mạch mới: gần đây người ta tìm ra các yếu tố nguy
cơ tim mạch mới như: hs-CRP, homocystein, lipoprotein A, Fibrinogen…
1.5. Đặc điểm lâm sàng
Ở những bệnh nhân có tiếng thổi mạch cảnh và không có triệu chứng,
nghiên cứu Framingham chỉ ra rằng, tỉ lệ đột quỵ ở những bệnh nhân có tiếng
thổi mạch cảnh cao gấp 2,6 lần so với những bệnh nhân không có tiếng thổi [20].
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của hẹp ĐM cảnh
Hẹp ĐM cảnh được coi là có triệu chứng khi có sự xuất hiện của TIA
và, hoặc TBMN trong vòng 6 tháng [21].
TIA
Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú, tồn tại dưới 24 giờ, phù
hợp với vùng của não do ĐM tương ứng chi phối. Tiêu chuẩn thời gian không
hằng định, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 giờ chỉ chiếm 25%.
Các biếu hiện của TIA đa dạng, bao gồm: yếu, liệt nửa người (50%),
rối loạn cảm giác một bên (35%), nói líu lưỡi (23%), mù một mắt thoáng qua
(18%), thất ngôn (18%), mất điều hòa (12%), chóng mặt (5%), bán manh
cùng bên (5%), nhìn đôi (5%), yếu chi hai bên (4%), nuốt khó (1%), rối loạn
cả cảm giác và vận động (1%).
TIA có thể do tổn thương nhiều vị trí khác nhau: 80% do tổn thương
mạch cảnh, 10% do tổn thương hệ sống nền, 17% do tổn thương võng mạc
đơn thuần (mù đột ngột thoáng qua), 10% không rõ vị trí [22].
Một số đặc điểm TIA do nguồn gốc mạch cảnh bao gồm: yếu hoặc

Khuyến cáo 2011 của ASA/AHA/ACCF chỉ định sàng lọc bệnh
XVĐM cảnh cho các đối tượng sau:


10

- Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA
- Bệnh nhân chuẩn bị mổ bắc cầu nối chủ vành (CABG) kèm theo:
- Tuổi > 65
- Có bệnh ĐM ngoại biên kèm theo.
- Tổn thương thân chung ĐMV trái
- Có tiền sử TBMN hoặc TIA
- Nghe có tiểng thổi vùng ĐM cảnh
- Bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh đơn thuần.
Ngoài ra, theo khuyến cáo ESC/ ESH 2013, siêu âm sàng lọc ĐM cảnh
được chỉ định cho các bệnh nhân THA [25].
1.7. Lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các kỹ thuật siêu âm mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính ĐM (CTA) và
chụp cộng hưởng từ ĐM (MRI) có thể cung cấp các thông tin cần thiết giúp
hướng dẫn chọn lựa điều trị, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Mỗi phương
pháp có những ưu và nhược điểm riêng.
1.7.1. Siêu âm Doppler ĐM cảnh
Phương pháp siêu âm đơn giản, nhanh chóng, hiệu quả và tính chất
không xâm lấn của siêu âm doppler làm cho phương thức chẩn đoán này hấp
dẫn hơn so với chụp ĐM số hóa xóa nền (DSA) vốn là “tiêu chuẩn vàng”
trong khảo sát mạch máu.
Chất lượng đánh giá độ hẹp ĐM cảnh
DSA là chuẩn so sánh cho tất cả các phương pháp không xâm lấn.
Trong khi đã có nhiều phương pháp đánh giá mức độ hẹp trên chụp mạch máu
được đề xuất, Ủy ban Tiêu chuẩn Khảo sát Mạch máu không xâm lấn của


100

>4

Thay đổi

Thay đổi

50-69%
≥70%
Gần tắc
Tắc hoàn toàn



Hình 1.3. Siêu âm Dopller hẹp ĐMCT với dòng chảy tăng tốc
(Radiographics, 2005)
Ưu nhược điểm của phương pháp siêu âm.
Ưu điểm: là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn
giản, rẻ tiền. Đồng thời, cho phép xác định đầy đủ các thông tin về huyết động
và giải phẫu.
Nhược điểm:
- Mang tính chủ quan, phụ thuộc vào người làm siêu âm, và cả phương
tiện máy móc.
- Sai số trong nhiều trường hợp, đặc biệt khi có vôi hóa mảng xơ vữa
hoặc quanh thành ĐM. Cho ít thông tin về giải phẫu các gốc ĐM.
- Độ nhạy, độ đặc hiệu thấp trong trường hợp hẹp nặng ĐMCT, cũng
như để phân biệt hẹp nặng và tắc hoàn toàn.


