BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN PHAN NINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ
TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ U NÃO
HỐ SAU Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

TRẦN PHAN NINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ
TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ U NÃO
HỐ SAU Ở TRẺ EM

Người viết cam đoan

Trần Phan Ninh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADC

: Hệ số khuyếch tán biểu kiến

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

GPB

: Giải phẫu bệnh

UNBT

: U nguyên bào tuỷ

USBL

: U sao bào lông

T1W

: T1 weighted (chuỗi xung T1)

T2W

: T2 weighted (chuỗi xung T2)

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3
1.1. Phân loại u não ....................................................................................... 3
1.2. Đặc điểm dịch tễ u não hố sau ở trẻ em ................................................. 4
1.2.1. U sao bào lông ................................................................................ 4
1.2.2. U nguyên bào tuỷ............................................................................ 5
1.2.3. U màng não thất.............................................................................. 5
1.2.4. U khác ............................................................................................. 6
1.3. Đặc điểm lâm sàng u não hố sau ở trẻ em ............................................. 6
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh một số u não hố sau ở trẻ em. ....................... 7
1.4.1. U sao bào lông ................................................................................ 7
1.4.2. U nguyên bào tuỷ............................................................................ 8
1.4.3. U màng não thất.............................................................................. 9
1.5. Các phương pháp chẩn đoán u não hố sau ........................................... 10
1.5.1. XQ thường quy ............................................................................. 10
1.5.2. Siêu âm ......................................................................................... 10

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................ 52
3.1.1. Tuổi............................................................................................... 52
3.1.2. Giới ............................................................................................... 53
3.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh .............................................................. 54
3.1.4. Một số đặc điểm lâm sàng ............................................................ 55
3.2. Mục tiêu 1: Đặc điểm hình ảnh CHT u hố sau. ................................... 55
3.2.1. Vị trí.............................................................................................. 55
3.2.2. Kích thước .................................................................................... 57


3.2.3. Cấu trúc ........................................................................................ 57
3.2.4. Đặc điểm tín hiệu trên ảnh CHT thường quy ............................... 60
3.2.5. Các thành phần khác ..................................................................... 62
3.2.6. Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ các u hố sau ......................... 64
3.2.7. Đặc điểm xâm lấn, di căn ............................................................. 65
3.2.8. Các dấu hiệu gián tiếp .................................................................. 67
3.2.9. Đặc điểm CHT khuyếch tán các u hố sau..................................... 68
3.3. Mục tiêu 2: Giá trị của CHT trong chẩn đoán một số u hố sau thường
gặp ở trẻ em. ......................................................................................... 71
3.3.1. Đường cong ROC tìm giá trị ngưỡng ADC ................................. 71
3.3.2. Phân tích hồi quy logistic ............................................................. 73
3.3.3. Đối chiếu chẩn đoán loại mô học u hố sau trên CHT với GPB. .. 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 82
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................... 82
4.1.1. Tuổi............................................................................................... 82
4.1.2. Giới ............................................................................................... 83
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 84
4.1.4. Đặc điểm GPB các u hố sau trong nghiên cứu. ............................ 85
4.2. Đặc điểm hình ảnh u hố sau ................................................................. 86
4.2.1. Vị trí u........................................................................................... 86

Bảng 3.5. Phân bố các nhóm u hố sau theo vị trí trên CHT............................ 55
Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ các u hố sau theo vị trí trên CHT .............................. 56
Bảng 3.7. Kích thước u hố sau theo trên CHT ................................................ 57
Bảng 3.8. Cấu trúc các u hố sau trên CHT...................................................... 57
Bảng 3.9. So sánh tỷ lệ cấu trúc các u trên CHT ........................................... 58
Bảng 3.10. Phân bố USBL theo cấu trúc và theo vị trí ................................... 58
Bảng 3.11. Phân bố UNBT theo cấu trúc và theo vị trí .................................. 59
Bảng 3.12. Phân bố UMNT theo cấu trúc và theo vị trí ................................. 59
Bảng 3.13. Đặc điểm tín hiệu trên ảnh T1W các u hố sau . ............................ 60
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ giảm tín hiệu T1W giữa các nhóm u hố sau. .......... 61
Bảng 3.15. Đặc điểm tín hiệu ảnh T2W các u hố sau ..................................... 61
Bảng 3.16. So sánh tỷ lệ tăng tín hiệu trên ảnh T2W giữa các u hố sau. ........ 62
Bảng 3.17. Đặc điểm hoại tử trong u. ............................................................. 63
Bảng 3.18. Đặc điểm xuất huyết trong các u hố sau. ...................................... 63
Bảng 3.19. Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ các u hố sau ......................... 64
Bảng 3.20. Các dạng ngấm thuốc đối quang từ u hố sau ................................ 64
Bảng 3.21. Vị trí xâm lấn của các u hố sau trên CHT .................................... 65
Bảng 3.22. So sánh đặc điểm xâm lấn lỗ Luschka hoặc Magendie các u hố sau ... 65
Bảng 3.23. Vị trí di căn màng não tuỷ các u hố sau trên CHT ....................... 66


