1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

ĐẶNG NGỌC HANH

Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật cắt
tuyến tiền liệt triệt căn

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 62720715

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ Trường Thành


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là loại ung thư (UT) đứng hàng đầu
trong số các loại UT của đường tiết niệu và xếp thứ hai trong các bệnh UT ở
nam giới sau UT phổi, chiếm 9% trong các UT mới được phát hiện hàng năm

chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ kết quả điều trị của phương pháp
này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị ung thư tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn”
nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân UTTTL
được phẫu thuật cắt TTL triệt căn.
2. Đánh giá kết quả điều trị UTTTL bằng phẫu thuật cắt TTL triệt căn và
một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị từ 01/2010 đến 9/2015.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT

1.1.1. Hình thể ngoài
TTL có dạng hình tháp tứ giác, đỉnh ở dưới cụt, đáy ở phía trên có các góc tù.
- Mặt trước: gần phẳng hoặc hơi lồi theo chiều ngang, hướng ra trước và
hơi lên trên.
- Mặt sau: nghiêng mạnh xuống dưới và ra sau, lồi, được chia thành 2
thuỳ bởi rãnh giữa, rõ nhất về phía trên.
- Hai mặt bên lồi ra hai hướng.
- Một đáy ở trên được chia ra bởi một gờ ngang, mép trước tinh, thành 2 sườn.
+ Sườn trước hay sườn bàng quang nghiêng xuống dưới và ra trước, ở
phía trước có lỗ niệu đạo sau được bao quanh bởi cơ thắt trơn.

Hình 1.1. Hình thể TTL (nhìn từ mặt sau) [6]
+ Sườn sau hay sườn tinh, nghiêng xuống dưới và ra sau, được chia thành 2


- Vùng mô trước (quanh niệu đạo), đây là vùng nhỏ nhất, phức tạp nhất
với sự xếp kề nhau của các tế bào vừa là tuyến vừa không phải là tuyến.
- Vùng chuyển tiếp, gồm những ống tuyến. Thường các ống tuyến của
vùng này chỉ chiếm < 5% khối lượng TTL. Dù nhỏ bé và ít quan trọng về
chức năng, nhưng đây là vùng tăng sinh mạnh nhất khi TTL quá sản lành tính
tạo thành nhân (nodule).

P = peripheral zone (Vùng ngoại vi); S = preprostatic sphincter (Phần TTL dưới cơ thắt);
T = transition zone (Vùng chuyển tiếp); U = urethra (Vùng quanh niệu đạo);
V = verumontanum (Vùng quanh ụ núi)

Hìmh 1.3. Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE [13]
1.1.3. Liên quan tuyến tiền liệt
Liên quan chung:
+ Về phía trước: TTL là mặt sau khớp mu và liên quan với đám rối
Santorini như mô tả.
+ Về phía sau: Tuyến liên quan trên đường giữa với trực tràng và được
ngăn cách bởi cân Denonviliers, ở bên trên tuyến cân này chứa túi tinh và
đoạn tận cùng ống dẫn tinh.
+ Mặt bên: Bờ sau bên tuyến liên quan với phần thấp của mảnh cùngtrực tràng- sinh dục – mu.


7

+ Về phía trên:
Nửa sau mặt trên của tuyến liên quan với nơi hội tụ của những
ống dẫn tinh và túi tinh, những thành phần này nằm trong cân
Denonvilliers, cân này cũng chứa đám rối tĩnh mạch tinh ngang sau.
Nửa trước mặt trên của tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý

quang, bóng ống tinh, túi tinh và trực tràng [15].

Hình 1.4. Động mạch cấp máu cho TTL [9]
1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