13

1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính động mạch cảnh (CTA)
Chụp CTA là phương pháp mới và ít xâm lấn, với thuốc cản quang
bơm đường tĩnh mạch để kết hợp với máy chụp cắt lớp tốc độ cao và máy tính
tái dựng lạo hình mạch máu kích thước lớn và trung bình ở khu vực khảo sát.
Giá trị: độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 93% khi khảo sát
các tổn thương hẹp từ 70-99%, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 97% và
99% [29]. Đồng thời, có thể khảo sát được lõi giàu lipid, đặc tính không ổn
định của mảng xơ vữa.
Ưu điểm:
- Tốc độ nhanh, cho dữ liệu hình ảnh giải phẫu
- Không phụ thuộc dòng chảy liên quan đến độ dài chỗ hẹp, đường
kính và thiết diện lòng mạch còn lại, các vùng vôi hóa.

- Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân.
1.7.5. Các phương pháp đánh giá mức độ hẹp ĐM cảnh.
Trong cả hai thử nghiệm NASCET [30] và ECST [31], tỷ lệ hẹp ĐM
cảnh được xác định dựa trên hình ảnh chụp DSA, và kỹ thuật này từ đó trở
thành tiêu chuẩn tham khảo.
Phương pháp NASCET:
- Cách đo: mức độ hẹp được tính dựa trên tỉ số giữa đường kính
lòng mạch tại chỗ hẹp nhất của đoạn ĐM bất thường so với
đường kính ĐM sau hẹp.
- Hạn chế: ĐMCT đoạn xa có thể bị che lấp bởi các mạch máu
xung quanh hoặc không bắt thuốc đủ. Thường khó xác định được
ĐM cảnh đoạn xa vị trí nào phù hợp để đo đạc. Với hẹp nặng, có
nguy cơ độ hẹp bị đánh giá thấp vì đoạn ĐM sau chỗ hẹp có thể
bị nhỏ lại đáng kể. Hơn nữa, nếu hẹp nhẹ (giảm < 50% đường
kính phình cảnh), độ hẹp theo NASCET có thể là “âm” do phình
cảnh có kích thước lớn hơn so với đoạn xa.


15

Phương pháp ECST:
- Cách đo: tỉ lệ phần trăm độ hẹp theo đường kính ở chỗ hẹp nhất
so với đường kính ban đầu ước tính của lòng mạch cùng vị trí,
với lưu ý đoạn đầu ĐMCT bình thường hơi phình ra, và đây cũng
là vị trí thường gặp của hầu hết các mảng xơ gây hẹp.
- Hạn chế: sự biến thiên về giải phẫu hoặc những chỗ hẹp không
đều sẽ gây khó khăn cho việc ước đoán kích thước ban đầu của
phình cảnh (không thấy trực tiếp trên phim), ngay cả với những
người có kinh nghiệm.


theo một trong các phác đồ: Aspirin đơn trị, Clopidogrel đơn trị, hoặc Aspirin
kết hợp Dipyridamole hơn là Aspirin kết hợp Clopidogrel. Lựa chọn điều trị
cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể.
- BN có XVĐM cảnh có chống chỉ định với Aspirin nên được thay thế
bằng Clopidogrel (75mg/ngày) hoặc Ticlopidine (250 mg, 2 lần/ngày).
- Với BN có XVĐM cảnh có chỉ định dùng thuốc chống đông (BN rung
nhĩ, van cơ học), khuyến cáo ưu tiên dùng nhóm chống đông kháng vitamin K
với mức INR mục tiêu 2.5 (2 – 3) để dự phòng tai biến tắc mạch.
Thay đổi lối sống
Bỏ thuốc lá: tất cả các bệnh nhân có bệnh mạch cảnh xơ vữa nên được
khuyên bỏ thuốc lá để giảm tỉ lệ đột quỵ [33].