Bảng 3.24. So sánh tỷ lệ di căn màng não tuỷ các nhóm u hố sau ................. 66
Bảng 3.25. Dấu hiệu phù quanh u ................................................................... 67
Bảng 3.26. Dấu hiệu giãn não thất. ................................................................. 67
Bảng 3.27. Đặc điểm tín hiệu khuyếch tán các u hố sau ................................ 68
Bảng 3.28. So sánh tỷ lệ tăng tín hiệu trên ảnh CHT khuyếch tán các u hố sau . 68
Bảng 3.29. Giá trị ADC vùng mô não bình thường ở 3 nhóm u ..................... 69
Bảng 3.30. Giá trị ADC vùng u theo GPB ...................................................... 69
Bảng 3.31. Tỷ lệ ADCr theo GPB .................................................................. 70
Bảng 3.32. Liên quan đặc điểm di căn màng não tuỷ với chẩn đoán UNBT.. 73

Hình 1.12. Hình ảnh U thân não trên CHT .................................................... 27
Hình 1.13. Hình ảnh u quái dạng vân không điển hình trên CHT .................. 28
Hình 1.14. Hình ảnh u nguyên bào mạch trên CHT ....................................... 29
Hình 1.15. U nhú đám rối mạch mạc trên CHT .............................................. 30
Hình 1.16. Phân biệt UNBT và UMNT trên ảnh CHT ................................... 32
Hình 2.1. Vị trí u hố sau ở thuỳ nhộng ........................................................... 38
Hình 2.2. Mật độ u hố sau trên CHT............................................................... 38
Hình 2.3. Các dạng ngấm thuốc u hố sau ....................................................... 40
Hình 2.4. Hình ảnh CHT xuất huyết trong u................................................... 41
Hình 2.5. Đường kính ngang giữa hai sừng trán não thất bên ........................ 42
Hình 2.6. Vị trí xâm lấn của u hố sau trên CHT ............................................. 42
Hình 2.7. Di căn màng não tuỷ trên CHT ....................................................... 43
Hình 2.8. Đo giá trị ADC trên CHT khuyếch tán. .......................................... 48


Hình 3.1. UNBT thể tăng sinh nốt. ................................................................. 56
Hình 3.2. Hình ảnh CHT một số UNBT trong nghiên cứu. ........................... 60
Hình 3.3. Một số hình ảnh CHT của USBL trong nghiên cứu. ...................... 62
Hình 3.4. CHT khuyếch tán UNBT ................................................................ 81
Hình 4.1. USBL vị trí trên đường giữa ........................................................... 89
Hình 4.2 USBL dạng nang .............................................................................. 92
Hình 4.3 UMNT trên ảnh T1W và T2W......................................................... 93
Hình 4.4 UMNT có hoại tử trong u ................................................................ 96
Hình 4.5 UMNT xâm lấn lỗ Luschka .......................................................... 100
Hình 4.6. USBL trên ảnh bản đồ ADC ......................................................... 106


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu theo nhóm u. ...................... 53
Biểu đồ 3.2. Phân bố u hố sau theo GPB. ....................................................... 54

thái độ sử trí phù hợp trong giai đoạn đầu việc dự báo bản chất mô bệnh học
của u bằng cộng hưởng từ vẫn có vai trò rất quan trọng. Trước tiên, CĐHA
giúp phân biệt các tổn thương u với các tổn thương không phải u như áp xe,


2

viêm…mà có thể có cùng biểu hiện lâm sàng nhưng cách điều trị khác hẳn
nhau. Ngoài ra việc biết trước loại mô bệnh học và độ ác của khối u giúp bác
sỹ ngoài khoa thần kinh lập kế hoạch, lựa chọn vị trí để sinh thiết ở phần có
đặc điểm ác tính nhất của khối u. Hơn nữa trong trường hợp u lành tính, việc
can thiệp phẫu thuật ở một số vị trí sẽ không cần thiết phải lấy hết u một cách
triệt để nhằm ưu tiên bảo tồn tối đa chức năng thần kinh của trẻ sau này.
Trong một số trường hợp khối u không có chỉ định phẫu thuật hoặc đôi khi
không sinh thiết do vị trí đặc thù như ở dây thần kinh thị giác, thân não thì
việc chẩn đoán và điều trị hoàn toàn dựa trên định hướng của CĐHA [7].
Tại Việt nam đã có một số đề tài nghiên cứu về u não hố sau, nhưng
các nghiên cứu này tập trung từng khối u riêng lẻ mà chưa có đề tài nào
nghiên cứu chung về các u não hố sau ở trẻ em trên hình ảnh cộng hưởng từ.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu.
1- Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ một số u não vùng hố
sau ở trẻ em.
2- Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán một số u não
vùng hố sau ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