UTTTL đứng hàng thứ 2 trong các khối u ác tính ở nam giới (sau UT
phế quản phổi), tỷ lệ tử vong do UTTTL đứng hàng thứ 3 sau UT phổi và UT
đại trực tràng. Tuy nhiên tần số mắc bệnh ở các khu vực khác nhau: Ở châu
Âu và Hoa kỳ gặp nhiều nhất, thấp nhất ở châu Á và trung bình ở Nam Mỹ và
Nam Âu [16], [17], [18].
Ở Việt Nam, bệnh được nghiên cứu vào những thập niên đầu của thế kỷ
XX. Năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng gặp 2 trường hợp UTTTL trong
5 năm theo dõi tại bệnh viện Yersin Hà Nội. Trong những năm 1980, Ngô Gia
Hy nghiên cứu 1450 BN từ 50 – 80 tuổi ở bệnh viện Bình Dân có 307 trường
hợp UTTTL. Theo Nguyễn Như Bằng và cộng sự nghiên cứu 335 trường hợp
(trong 5 năm: 1982-1986) về lâm sàng chẩn đoán UPĐLT TTL thì kết quả mô
bệnh học phát hiện 34 trường hợp UTTTL, chiếm 10% [19]. Theo các tác giả
Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức [5], tỷ lệ UTTTL của nam giới tại


9

thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là 1,2/100000 (từ 1991-1992),
và 1,5-2,3/100000 (từ 1995-1996), giai đoạn 2002 tỷ lệ là 2,3 -2,5/100000.
Tuy những con số này chưa phản ánh thật đầy đủ tình hình UTTTL ở Việt
Nam, nhưng đã cho chúng ta thấy tỷ lệ mắc bệnh UTTTL ngày càng tăng. Ở
Việt Nam, chưa có thống kê nào về tỷ mắc trong cả nước, một số báo cáo của
một số trung tâm y tế lớn: Tại bệnh viện K Hà nội 1,19/ 100000 (1991-1993),
BV TWQĐ 108 là 3,3% các bệnh lý về giới (1990-1992) [20].
Những yếu tố nguy cơ:

thụ nhiều sản phẩm sữa hoặc giàu canxi có thể tăng nguy cơ UTTTL, hoạt
động tình dục, thuốc lá, uống rượu tác động của nó chưa được chứng minh
trên tỷ lệ mắc bệnh này [17], [25].
- Yếu tố phát triển: Người ta thấy ở những BN UTTTL có sự tăng tỷ lệ
của một số yếu tố phát triển như là: Yếu tố phát triển nguyên bào sợi (FGF),
yếu tố chuyển dạng beta 1 và beta 2, yếu tố phát triển biểu mô (EGF), yếu tố
chuyển dạng alpha…[17].
- Yếu tố kinh tế: Tỷ lệ mắc bệnh được thống kê ở nơi kinh tế phát triển,
điều kiện cơ sở vật chất y tế hiện đại luôn cao hơn nhiều so với vùng kinh tế
lạc hậu .
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Khoảng 95% UTTTL là adenocarcinomas (ung thư biểu mô tuyến) phát
triển trong các tế bào của ống TTL. Các loại UT hiếm gặp hơn UT biểu mô
TTL xảy ra ở khoảng 5% BN bao gồm UT tế bào nhỏ, UT biểu mô, UT biểu
mô ống TTL, UT biểu mô tế bào vảy, tế bào UT biểu mô cơ bản, UT nang
tuyến, UT tế bào riêng biệt và UT biểu mô tuyến nội tiết.
UTTTL có thể xảy ra ở nhiều vùng trong tuyến; 70% UTTTL xảy ra trong
vùng ngoại vi (PZ), và khoảng 20% được tìm thấy trong vùng chuyển tiếp (TZ).
Một số tác giả đã cho rằng bệnh UTTTL vùng TZ là tương đối xấu trong khi UT
PZ thường khả quan hơn và có xu hướng xâm lấn các mô tuyến.
Bệnh sinh của UTTTL hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng. Những UT có yếu
tố di truyền chỉ chiếm khoảng 10%, còn lại là không rõ nguyên nhân [17]. Từ


11

những UTTTL có yếu tố di truyền khiến các nhà nghiên cứu phát hiện gene
gây bệnh.
UTTTL tự phát không có yếu tố di truyền chiếm tỷ lệ hơn 90%.

