1
Đặt vấn đề
Điều trị liệt mặt là một thách thức lớn đối với các nhà phẫu thuật tạo hình
để trả lại bộ mặt cân đối cho người bệnh. Trong thời gian nhất định sau liệt
thần kinh VII, nếu không phục hồi dẫn truyền của thần kinh sẽ để lại di chứng
vĩnh viễn: gây biến dạng khuôn mặt, mặt mất sự cân đối, mất khả năng biểu lộ
tình cảm, cảm xúc, làm cho người bệnh thấy mặc cảm, tự ti trong cuộc sống
và làm hạn chế giao tiếp xã hội của người bệnh.
Trong nhiều năm trước đây, để điều trị liệt mặt các nhà phẫu thuật đã
áp dụng nhiều phương pháp khác nhau như: treo tĩnh góc mép (bằng chỉ, cân
đùi…), treo động góc mép bằng các cơ lân cận (cơ cắn, cơ thái dương …).
Các phương pháp điều trị này chỉ mang tính tạm thời khi hai góc mép cân
nhau ở trạng thái tĩnh, khi cười nói các biến dạng vẫn bộc lộ nguyên vẹn. Mặt
khác, kết quả phẫu thuật không kéo dài do tổ chức phần mềm có xu hướng
kéo dãn sau mổ.
Ghép cơ bằng kỹ thuật vi phẫu là một phương pháp được lựa chọn để
điều trị liệt mặt lâu dài, cho phép tái tạo lại sự chuyển động và tính linh hoạt
của mặt, mang lại cho người bệnh nụ cười và sự tự tin trong cuộc sống. Từ
năm 1970, trên thế giới có nhiều đề tài nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật
điều trị liệt mặt đã được công bố: năm 1971 Thompson lần đầu tiên chuyển
ghép cơ (không nối mạch) để điều trị liệt mặt, năm 1976 Harii lần đầu tiên
miêu tả sự tái hoạt động của cơ ghép trong điều trị liệt mặt. Ngày nay, chuyển
ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh được lựa chọn như là phương
pháp hiệu quả nhất để điều trị liệt mặt lâu dài trên thế giới.
Ở Việt Nam, từ năm 1996 tại khoa Phẫu thuật Mặt hàm và Tạo hình
BVTWQĐ 108 đã tiến hành nghiên cứu điều trị thương tổn dây thần kinh VII
[12] bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh cho các bệnh
Tổng quan tài liệu
1.1. Đặc điểm giải phẫu của các cơ bám da mặt.
1.1.1. Đặc điểm chung.
Sự phức tạp của các cơ mặt là đặc trưng của loài người để biểu hiện
tình cảm và để khép, mở các hốc tự nhiên ở mặt [1] [7][10].
Các cơ có ba đặc tính chung sau đây:
- Một đầu bám vào xương, mạc hay dây chằng, đầu kia bám vào da nên
gọi là các cơ bám da mặt.
- Được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt, nên khi
thần kinh mặt bị tổn thương làm liệt các cơ bám da, gây biến dạng mặt.
- Bám quanh các hốc tự nhiên của đầu mặt.
Trong bệnh lý liệt mặt và các phương pháp phẫu thuật điều trị liệt mặt,
giải phẫu ứng dụng liên quan chủ yếu đến các cơ quanh hốc mắt và lỗ miệng.
1.1.2. Các cơ quanh ổ mắt
+ Cơ vòng mắt (m. orbicularis oculi) còn gọi là cơ vòng mi, nằm trong
các mí mắt, có ba phần [1][7][10]:
- Phần ổ mắt (pars orbitalis): bám vào phần mũi xương trán, mỏm trán
xương hàm trên và dây chằng mí trong. Các thớ cơ uốn quanh mi trên rồi
vòng xuống dưới uốn quanh mi dưới, tạo nên một vòng êlíp. Các sợi cơ ở trên
hoà lẫn với các thớ của bụng trán và cơ cau mày. Nhiều sợi trong mí trên tận
hết ở da và mô dưới da của cung mày, tạo nên cơ cau mày. 4
- Phần mí (pars palperbralis): đi từ dây chằng mí trong chạy cong ra
ngoài trong hai mí mắt, phía trước có vách ổ mắt rồi đan xen với nhau ở đầu
ngoài của mắt, tạo nên đường đan mí mắt ngoài.
cơ vòng miệng.