mới hàng năm khoảng từ 2 đến 5 trường hợp/100000 trẻ [1].
Có mối tương quan giữa vị trí của các khối u và lứa tuổi. Các khối u
vùng trên lều tiểu não hay gặp hơn trong 2 năm đầu sau đẻ, trong khi đó các u
vùng dưới lều tiểu não chiếm ưu thế từ 3 đến 11 tuổi. Từ 11 tuổi trở lên, các u
não vùng trên lều lại có xu hướng gặp nhiều hơn [1], [9].
Có một sự khác biệt nữa giữa đặc điểm u não ở trẻ em và người lớn đó
là ở trẻ em phần lớn là các u nguyên phát và nằm trong trục trong khi đó ở
người lớn các khối u chủ yếu là ngoài trục hoặc u di căn [2], .
Một số loại u hay gặp vùng hố sau ở trẻ em bao gồm: UNBT, UMNT
và USBL. Một số u não hố sau ít gặp ở trẻ em (chiếm khoảng 10% các u não
hố sau) bao gồm u quái dạng vân không điển hình, u nhú đám rối mạch mạc,
u màng não và u nguyên bào mạch….[1],
1.2.1. U sao bào lông (USBL)
Các u sao bào ở tiểu não chiếm tỷ lệ 10-17% các trường hợp u não nói
chung trong đó đại đa số (80%) là các USBL (độ I theo WHO). Khoảng 15%
các u sao bào còn lại thuộc loại lan toả (độ II theo WHO). Các u sao bào bất
thục sản (độ III theo WHO) rất hiếm gặp ở trẻ em mà chủ yếu gặp ở trẻ lớn và
người lớn. Ở vùng hố sau trẻ em, USBL là u hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng
30-35%. Khoảng từ 60% đến 80% USBL nằm ở trong bán cầu tiểu não. Không
có sự khác biệt về tỷ lệ nam và nữ. USBL thường gặp nhất ở trẻ từ 5 đến 13 tuổi
[10], [11]. USBL thường xuất hiện đơn độc hoặc có thể phối hợp với NF1, hội
chứng Turcot, hội chứng PHACE(S) và bệnh Olliver . USBL rất hiếm khi có di
căn. Tiên lượng bệnh thường tốt với tỷ lệ sống sau 5 năm là 90% [12].


5

1.2.2. U nguyên bào tuỷ (UNBT)
UNBT là u thuộc bào thai ác tính của tiểu não và được xếp độ IV theo
WHO. U hay gặp ở nam với tỷ lệ 65%. UNBT chiếm khoảng 20% các u não

o U quái dạng vân không điển hình (Atypical teratoid rhabdoid tumor):
Là u não hiếm gặp và có độ ác tính rất cao, tiên lượng xấu dù được điều trị
thích hợp. Được xếp vào nhóm u bào thai theo phân loại của tổ chức y tế thế
giới. U thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi [17].
o U nguyên bào mạch: rất hiếm gặp ở trẻ em. U chiếm 1%-2,5% các u
não. Chỉ có khoảng 20% các u nguyên bào mạch xuất hiện ở trẻ em. Thường
nằm trong bệnh cảnh của bệnh von Hippel-Lindau [17].
1.3. Đặc điểm lâm sàng u não hố sau ở trẻ em
Hố sau được giới hạn bởi lều tiểu não ở trên và lỗ chẩm ở dưới. Đây là
khoang ít có khả năng giãn nở trong đó có chứa thân não nơi xuất phát của
các đôi dây thần kinh sọ não và bán cầu tiểu não hai bên. Dòng chảy dịch não
tuỷ ở khu vực này qua 2 vị trí chủ yếu là cống Sylvius và não thất IV. Các
biểu hiện lâm sàng của u não hố sau bao gồm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
hậu quả do u gây bít tắc dòng chảy dịch não tuỷ và các dấu hiệu do u chèn ép
hoặc phá huỷ các cấu trúc thần kinh tại chỗ như các đôi dây thần kinh sọ não,
các sợi trục dài chay qua thân não, đặc biệt là bó tháp và cuối cùng là hai bán
cầu tiểu não. Ở trẻ bú mẹ các đường khớp sọ còn chưa liền, cản trở dòng chảy
dịch não tuỷ và giãn các não thất thường dẫn đến tăng kích thước hộp sọ từ đó
làm giảm áp lực nội sọ và do vậy các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ ở trẻ
nhỏ sẽ không rõ rệt như ở trẻ lớn hoặc người lớn [18].
Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ bao gồm:
+ Nếu ở trẻ nhỏ có thể xuất hiện đầu to, bỏ bú, buồn nôn, nôn và mệt mỏi.
+ Nếu ở trẻ lớn biểu hiện co giật và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Nói
chung các triệu chứng lâm sàng tương tự ở người lớn.