(Low grade PIN). Các tổn thương của PIN độ cao có thể phá huỷ lớp màng
đáy nhưng chưa xâm nhập lớp mô đệm, PIN độ thấp không được đưa vào
chẩn đoán do không thể phân biệt được với mô TTL lành tính [9] Sự phân
biệt giữa PIN UT biểu mô tuyến trong lòng ống là rất khó khăn, phương pháp
đánh dấu miễn dịch mô hoá học với sự trợ giúp của kháng thể Ki67, hoặc
phương pháp nhuộm màng đáy cho phép phân biệt được chúng [6]. Tổn
thương PIN tăng dần theo tuổi và trong từng nhóm tuổi thì PIN luôn có tỷ lệ
cao hơn quá sản tuyến không điển hình [30].
- Một số tác giả cho rằng PIN là giai đoạn đầu trong quá trình phát triển
UTTTL nhưng tần số của sự chuyển biến này cũng như khoảng cách giữa hai
quá trình là chưa được biết, PIN tạo nên một UT biểu mô tại chỗ nhưng chúng ta
không biết được liệu nó có trở nên xâm nhập hay di căn không và khi nào [24].
Vì vậy PIN cần được theo dõi để phát hiện sớm UT xâm nhập bằng siêu âm,
PSA định kỳ và sinh thiết lại.
1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến
- UTTTL hầu hết là UT biểu mô tuyến Adenocarcinoma > 95% [2].
- Những loại khác rất hiếm:
+ UT biểu mô chuyển tiếp.
+ UT biểu mô thần kinh nội tiết.
+ UT tổ chức đệm gồm: Rabdomyosarcome và Leiomyosarcom.
+ UT thứ phát do di căn…


13

1.4.3. Phân loại theo Gleason
Được sử dụng phổ biến nhất dựa trên cấu trúc tế bào với mức độ biệt hoá
(grading). Gleason chia ra 5 độ biệt hoá, từ một cấu trúc rất biệt hoá (độ 1)
đến một cấu trúc không biệt hoá (độ 5).


bảng bổ sung, phân loại của UTTTL.

Hình 1.6 Hình minh họa UTTTL

Hình 1.7. Hình minh họa giai đoạn T4

giai đoạn T1-T3
Trong đó:

- T (Tumor): U nguyên phát.
- N (Node): Hạch vùng
- M (Metastasis): Di căn xa.


15

- G: Điểm Gleason


16

Bảng 1.1. Phân loại UTTTL theo TNM
Giai

T

N

M


No

M

No

Mo G bất kỳ

T4:U lan tới cổ BQ,trực tràng, hậu môn

No

Mo G bất kỳ

T bất kỳ

N1

Mo G bất kỳ

đoạn
I

T1a: U 1 vị trí, G < 5, chiếm < 5% thể
tích tuyến sau cắt u
T1a
T1b: U nhiều vị trí, G > 5, chiếm > 5%
thể tích tuyến sau cắt u

II


17

tổng quát ổ bụng và thăm trực tràng: thấy khối bất thường ở TTL, PSA tăng
cao rồi chỉ định làm ST chẩn đoán hoặc qua giải phẫu bệnh sau mổ nội soi cắt
u TTL, mổ bóc u TTL.
1.5.2. Thể có triệu chứng lâm sàng
 Cơ năng:
- Rối loạn tiểu tiện với các mức độ khác nhau: Đái khó, tia nước tiểu
yếu, đái nhiều lần, đái đêm đôi khi bí đái cấp tính, khiến BN khó chịu và phải
đi khám.
- Các triệu chứng biểu hiện của di căn UT giai đoạn muộn:
+ Đái máu nếu u di căn vào bàng quang, niệu đạo.
+ Đái đục nếu nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Xuất tinh ra máu nếu u di căn vào túi tinh.
+ Đau nhức xương, gẫy xương khi u di căn vào xương.
+ Phù chân khi u di căn vào các hạch chậu.
+ Liệt 2 chân, đái ỉa không tự chủ khi u di căn vào tuỷ sống.
+ Đại tiện khó, ra máu, mót rặn khi u chèn ép hoặc di căn trực tràng.
 Toàn thân:
- Mệt mỏi, gầy sút cân, ăn uống kém.
- Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt.
- Hệ thống hạch ngoại vi: Hạch bẹn, hạch cổ,...
- Tính khí thay đổi: Hay bực dọc, cáu gắt, ...
 Thực thể:
- Thăm khám chung các hệ cơ quan khác là thường quy qua đó tìm được
các biến chứng của bệnh, các bệnh lý phối hợp.
- Thăm trực tràng: Điển hình là thấy TTL có một tổn thương cứng,
không đồng đều, không đau, tổn thương tại tuyến hay đã vượt khỏi tuyến, mất
tính đối xứng của tuyến, đánh giá mức độ lan truyền tại chỗ (di động so với tổ

mô tả giải phẫu vùng TTL và chia ra 5 vùng:
+ Vùng ngoại vi (ZP).
+ Vùng chuyển tiếp (ZT): nằm ở hai bên của niệu đạo