Động tác: nâng góc miệng lên trên. 7
+ Cơ gò má nhỏ (m. zygomaticus minor ): từ mặt ngoài xương gò má
chạy xuống dưới bám tận vào môi trên.
Động tác: góp phần nâng môi trên, tạo rãnh mũi má. Khi cơ gò má
nhỏ, cơ nâng môi trên cánh mũi và cơ nâng môi trên cùng co thì biểu lộ sự
khinh miệt.
+ Cơ gò má lớn (m. zygomaticus major): cơ bám vào xương gò má
trước khớp thái dương gò má và tận hết ở góc miệng.
Động tác : khi cười kéo góc miệng lên trên và ra ngoài.
+ Cơ cằm (m. mentalis): nằm phía bên của hãm môi dưới, đi từ hố răng
cửa xương hàm dưới tận hết ở da cằm.
Động tác : nâng môi dưới lên trên và ra trước, làm nhăn cằm, biểu lộ sự
nghi ngờ hay khinh bỉ.
+ Cơ hạ môi dưới (m. depressor labii inferioris): bám vào đường chéo
xương hàm dưới chạy lên trên vào trong tận hết ở môi dưới.
Động tác: kéo môi xuống dưới và ra ngoài, biểu lộ sự mỉa mai.
+ Cơ hạ góc miệng (m. depressor anguli oris): bám vào đường chéo
xương hàm dưới các thớ cơ hoà vào cơ vòng miệng tận hết ở da góc miệng.
Động tác : kéo góc miệng xuống dưới và ra ngoài, biểu lộ sự đau buồn.
+ Cơ ngang cằm (m. transverus menti): có khi không có, là một cơ nhỏ
tạo nên do thớ của hai cơ hạ góc miệng ở hai bên liên tiếp.
+ Cơ thổi kèn (m. buccinator), còn gọi là cơ mút: bám mặt ngoài mỏm
huyệt xương hàm dưới, cơ hội tụ về góc miệng.
Động tác: khi cơ co Ðp hai má vào răng, giúp việc nhai và nuốt. Và tác
dụng thổi kèn.
+ Cơ cười (m. risorius): gồm các thớ cơ đi từ mạc tuyến mang tai tới da
9
Rubin [47][48] phân tích các kiểu cười và chia thành 3 loại chính dựa
trên mức độ co kéo của các cơ bám da.
+ Cười mỉm: thông dụng nhất, do cơ gò má lớn kéo mép lên trên, ra sau là
chính. Hình 1.2: Cười mỉm
+ Cười nhếch mép: do cơ nâng môi trên kéo mạnh hơn cơ chéo gò má
lớn, ngoài ra còn có sự tham gia của cơ hãm góc mép và hàm môi dưới. Hình 1.3: Cười nhếch mép 10
+ Cười hở răng: các cơ nâng góc mép và môi trên, cơ hãm môi và
cơgóc mép co kéo tối đa và cùng lúc, làm cho lỗ miệng rộng theo bốn hướng.
Ở đây phải kể đến sự đóng góp đáng kể của cơ bám da cổ có tác dụng kéo má,
góc mép xuống dưới làm tăng độ mở của miệng.
Dây thần kinh VII được chia làm 3 phần: phần trên nhân, phần nhân và
phần dưới nhân, trong đó phần dưới nhân được chia tiếp làm 3 đoạn: đoạn
trong góc tiểu não, đoạn trong xương đá và đoạn ngoài xương đá.
Đoạn trong góc cầu tiểu não không cho nhánh bên. 12
Đoạn trong xương đá có các nhánh bên chính sau:
+ Dây thần kinh đá nông lớn (n. petrosus major): gồm các sợi tiết
dịch cho tuyến lệ, các tuyến niêm mạc mũi, hầu. Ngoài ra còn có các sợi
vị giác cho vòm mềm.
+ Dây thần kinh cơ bàn đạp (n. stapedius): chi phối vận động cơ bàn
đạp, làm giảm áp lực tai trong.