17

Mục tiêu BMI: 18,5 - 24,9 bằng thay đổi chế độ ăn, luyện tập.
Điều trị THA
Mục tiêu điều trị là duy trì HA < 140/90 mmHg. Lựa chọn các thuốc
điều trị HA theo hướng dẫn của ESC/ESH 2013. Các nhóm thuốc hạ HA
thường dùng và đã được chứng minh hiệu qủa ở bệnh nhân có bệnh lí ĐM
cảnh là: nhóm ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1, nhóm thuốc chẹn
kênh calci…[25]
Điều trị rối loạn lipid máu [24]
- Statin được khuyến cáo điều trị cho tất cả các bệnh nhân có XVĐM
cảnh với mục tiêu hạ LDL-C xuống < 100 mg/dl, kết hợp với chế độ ăn ít chất
béo, ít cholesterol.
- Với nhữngbệnh nhân đã bị đột quỵ, hoặc ĐTĐ, mục tiêu điều trị là hạ
LDL < 70 mg/dl.
- Với những BN không dung nạp Statin, có thể thay bằng nhóm Niacin
hoặc nhóm thuốc gắn kết với acid mật.

Khi việc bóc nội mạc kết thúc, kiểm tra lại thành mạch, đóng vị trí mở
mạch. Có thể đóng trực tiếp hoặc sử dụng miếng vá (hay dùng trên bệnh nhân
có đường kính mạch nhỏ, phụ nữ hoặc bệnh hẹp động mạch cảnh tái phát.
Sau đó, thả clamps theo thứ tự: ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh chung, ĐM
cảnh trong.
Kỹ thuật cắt ngang ĐM, lộn nội mạc, bóc mảng xơ vữa [35]
Trong kỹ thuật này, các mảng bám trên thành ĐM được tách dần xung
quanh ĐM cảnh trong (vừa bóc vừa lộn ngược ĐM cảnh trong).
Ưu điểm của kỹ thuật lộn nội mạc là vá ĐMCT và ĐM cảnh chung với
nhau nên việc đóng ĐM dễ dàng hơn. Đồng thời, xác định “điểm cuối” trước
khi đóng ĐM một cách rõ ràng.


19

Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật
- Tai biến tổn thương hệ thần kinh
 TBMN, TIA.
 Chảy máu nội sọ: hậu quả của hội chứng tăng tưới máu
 Tổn thương các dây thần kinh sọ.
- Tai biến ngoài hệ thần kinh: THA, hạ HA, NMCT, nhịp chậm.
- Tử vong do nhiều nguyên nhân khác nhau.
- Liên quan đến ĐM cảnh được phẫu thuật: huyết khối (sớm,
muộn), tái hẹp.
Liên quan kỹ thuật gây mê
Liên quan vết mổ: nhiễm trùng, tụ máu vết mổ…
Các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật [24].
- Tuổi cao
- Suy tim NYHA III – IV
- Đau ngực không ổn định

Dụng cụ bảo vệ não (EPDs)
Nong bóng, đặt stent, dây dẫn và ống thông ra vào có thể làm bong mảng
xơ vữa và là nguyên nhân gây tắc mạch não. Chính vì vậy, người ta đã nghiên
cứu EPDs, bao gồm EPDs cho đoạn xa và cho đoạn gần. Hai kiểu chính là
lưới lọc và bóng chèn.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kết cục lâm sàng có lợi khi dùng EPDs, với
sự giảm nguy cơ đột quỵ [38], [39]. Trong một phân tích gộp năm 2008 trên
gần 700 bệnh nhân được tiến hành CAS, tỉ lệ tổn thương não cùng bên được
phát hiện trên MRI thấp hơn ở nhóm sử dụng EPDs so với nhóm không dùng
EPDs (33% và 45%) [40]. Tương tự, phân tích gộp của Kastrup và cs, trong
số 2537 bệnh nhân với 2537 CAS được thực hiện mà không có EPDs và
nhóm chứng gồm 839 bệnh nhân với 896 CAS với EPDs, tổng hợp tỉ lệ đột


21

quỵ và tử vong trong vòng 30 ngày lần lượt ở từng nhóm là 1.8% và 5.5%, p
< 0.001 [41].

