B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN HNG CNG
NGHIÊN CứU KếT QUả SớM CủA PHƯƠNG PHáP
NONG VAN HAI Lá BằNG BóNG INOUE TRONG ĐIềU TRị
BệNH HẹP VAN HAI Lá KHíT ở BệNH NHÂN
Có ĐIểM WILKINS 9 LUN VN THC S Y HC
H NI - 2010
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu, giúp tôi
thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu
sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương
và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến
quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Các thầy cô là những tấm
gương sáng để tôi học hỏi, noi theo trên con đường nghiên cứu khoa học
và hành nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp
và các khoa phòng Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo
mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu
thập số liệu để tôi hoàn thành bản luận văn.
Tôi xin chân thành gửi cảm ơn đến đại gia đình, cha, người mẹ thân yêu
đã khuất của tôi, anh chị, em trai, cháu Thùy Dương, các bạn đồng nghiệp và
bạn bè tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi sự thương yêu và cảm ơn tới vợ con tôi vì sự thiệt thòi và
sự quan tâm sâu sắc dành cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao đó !
Hà Nội, ngày 17 tháng 12 năm 2010
Nguyễn Hồng Cường
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu kết quả sớm của phương pháp
nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít
ở bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9” là đề tài đầu tiên do tự bản thân tôi
thực hiện.
Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được
công bố ở bất kỳ một công trình nào khác.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 40
3.1.1 Các thông số chung 40
3.1.2. Các thông số chung 43
3.2. KẾT QUẢ NVHL BẰNG BÓNG INOUE 44
3.2.1. Kết quả chung 44
3.2.2. Những thay đổi sớm về các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và
huyết động cơ bản của bệnh nhân 45
3.2.3. Mức độ cải thiện của một số chỉ số trên lâm sàng, siêu âm và
thông tim của 2 nhóm bệnh nhân sau nong van 51
3.2.4. Kết quả NVHL của BN nhóm A trong tình trạng cấp cứu 53
3.2.5. Kết quả NVHL ở BN nhóm A đang trong thai kỳ 54
3.2.6. Kết quả NVHL ở BN nhóm A chưa có điều kiện mổ thay van 54
3.2.7. Các nguyên nhân thất bại và các biến chứng hay gặp ở nhóm A 55
3.3. PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NVHL
Ở NHÓM CÓ WILKINS ≥ 9 ĐIỂM 56
3.3.1. Tuổi 57
3.3.2. Giới 58
3.3.3. Nhịp xoang 58
3.3.4. Tiền sử mổ tách van 59
3.3.5. HoHL ≤ 2/4 đi kèm 60
3.3.6. HHoC ≤ 2/4 đi kèm 61
3.3.7. HoBL ≥ 3/4 đi kèm 62
3.3.8. Điểm Wilkins và tỷ lệ thành công sau nong van 63
3.3.9. Biến chứng HoHL sau nong van 64
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69
4.1. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 69
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALĐMP Áp lực động mạch phổi
ALNT Áp lực nhĩ trái
BN Bệnh nhân
Dd Diameter diastolic
Ds Diameter systolic
EF Ejection Fraction
ĐMC Động mạch chủ
ĐMP Động mạch phổi
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
HHL Hẹp hai lá
HHoC Hẹp hở chủ
HoHL Hở hai lá
HoBL Hở ba lá
MaxVG Maximum Valvular Gradient
MinVG Minimum Valvular Gradient
MVA Mitral Valve Arial
MVG Mean Valvular Gradient
NYHA New York Heart Association
NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute
NVHL Nong van hai lá
PAP Pressure Arteriel Pulmonary
PHT Pressure Hal-fast Time DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc thấp tim (RF) và các bệnh van tim do thấp (RHD) trên
thế giới 4
Bảng 3.19. Kết quả NVHL ở BN nhóm có HHoC và nhóm không HHoC
kèm theo 61
Bảng 3.20. Kết quả NVHL nhóm BN có HoBL ≥ 3/4 và nhóm không có
HoBL ≥ 3/4 kèm theo 62