19

Mặt cắt ngang

Mặt cắt dọc

Hình 1.8. Vùng giải phẫu TTL
+ Vùng trung tâm (ZC): duy nhất nằm ở giữa, đóng khuân ở giữa vùng
ngoại vi và mặt sau niệu đạo. Các ống xuất tinh chạy qua vùng trung tâm để
đi vào ụ núi.
+ Vùng những tuyến quanh niệu đạo, hình ống chạy dọc niệu đạo TTL.
+ Vùng (Stroma) có tổ chức xơ và cơ ở trước: gồm những sợi cơ thắt
vân đan xen ở mặt trước TTL. Khi làm siêu âm qua ụ núi, có 3 bình diện
thuận lợi cho sinh thiết qua trực tràng: mặt cắt ngang - mặt cắt ngang chéo mặt cắt đứng dọc giữa.
Người ta có thể dựa vào siêu âm để tính được trọng lượng TTL rồi ước
lượng trọng lượng tuyến, dựa trên lượng PSA thì tính được PSA tỷ trọng
(PSAD).
Ngoài ra siêu âm còn có thể tìm thấy di căn UTTTL vào túi tinh, bàng
quang, lỗ niệu quản gây ứ nước đài bể thận, các ổ di ăn gan,… Tuy vậy SA
cũng chỉ có giá trị trong chẩn đoán sàng lọc do độ nhạy cao nhưng độ đặc
hiệu thấp và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ SA.
1.5.3.3. XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị, khung chậu
Hình sỏi cản quang của đường tiết niệu, hình ảnh phá hủy xương...
1.5.3.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
- Đánh giá chức năng thận, hình ảnh giãn đài bể thận một bên hay hai


chứa 240 a.amin với 7% carbonhydrad, nó có vai trò làm loãng tinh dịch. PSA
được Hara và cộng sự tìm ra trong tinh dịch năm 1971 đặt tên là gamasemioprotein. Li và Beling (1973), Sensabaugh (1978) cũng tìm ra. Đến năm
1979 thì Wang và cộng sự phân lập được từ tổ chức TTL bằng kỹ thuật miễn
dịch và thấy nó không phản ứng chéo với các tổ chức khác. Thời gian bán huỷ
của PSA là 48-72h, bình thường nồng độ PSA trong máu là < 4ng/ml (theo
phương pháp Hybritech) [17].
PSA là kháng nguyên đặc hiệu của TTL, trong UTTTL nồng độ PSA
thường tăng cao và tỷ lệ với thể tích khối UT [23], [24] nhưng không chỉ đặc hiệu
riêng với UTTTL. Nồng độ PSA tăng cũng gặp trong trường hợp phì đại lành tính
TTL (9-15%), viêm TTL mãn tính cũng như tất cả các tác động trên TTL (đặt ống
thông bàng quang, soi bàng quang, chọc sinh thiết,…) [18]. Tuy vậy PSA
tăng do những nguyên nhân này thường tăng ở mức độ thấp, và sau một
thời gian (7 ngày sau can thiệp) làm lại xét nghiệm PSA sẽ giảm. Người ta
đánh giá rằng lượng PSA máu tăng 0,3 ng/ml cho mỗi gram u lành, như vậy TTL
lành tính 30g có thể có hàm lượng PSA trong máu lên tới 10ng/ml và mỗi gram
UTTTL làm tăng khoảng 3ng/ml PSA trong máu (gấp10 lần u lành) [17], [24].
Nồng độ PSA thường tăng theo độ tuổi của BN, theo tác giả Philip D.
Stricker thì nồng độ PSA ở người bình thường thấp nhất là ở độ tuổi dưới 50
và tăng dần theo các lứa tuổi cao hơn [2], [23].
Bảng 1.2. Giới hạn PSA theo độ tuổi [3]
Độ tuổi

Nồng độ PSA (ng/ml)