+ Dây thần kinh thừng nhĩ (n. choldratympani): tách ra cách lỗ trâm
chũm khoảng 5mm, cho các sợi vị giác tới 2/3 trước lưỡi và các sợi tiết dịch
tới tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi.
+ Nhánh cảm giác ống tai ngoài tới vùng Rumsay - Hunt.
Đoạn ngoài xương đá cho các nhánh bên:
+ Nhánh tai sau (ramus auricularis posterior): vận động các cơ vành tai
sau và trên.
+ Nhánh cơ nhị thân và cơ trâm móng (ramus digastricus et
stylohyoideus): vận động thân sau cơ nhị thân và cơ trâm móng.
1.2.2 Các nhánh tận.
Sau khi ra khỏi lỗ trân chũm, thần kinh mặt đi chếch ra trước xuống
dưới trên mặt ngoài mỏm trâm rồi đi vào tuyến mang tai. Trước khi vào tuyến
thần kinh mặt tách ra nhánh cơ nhị thân, nhánh trâm móng và thần kinh tai
sau. Ở trong tuyến mang tai thần kinh mặt chia thành hai thân: Thân thái
dương mặt và thân cổ mặt. Hai thân này chia thành các nhánh mang tên
đường đi và vùng chi phối của chúng: các nhánh thái dương, các nhánh gò
má, các nhánh má, nhánh bờ hàm dưới. Các nhánh trong tuyến tiếp nối hoặc
14 1. Cơ thon
2. Cơ may
3. Cơ khép dài
4. Cơ thẳng đùi
5. Cơ lược
6. Động mạch đùi
7. Động mạch đùi sâu
8. Cuống mạch nuôi cơ thon thứ nhất.
Hình 1.6: Giải phẫu cơ thon
(trích từ Atlas of Microvascular Surgery của Brish Strauch)
Kích thước cơ: dài trung bình 42cm (trong đó bụng cơ dài 32 cm, gân
cơ 10cm), rộng trung bình 4cm, dầy trung bình 1cm.
Động mạch chính nuôi cơ là nhánh của động mạch đùi sâu, đôi khi từ
động mạch mũ đùi trong, cấp máu cho 2/3 trên cơ thon. Động mạch nuôi cơ
thon chạy ngay trên bề mặt cơ khép rộng, dưới cơ khép dài rồi đi vào mặt
ngoài (mặt sâu) 1/3 trên cơ thon, cách củ mu khoảng 8-10cm.
Thần kinh vận động:
Thần kinh vận động cơ thon được tách ra từ thần kinh bịt (n.obturatus).
Sau khi chui ra khỏi lỗ bịt, dây thần kinh bịt chia làm 2 nhánh: nhánh trước và
nhánh sau. Nhánh trước đi giữa cơ khép dài ở phía trước, cơ khép ngắn và cơ
khép rộng ở phía sau tới mặt sâu 1/3 trên cơ thon, trên chỗ đi vào cơ của
cuống mạch chính khoảng 2-3cm. Trước khi vào cơ nhánh vận động chia
thành 2-3 bó sợi chi phối cho các vùng khác nhau. Phần trước gồm 25% -
Theo vị trí: tất cả các tác nhân gây thương tổn có thể chia làm 3 nhóm
chính theo vị trí của dây thần kinh VII.
+ Vùng nội sọ
- Dị dạng hệ thống mạch máu sọ não, chèn vào nhân vận động. 16
- Bệnh lý hệ thần kinh trung ương.
- Khối u nội sọ
- Chấn thương chất não (chấn động não).
+ Trong xương đá
- Do vi khuẩn và virus gây thương tổn dây VII
- Cholesteatoma
- Chấn thương: gãy dọc hoặc ngang xương đá
- Chấn thương do hoả khí.
- Khối u tai giữa, xương chũm và khối u thần kinh VII.
+ Vùng ngoại sọ
- Khối u ác tính tuyến nước bọt mang tai.
- Chấn thương: giằng xé hay vết thương do hoả khí.
- Do can thiệp phẫu thuật
- Khối u nguyên phát dây thần kinh VII
- U ác tính ngành lên xương hàm dưới.
- Ung thư da trên đường đi của dây thần kinh VII.