Bảng 3.21. Điểm Wilkins và tỷ lệ thành công sau nong van 63
Bảng 3.22. Điểm Wilkins và tỷ lệ HoHL sau nong van 64
Bảng 3.23. So sánh một số yếu tố dự đoán HoHL sau nong van ở BN có
điểm Wilkins ≥ 9 66
Bảng 3.24. Thang điểm Wilkins và biến chứng HoHL sau nong van 67
Bảng 3.25. Điểm Padial trong dự báo biến chứng HoHL nặng sau nong van . 67
Bảng 3.26. Điểm Padial và biến chứng HoHL nặng sau nong van 68
Bảng 4.1. So sánh tuổi và giới với một số nghiên cứu khác 69
Bảng 4.2. So sánh MVA và MVG trước và sau nong van với một số tác giả khác76 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi ở nhóm bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9 41
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi ở nhóm bệnh nhân có điểm Wilkins < 9 42
Biểu đồ 3.3. Phân bố giới ở 2 nhóm bệnh nhân 42
Biểu đồ 3.4. Thay đổi về diện tích lỗ van ở nhóm A 49
Biểu đồ 3.5. Thay đổi về mức độ suy tim ở 2 nhóm nghiên cứu 51
Biểu đồ 3.6. Cải thiện diện tích lỗ van giữa 2 nhóm bệnh nhân 53
Bi
ểu đồ 3.7. Điểm Wilkins và tỷ lệ thành công cải thiện diện tích lỗ van 63
Biểu đồ 3.8. Điểm Wilkins và cải thiện diện tích lỗ van 64
Biểu đồ 3.9. Điểm Wilkins và tỷ lệ HoHL nặng sau nong van 65
[29], [47], [50], [60], [81], [82], [89], phù phổi cấp, suy tim quá nặng [71], trẻ
em [59], [62] và các trường hợp có bệnh phối hợp có khả năng kéo theo nhiều
nguy cơ khi phẫu thuật… Vì những ưu thế đó, NVHL bằng bóng Inoue đã trở
thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh nhân HHL
khít trên toàn thế giới.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy lựa chọn bệnh nhân là nền tảng
chủ yếu để dự đoán thành công và lợi ích của biện pháp can thiệp [33], [39],
[43], [45], [53], [58], [65], [67], [73], [75]. Lựa chọn các bệnh nhân thích
hợp cho nong van hai lá yêu cầu những đánh giá thận trọng và chính xác
2
hình thái van tim. Siêu âm hiện nay là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất
để đánh giá đặc điểm hình thái của van hai lá - yếu tố quyết định thành công
của phương pháp điều trị. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các bệnh nhân có
điểm siêu âm Wilkins < 9 có kết quả sau nong van tốt hơn, cải thiện triệu
chứng tốt hơn - các bệnh nhân này là các bệnh nhân có hình thái thương tổn
van khá phù hợp cho NVHL.
Tại Việt Nam, đứ
ng đầu là Viện Tim mạch Quốc gia, kỹ thuật nong van
hai lá bằng bóng Inoue đã được triển khai hơn 10 năm nay và đã thu được
những kết quả khả quan, đáng khích lệ qua một số nghiên cứu theo dõi sớm
và trung hạn [1], [2], [5], [6], [8], [15], [23]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm
sàng số lượng bệnh nhân có tổn thương van tim với hình thái tổn thương van
nặng nề trên siêu âm (Wilkins ≥ 9 điểm) chiếm một tỷ lệ không nhỏ ở các
bệnh nhân HHL khít. Ở
nước ta, phẫu thuật thay van vẫn là một gánh nặng
kinh tế mà nhiều BN không thể chi trả. Phẫu thuật cũng không thể giải quyết
được nhu cầu thay van cho BN, có quá nhiều BN phải chờ mổ trong khi suy
tim vẫn tiến triển và nguy cơ bị các tai biến vẫn đang rình rập. Hơn nữa, còn
rất nhiều BN rơi vào các tình trạng lâm sàng đặc biệt như đang có thai, phù
phổi cấp, suy tim quá nặng vv… cần phải giải quyết tình tr
hội. Điều đó giả
i thích một phần lý do bệnh còn tồn tại phổ biến ở các nước
đang phát triển, nơi có điều kiện sống chưa cao. Ví dụ: năm 1971 tỷ lệ mắc
thấp tim ở các nước phát triển dưới 1/1000 ở trẻ em đi học thì ở Algerie là
xấp xỉ 150/1000 [90]. Trong khi các nước phát triển có vẻ ngày càng phải đối
mặt với các bệnh tim do rối loạn chuyển hoá và đột biến gène thì các nước
đ
ang phát triển vẫn phải đối phó nhiều ở các bệnh van tim do thấp mà HHL là
một bệnh khá phổ biến.