40 - 49 tuổi

0 - 2.5

50 - 59 tuổi

hoạt động miễn dịch [24].
- PSA đối với giai đoạn của UTTTL: Mối tương quan giữa PSA và các
giai đoạn của UTTTL thì khối u càng ở giai đoạn muộn thì nồng độ PSA
trong máu càng tăng [24].
+ PSA 30ng/ml: 80% khối u TTL ở giai đoạn T3.
+ PSA > 50ng/ml: 80% khối u có xâm lấn vào túi tinh hoặc di căn hạch.
+ PSA > 100ng/ml: 100% khối u có di căn xa [24].
- PSA đối với tiên lượng: BN UTTTL có nồng độ PSA càng cao tiên
lượng càng xấu.
- PSA cho phép theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị:


23

+ Sau cắt TTL toàn bộ triệt căn: Nồng độ PSA phải bằng 0 sau 21 ngày
mổ (hoặc < 0,05ng/ml với phương pháp siêu nhạy). Dấu hiệu đầu tiên của sự
tái phát là tăng nồng độ PSA.
+ Sau điều trị hormone: Nồng độ PSA sau 3 tháng có thể coi như là một
tiêu chuẩn dự đoán về thời gian sống thêm > 42 tháng.
+ Sau điều trị tia xạ nồng độ PSA phải dần hết (sự giảm nồng độ PSA >
50% sau 6 tháng, nồng độ nhỏ nhất ở tháng thứ 14-16) [17].
 Phosphatase acide của tiền liệt tuyến (PAP-Prostate Acid Phosphatase):
Bình thường < 3ng/ml. Nồng độ PAP không phải là một chất đánh dấu trong
chẩn đoán UTTTL, trái lại khi chẩn đoán bệnh thì nồng độ cao của PAP trong
máu thường là UT giai đoạn di căn nhất là di căn hạch [17].
 Phosphatase base: Là chất chỉ thị đặc biệt cho những di căn xương đặc,
khi đó chụp phim XQ vùng xương có triệu chứng di căn ta thấy được hình ảnh
phá huỷ xương. Đặc biệt là chụp đồng vị phóng xạ sẽ thấy rõ di căn xương.
1.5.3.11. Giải phẫu bệnh

hướng dẫn hỗ trợ của tay qua trực tràng, là phương pháp sử dụng chủ yếu cho
đến những năm 80 của thế kỷ XX.
 Chọc sinh thiết TTL dưới hướng dẫn của siêu âm
Tất cả các phương pháp chọc sinh thiết bằng kim đều có thể tiến hành
dưới sự hướng dẫn của SA để làm tăng thêm độ chính xác cho thủ thuật ST,
lấy đủ số mẫu ST theo yêu cầu giảm bớt các biến chứng và tai biến ..
Trong sinh thiết TTL SA trực tràng đánh giá lại chính xác tổng thể giải
phẫu của TTL và chỉ rõ vị trí các ổ tổn thương, các tạng liên quan giúp phẫu
thuật viên lấy chính xác, giảm các tai biến, biến chứng... Đây là phương pháp
chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, làm tăng khả năng chẩn đoán đúng
vì trước khi có chỉ định ST đã có khảo sát TTL qua thăm trực tràng, định
lượng PSA, thăm dò SATT [23].


25

Sinh thiết TTL 6 điểm dưới hướng dẫn của SA trực tràng bắt đầu từ năm
1989 đã mở ra cuộc cách mạng trong chẩn đoán UTTL, nó là nền tảng cho các
chỉ định sinh thiết hệ thống mở rộng 10, 12, 24... điểm về sau. Theo Eskew
[35] sinh thiết 6 điểm tỷ lệ phát hiện UTTTL là 80%, 10 điểm là 96%.
 ST qua niệu đạo: Có giá trị chẩn đoán cao trong trường hợp UT ở
vùng chuyển tiếp (TZ) vùng này dễ bỏ sót khi sinh thiết qua trực tràng. Được
thực hiện qua soi niệu đạo - bàng quang

Hình 1.10. Sinh thiết qua SA trực tràng [36]
 Chọc hút bằng kim nhỏ:
Được thực hiện qua trực tràng bằng cách chọc hút bằng kim cho phép
xét nghiệm tế bào học.
 ST tức thì khi mổ nội soi hay mổ mở
Chẩn đoán nhanh ngay trong giai đoạn phẫu thuật, đánh giá ngay được giai