7

Các dấu hiệu thần kinh khu trú bao gồm:
+ Hội chứng tiểu não: Rối loạn thăng bằng, Rối loạn phối hợp động tác,

Gồm nhiều tế bào nhỏ khá đồng dạng. Có thể thấy nhân bờ không đều
và hiện tượng phân bào. Hiện tượng biệt hoá nguyên bào thần kinh (hình ảnh
hoa hồng Homer- Wright). Có thể thấy biệt hoá tế bào thần kinh trưởng thành
như hạch thần kinh hoặc các tế bào dạng hạch nhưng cần phân biệt với các tế
bào thần kinh nằm xen kẽ [19].
Có 4 thể giải phẫu bệnh của UNBT bao gồm: thể cổ điển (chiếm
khoảng 80%), thể tăng sinh xơ (chiếm 18% các trường hợp), thể tăng sinh nốt
và thể tế bào lớn (bất thục sản) [19].
Các khối u có mức độ biệt hoá khác nhau (tế bào neuron, tế bào thần
kinh đệm, cơ vân, hoặc các tế bào sản xuất ra melanin). Nhuộm hoá mô miễn
dịch dương tính với Synaptophysin, Chromogranin, Neurofilement và NeuN
đồng thời âm tính với GFAP (GFAP thường dương tính với tế bào sao) và
EMA (kháng nguyên màng não tuỷ). Một số UNBT dương tính với p53 có tỷ


9

lệ tế bào bất thục sản cao và có tiên lượng xấu hơn. MIB-1 thường ở mức cao
từ 30 đến 80% [19].

Hình 1.2. Hình ảnh vi thể UNBT, nhuộm HE
(Nguồn: Pediatric Neuropathology [19]).
1.4.3. U màng não thất (UMNT)
UMNT là những khối u xuất phát từ các tế bào biệt hoá màng não thất.
Phần lớn (khoảng 70%) UMNT nằm ở vùng hố sau [20].
Các tế bào u có nhân nhạt màu hình tròn hay bầu dục, chất nhiễm sắc
mảnh. Thường gặp các tế bào xếp hình giả hoa hồng quanh mạch Các tế bào
xếp theo kiểu hoa hồng thật hoặc các cấu trúc dạng ống có giá trị chẩn đoán
đặc hiệu nhưng ít khi gặp. Ít khi gặp hình ảnh phân bào. Các biến đổi dạng
thoái hoá hay gặp bao gồm thoái hoá nhày, hiện tượng hyalin hoá mạch máu,


11

Seldinger (Chụp gián tiếp qua catheter luồn từ động mạch đùi chụp cả hai hệ
thống động mạch cảnh và động mạch đốt sống). Kỹ thuật này đã được áp
dụng vào Việt Nam năm 1961, đây là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán u
não khi chưa có chụp CLVT. Hiện nay kỹ thuật này có thể đươc áp dụng
trong chẩn đoán các khối u giàu mạch và chẩn đoán phân biệt với bệnh lý mạch
máu khác. Theo các tài liệu của WHO, phương pháp này có độ nhạy khoảng
60% và độ đặc hiệu 30% đối với các u nội sọ. Tuy nhiên vẫn còn có nhiều hạn
chế trong một số trường hợp như u não thất, u nhỏ không làm dịch chuyển
đường giữa thì phương pháp này không xác định được. Hơn nữa đây là một
phương pháp xâm nhập, có thể gây tai biến nguy hiểm như chảy máu, nhiễm
trùng, đòi hỏi phương tiện kỹ thuật và người làm phải có có trình độ tốt [22]

Hình 1.4. Tăng sinh mạch máu trong u
(Nguồn: Paediatric intra-axial posterior fossa tumours: pictorial
review ).
1.5.4. Cắt lớp vi tính (CLVT)
Là một trong các kỹ thuật CĐHA được chỉ định khi có nghi ngờ u não.
Cần được chụp ở thì trước tiêm và thì sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh
mạch [23].
CLVT có thể thực hiện các lát cắt ngang qua đại não và hố sau qua đó
thường dễ dàng đem lại chẩn đoán một khối u não dưới dạng một khối choán


12

chỗ, từ đó tiếp tục đánh giá kích thước và vị trí của u, mức độ phù não quanh
u và mức độ giãn não thất [24], [25].