Theo tổ chức y tế thế giới (2001), tỷ lệ thấp tim (RF) và các bệnh van
tim do thấp (RHD) ở các khu vực khác nhau trên thế giới khá khác nhau.
4
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc thấp tim (RF) và các bệnh van tim do thấp (RHD) trên
thế giới (tính trên 100.000 dân)
Vùng Tỷ lệ RF
Tỷ lệ
RHD
Tỷ lệ mắc
(RF)
Tỷ lệ mắc
Ở trẻ em
đi học
Ở trẻ em
đi học
Cho mọi lứa
tuổi
(RHD) cho mọi
lứa tuổi
Châu Phi 3000 1,7-15,0 15 35
Châu Mỹ 0,2 - 50 0,2 - 8,5 0 - 0,4 0,8- 2,1
hướng từ nhĩ xuống thất, bao gồm 2 lá van: lá van lớn (hay lá van trước) và lá
van nhỏ (lá van sau). Vào thời kỳ tâm trương diện tích mở van trung bình từ
4-6 cm
2
. Được coi là hẹp van hai lá khi diện tích mở van ≤ 2 cm
2
(1,18
cm
2
/m
2
diện tích da cơ thể). Hẹp hai lá rất khít khi diện tích mở van ≤ 1 cm
2
(0,6 cm
2
/m
2
diện tích da cơ thể) [28].
Hình 1.1. Van hai lá bình thường
Lá van trước
Lá van sau
6
1.2.2. Nguyên nhân gây hẹp van hai lá
1.2.2.1. Thấp tim
Là nguyên nhân chủ yếu (> 97%), nhưng có tới hơn 50% số bệnh nhân
2
sẽ gây cản trở dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái
trong thời kỳ tâm trương và chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái tăng lên.
Phân độ HHL theo diện tích lỗ van hai lá (MVA):
- HHL vừa khi MVA < 2 cm
2
.
- HHL khít khi MVA <1,5 cm
2
.
- HHL rất khít khi MVA <1 cm
2
.
Sự chênh áp qua van là hàm số mũ của dòng chảy qua van, do đó chênh
áp qua van càng nặng lên khi bệnh nhân phải gắng sức. Điều đó giải thích
trong giai đoạn sớm, các dấu hiệu lâm sàng liên quan tới gắng sức gặp rất
nhiều ở bệnh nhân HHL.
Áp lực nhĩ trái tăng lâu ngày gây ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lực
động mạch phổi (ĐMP). Áp lực ĐMP tăng lâu ngày làm tăng sức cản độ
ng
mạch nhằm bảo vệ phổi (còn gọi là "hàng rào thứ hai"). Khi áp lực ĐMP tăng
cố định thì NVHL không còn nhiều ý nghĩa.
HHL thường ít gây ảnh hưởng lên chức năng thất trái. Khoảng 25% -
30% số bệnh nhân có giảm chức năng thất trái do việc giảm lâu ngày dòng
máu xuống thất trái. Một số trường hợp HHL nặng có thể làm giảm cung
lượng tim nặng dẫn đến hội chứng kém tưới máu. Quá trình này diễn biến lâu
ngày gây ra phản ứng làm tăng sức cản đại tuần hoàn và hậu gánh làm giảm
chức năng thất trái.