Dây thần kinh VII khi ra khỏi hộp sọ thuần tuý là dây thần kinh vận
động các cơ mặt, nên khi bị thương tổn sẽ làm liệt các cơ mặt. Tuỳ từng vị trí
thương tổn mà có thể chia thành liệt thân thái dương mặt hay liệt thân cổ mặt.
1.5. Sinh lý bệnh học của dây thần kinh VII.
1.5.1. Quá trình thoái hóa và tái sinh sợi trục.
Xung động thần kinh được dẫn truyền bằng sợi trục (axon). Chỉ cần
chèn Ðp nhẹ bào tương sợi trục thì khả năng dẫn truyền thần kinh bị mất,
cho 1 nhóm cơ. Đây là nguồn gốc gây nên hiện tượng đồng vận (synkinesis)
[4][22][52].
1.5.2. Phân loại thương tổn.
Dây VII cũng như các dây thần kinh ngoại vi khác dễ bị thương tổn do
các nguyên nhân khác nhau như: chấn thương do phẫu thuật, bị chèn Ðp, kéo
dãn, bầm dập hoặc do vi khuẩn và virus tấn công. Seddon (1948) và
Sunderland (1968) đã đưa ra 2 bảng phân loại cho các thương tổn thần kinh
được phổ biến và sử dụng rộng rãi tới ngày nay [trích từ 12].
Phân loại theo Seddon có 3 độ, tương ứng với 5 độ Sunderland.
- Độ 1 của Seddon: Mất dẫn truyền thần kinh neuropraxia (tương ứng
với độ 1 của Sunderland). Đây là sự nghẽn tắc tạm thời của xung động thần
kinh ngoại biên mà không có thương tổn thực thể của sợi trục.
- Độ 2 của Seddon: đứt sợi trục thần kinh- axonotmesis (tương
ứng độ 2 của Sunderland). Đây là sự ngắt đoạn sợi trục nhưng không
làm thương tổn vỏ bao của sợi trục.
- Độ 3 của Seddon: đứt dây thần kinh - neurotmesis (tương ứng
độ IV, V của Sunderland). Sợi trục và bao sợi trục bị tổn thương hoàn
toàn, hậu quả làm mất chức năng dẫn truyền xung động thần kinh.
- Độ 3 của Sunderland: bao bó sợi còn nguyên vẹn do đó sự tái
sinh thần kinh trong một bó sợi sẽ tốt, tuy nhiên thần kinh tái sinh
không thể mọc như bình thường vì các sợi trục tái sinh sẽ pha trộn lẫn
nhau trong cùng một bó sợi. 19
- Độ 4 của Sunderland: các bao bó sợi bị thương tổn cùng các
sợi trục, do đó thành phần bó sợi này không còn được tách riêng ra
khỏi bó sợi kia. Trong thương tổn này không có sự tái sinh tự nhiên vì
sẽ xuất hiện tổ chức xơ trong dây thần kinh và có sự pha trộn nhiều bó
sợi thần kinh với nhau.
nguyên vẹn là bao nhiêu và khả năng đáp ứng thần kinh ra sao. Đối với các
trường hợp này thường xảy ra các cử động đồng điệu (synkinesis), gây khó
chịu cho người bệnh. Chỉ định nối, ghép thần kinh là không thích hợp. Vậy
nên ở loại 2 và 3 chỉ có phẫu thuật thay cơ mặt liệt bằng cơ kế cận hay các cơ
tự do khác có chi phối thần kinh mới có thể đáp ứng được yêu cầu trả lại nét
sinh động cho gương mặt.
1.6. Các Phương pháp điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon.
1.6.1. Ghép cơ thon một thì.
Dựa trên kinh nghiệm của Tamai (1970) ghép phức hợp tổ chức da, cơ,
xương trên thực nghiệm, vào năm 1974 Harii, Ohmri [23] lần đầu tiên ghép
cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh bằng kỹ thuật vi phẫu để thay các