A

B

Hình 1.6. Minh họa các loại dụng cụ bảo vệ não trong can thiệp[59]
A: Dụng cụ bóng chèn, bảo vệ bằng cách gây tắc ĐM cảnh chung và
ĐM cảnh ngoài
B: Dụng cụ bảo vệ đoạn xa.

Lưới lọc (Filter)
Angioquard RX (Cordis): là lưới lọc đầu tiên được sử dụng trong can

kích thước từ 3 đến 7 mm. Ở miệng của lưới lọc được thiết kế 2 cọng dây
nitinol uốn cong để đảm bảo lưới lọc được áp sát vào thành mạch.
Interecepter (Medtronic): bao gồm 1 rổ bằng nitinol gắn vào dây dẫn
0.014, đường kính rổ từ 5.5 đến 6.5 mm, kích thước các lỗ 100 µm, kích
thước ống dẫn đưa vào là 2.7 F, nhỏ hơn nhiều so với các lưới lọc khác.


23

Các lưới lọc như: Emboshiela RX (Abbott Mednova), Rubicon (Boston
Scientic) có cấu trúc và thiết kế gần giống như các lưới lọc ở trên.

Hình 1.8. Huyết khối trong dụng cụ[59]
Dụng cụ bóng chèn bảo vệ đoạn xa
Guardwire ® (Medtronic Vascular): là dụng cụ bóng chèn đầu tiên đưa
vào sử dụng cho can thiệp ĐM cảnh. Một bóng đàn hồi được gắn trên dây dẫn
0,014 hay 0,018. Bóng có thể được bơm lên với đường kính từ 3 đến 6 mm.
Hệ thống này hoạt động với một bộ chuyển đổi gọi là MicroSealTM. Với bộ
chuyển đổi MicroSealTM trên dây dẫn 0,014 có thể đóng và mở. Khi
MicroSeal đóng, bộ chuyển đổi có thể được lấy ra khỏi dây dẫn mà không cần
xẹp bóng. Sau khi Guarwire đi qua tổn thương ở ĐMCT, bóng được bơm lên
ở phần xa ĐMCT và làm tắc ĐMCT. Bộ chuyển đổi MicroSeal được lấy ra và
đưa bóng nong vào nong can thiệp ĐM cảnh, đặt stent, dùng bóng nong lại
sau đặt stent. Sau khi đặt stent xong, một ống thông được đưa vào để hút hết
những mảng xơ vữa bong ra trước khi xẹp bóng ở phần xa ĐM cảnh chung.
Ưu điểm:
Có thể lấy được những mảng xơ vữa nhỏ hơn các filter
Kích thước bóng đưa vào nhỏ, dễ đưa vào và thu lại
Nhược điểm:
Một số bệnh nhân không chịu được khi ĐM cảnh bị tắc trong thời gian

được khi làm tắc ĐM cảnh trong thời gian làm thủ thuật.
MO.MA (Invatec): thiết bị này thiết kế tương tự với Gore Neuro
Protection System. Những bóng chèn ĐM cảnh ngoài được thiết kế gắn luôn
trên guiding 8F, do đó dễ dàng đưa vào và có nhiều chỗ hơn trong lòng
guiding. Bóng chèn ĐM cảnh ngoài có kích thước đến 6 mm vào bóng chèn
trong ĐM cảnh chung có kích thước tối đa 13 mm. Có thể chụp mạch máu
trong suốt quá trình can thiệp.

Hình 1.10. Bóng chèn MO.MA (Invatec)[59]
Stent ĐM cảnh.
Trong những năm gần đây số lượng các stent ĐM cảnh tăng đáng kể
như là một bước phát triển quan trọng cho sự đòi hỏi dặc biệt của thủ thuật
can thiệp ĐM cảnh.Trong những năm đầu can thiệp ĐM cảnh thì stent nở
bằng bóng được sử dụng. Sau này các bác sĩ can thiệp có thể chọn stent tự nở
Nitinol hay stent nở bằng bóng tùy thuộc vào cấu trúc giải phẫu và độ phức
tạp của tổn thương.
- Stent phủ kim loại (Carotid Wallstent (Boston Scientific). Còn
lại các stent hiện nay đều là stent nitinol.