8
Sau khi giải quyết tốt tình trạng HHL, chức năng thất trái sẽ về bình
9
b. Thực thể
- Chậm phát triển thể chất gây "lùn hai lá" khi HHL xảy ra từ nhỏ.
- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ.
- Dấu hiệu của suy tim phải: phù chi dưới hoặc toàn thân, gan to, tĩnh
mạch cổ nổi…
- Dấu hiệu kém tưới máu ngoại vi: da tái, đầu chi xanh tím.
- Sờ thấy rung miu tâm trương ở mỏm.
- Nghe tim: là biện pháp quan trọng để chẩn đoán HHL, nghe tim có
thể thấy:
• Ti
ếng clắc mở van 2 lá: nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ tiếng T
2
đến tiếng clắc càng ngắn thì mức độ HHL càng nhiều (< 80 mmsec trong
HHL khít). Một số trường hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi
hoá trở nên cứng và mở kém. Tiếng clắc có thể gặp trong HoHL, thông liên
thất, teo van ba lá kèm thông liên nhĩ.
• Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe
rõ nhất ở mỏm. HHL càng nặng thì tiếng rung tâm trương càng dài (do chênh
áp càng cao). Có thể có tiếng thổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang. Nghe tim
sau gắng sức hoặc ng
ửi amyl-nitrate làm tăng cường tiếng thổi do tăng chênh
áp khi tăng dòng chảy và nhịp tim qua van hai lá. Tiếng rung tâm trương có
thể không nghe thấy nếu van hẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hoá
xơ cứng nhiều hoặc khi suy tim nặng làm cung lượng tim thấp hoặc kèm hẹp
chủ làm giảm dòng máu qua van… Tiếng rung tâm trương còn có thể gặp
trong một số trường hợp khác như hở van động mạch chủ, tăng cung lượng
qua van 2 lá… Tiếng thổ
i tiền tâm thu cũng thường gặp sau khi bệnh nhân
gắng sức hoặc ngửi amyl-nitrate. Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân bị
0
đến + 45
0
.
Khi HHL nặng gây biến chứng tăng áp ĐMP, có dấu hiệu dày thất phải
trục QRS lệch phải > + 90
0
. Sóng R cao ở V1, sóng S sâu ở V6.
b. X quang ngực
Giai đoạn đầu thường chưa có biến đổi nào quan trọng, bờ tim trái giống
như đường thẳng. Khi áp lực ĐMP tăng sẽ có hình cung ĐMP nổi và hình ảnh
điển hình gồm 4 cung ở bên trái theo thứ tự từ trên xuống: cung ĐMC, cung
ĐMP, cung tiểu nhĩ trái và cung thất trái. Nếu nhĩ trái to và lộ ra sẽ có hình
ảnh 5 cung ở bờ tim trái.
Hình ảnh bờ tim phải 2 cung do giãn nhĩ trái có 3 giai đo
ạn: giai đoạn
đầu là hình ảnh song song với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải,
giai đoạn tiếp theo là 2 cung này cắt nhau, cuối cùng nhĩ to lên và bờ nhĩ trái
vượt ra ngoài song song với cung nhĩ phải.
11
- Khi chiếu X quang có thể thấy thất trái sáng trong kỳ tâm trương do
máu đổ vào thất trái ít ở bệnh nhân hẹp hai lá rất khít. Khi van hai lá vôi hoá
nặng có thể thấy hình ảnh vôi hoá lá van và/hoặc của tổ chức dưới van.
- Khi có tăng áp lực ĐMP xuất hiện đường Kerley B và dấu hiệu phù mô kẽ.