cơ mặt liệt. Ban đầu các tác giả tiến hành ghép cơ trong 1 lần mổ và nối thần
kinh vận động của vạt vào thần kinh thái dương cùng bên. Sau đó các tác giả
nhanh chóng nhận ra những bất lợi về chi phối vận động (bệnh nhân phải
nghiến hàm mới nâng được góc mép) nên đã sử dụng nguồn thần kinh bên má
đối diện thông qua mảnh ghép xuyên mặt. Phẫu thuật được tiến hành qua 2
lần mổ: lần 1 ghép thần kinh xuyên mặt; lần 2 ghép cơ thon tù do. Đến năm
1979, các tác giả trên đã có báo cáo về 18 trường hợp ghép cơ thon qua 2 lần
mổ với kết quả rất đáng khích lệ. 21
1.6.2. Ghép cơ thon hai thì.
Trong thời gian 30 năm gần đây các tác giả Terzis và Manktelow đã có
những đóng góp đáng kể trong việc hoàn thiện kỹ thuật ghép cơ tự do điều trị
liệt mặt. Theo các tác giả phẫu thuật nên tiến hành làm 2 thì mổ [39] [40] [42]
[54]. 22
đóng góp đáng kể trong việc hoàn thiện kỹ thuật ghép cơ tự do điều trị liệt
mặt. Theo các tác giả, phẫu thuật nên tiến hành làm 2 thì mổ, đã có những báo
cáo và thống kê một cách đầy đủ về tỷ lệ thành công và thất bại sau phẫu
thuật:
Năm 2006 Ralph T. Manktelow [46] và cộng sự nghiên cứu trên 33
bệnh nhân tuổi từ 16 đến 61 bị liệt mặt, trong đó có 27 bệnh nhân tham gia
nghiên cứu bao gồm 18 nữ và 9 nam, 18 bệnh nhân nhận hai cơ ghép, 9 bệnh
nhân nhận 1 cơ ghép .được điều trị bằng phương pháp ghép cơ thon có nối
mạch máu và thần kinh bằng kỹ thuật vi phẫu, lấy nguồn thần kinh vận động
từ thần kinh cơ cắn với kết quả sau phẫu thuật đạt tỷ lệ thành công cao: có 96
% bệnh nhân có nụ cười tự nhiên, 85 % bệnh nhân có thể cười mà không cần
cắn. 24
Terzis [53] và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật trên 93 bệnh nhân từ năm
1981 đến 1993. Có 33 nam và 60 nữ, có 7 bệnh nhân bị liệt mặt hai bên tại
thời điểm ghép cơ. Bệnh nhân trẻ nhất là 3 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 57
tuổi (trung bình là 22,2 ± 14,9 tuổi), trong đó 41 bệnh nhân (chiếm 44%) bị
liệt mặt do mắc phải, 30 bệnh nhân (chiếm 32,3%) bị liệt mặt sau phẫu thuật
cắt u, 12 bệnh nhân (chiếm 12,9%) bị liệt mặt sau chấn thương, 10 bệnh nhân
(chiếm 10,8%) bị liệt mặt không rõ nguyên nhân. Khoảng thời gian bị liệt đến
khi được làm phẫu thuật từ 1 tháng đến 52 năm (trung bình 13,02 ± 11,28
năm). Kết quả 94% cơ ghép hoạt động được, trong đó 80% đạt kết quả tốt.
1.8. Các phương pháp đánh giá kết quả xa của phương pháp ghép cơ
thon vi phẫu
+ Năm 1993 qua báo cáo về 100 ca ghép cơ thon để điều trị liệt mặt tác
giả Terzis [53] đã thống kê tỷ lệ thành công thất bại, phân tích các yếu tố có
thể ảnh hưởng đến kết quả ghép cơ như: tuổi, giới, nguyên nhân gây liệt, thời
gian thiếu máu cơ. Tất cả bệnh nhân được theo dõi sát sau phẫu thuật để biết
Còn nguyên biến dạng ban đầu. Cơ ghép không
hoạt động
II
2
Trung
bình
Gương mặt mất cân đối, trương lực cơ ghép yếu
2 góc mép mất cân đối rõ. Cơ ghÐp co không
đáng kể
III
3
Khá
Mặt tương đối cân, trương lực cơ ghép vừa phải
Lộ rõ các biến dạng khi cười, nói. Cơ ghép hoạt
động không tối đa.
IV
4
Tốt
Mặt cân đối, trương lực cơ ghép tốt.
Nét mặt sinh động, nhưng còn thiếu cân đối do
cơ ghép co quá mạnh hoặc không đủ lực để cân
với bên lành.
Copyright: Tài liệu đại học ©