- Hình ảnh gián tiếp khác: nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc
nhĩ trái đè vào thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị
đẩy ra sau trên phim
nghiêng có uống baryte.
c. Siêu âm tim
Là biện pháp thăm dò quan trọng, chính xác và cần thiết để chẩn đoán
xác và dễ dàng. Thường đo bằng hai cách:
- Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D: sử dụng mặt cắt trục ngắn cạnh ức,
cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳ tâm
trương khi lỗ van mở rộng nhất, đo trực tiếp bằng con trỏ.
Đo trên siêu âm 2D có thể gặp một số khó khăn và hạn chế như: hình mờ
(thành ngực dày, khi phế thũng…). Van và tổ chức dưới van dày, vôi hoá,
méo hoặc biến dạng sau mổ tách van… là nh
ững yếu tố làm sai lệch diện tích
lỗ van. Tuy nhiên, đo diện tích lỗ van trên siêu âm (nhất là siêu âm qua thực
quản) vẫn được áp dụng rộng rãi.
- Đo qua thời gian bán giảm áp lực: phương pháp PHT. Thời gian bán
giảm áp lực (thời gian để áp lực giảm một nửa so với giá trị ban đầu), bằng
với thời gian để vận tốc giảm còn 70% vận tốc đỉnh. Diện tích lỗ van hai lá =
220/PHT. PHT bị thay đổi sẽ
không phản ánh đúng thực tế nếu có thay đổi
nhanh chóng của huyết động qua van (như ngay sau nong van). PHT cũng sai
lệch, nếu nhịp tim nhanh (E và A gần trùng nhau). Hở van động mạch chủ
làm thất trái đầy nhanh gây giảm PHT nên diện tích lỗ van sẽ tăng giả tạo.
o Siêu âm tim gắng sức.
13
- Được chỉ định cho các trường hợp HHL có triệu chứng song siêu âm
tim bình thường không biểu lộ HHL khít rõ ràng hoặc đã có HHL khít mà
chưa có biểu hiện lâm sàng. Siêu âm gắng sức còn dùng đo vận tốc dòng hở
van ba lá, dòng hở van ĐMP hoặc thời gian tăng tốc dòng chảy ĐMP để ước
lượng áp lực động mạch phổi khi gắng sức.
o Siêu âm tim qua thực quản.
Với hình ảnh rõ nét hơn, siêu âm qua thực quản đ
ánh giá chính xác
hơn độ hẹp van, hình thái tổn thương van và tổ chức dưới van, phát hiện
huyết khối nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái giúp lựa chọn phương thức điều trị can
Hoa Kỳ (AHA/ACC 1998 cải tiến năm 2006) [77]. Lựa chọn thái độ điều trị
cho bệnh nhân HHL nên dựa trên đánh giá tình hình cụ thể của HHL, mức độ
hẹp van, hình thái van và các thương tổn đi kèm…. Trong đó, đặ
c biệt quan
tâm đến triệu chứng của bệnh nhân bị HHL và vấn đề được quan tâm nhất là
làm rộng diện tích lỗ van bị hẹp khi có chỉ định. Như vậy, đối với bệnh nhân
HHL khít dù là triệu chứng nhẹ (NYHA I, II) hay nặng hơn, chỉ định can
thiệp van hai lá là cần thiết. Quan điểm này cho thấy vai trò của phương pháp
NVHL trong điều trị HHL.
1.2.5.1. Điều trị nội khoa
- Bệnh nhân không có triệ
u chứng cơ năng thường không cần điều trị,
chỉ cần điều trị, kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhất là
khi có kèm HoHL và/hoặc tổn thương van động mạch chủ [16].
- Nếu bệnh nhân có khó thở nhẹ khi gắng sức có thể cho lợi tiểu để làm
giảm áp lực nhĩ trái phối hợp chẹn bêta giao cảm (làm giảm đáp ứng tăng nhịp
tim khi gắ
ng sức) sẽ làm tăng khả năng gắng sức, tránh dùng thuốc giãn động
mạch vì có thể giảm thêm cung lượng tim.
Copyright: Tài liệu đại học ©