1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN CHÍ TRUNG THẾ TRUYỀN

NGHIÊN CỨU
PHẪU THUẬT TỊNH TIẾN VẠT CƠ TRÁN
TRONG ĐIỀU TRỊ SỤP MI BẨM SINH NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH-NĂM 2018


4

MỤC LỤC
 

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.3. KẾT QUẢ THẨM MỸ .......................................................................................... 74
3.4. BIẾN CHỨNG CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP ......................................................... 76
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 78
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT: ........................................ 78
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................................... 82
4.3. BIẾN CHỨNG:

99

4.4. NHẬN XÉT VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA PHƯƠNG
PHÁP……………………………………………………………………….109
KẾT LUẬN ................................................................................................................ 113

KIẾN NGHỊ…………………………………………………………… 114
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

7


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT

KCmr: khoảng cách mí rìa
TTT: treo trực tiếp
TGT: treo gián tiếp
TĐTM: tổng điểm thẩm mỹ


Blepharophimosis:

bẹt mi

Chronic Progressive External Ophthalmoplegia:
liệt vận nhãn ngoài tuần tiến mạn tính
Congenital eyelid syndrome:

hội chứng mi mắt bẩm sinh

Congenital Orbital Fibrosis Syndrome: hội chứng xơ sợi hốc mắt bẩm sinh
Corrugator supercilli muscle

cơ nhăn cung mày

Crease

ngấn mí

Depressor supercilli muscle

cơ nén cung mày

Double – elevator palsy:

liệt đôi hướng lên

Dysembryogenesis:



chức năng cơ nâng mi


8

Levator palpebrae superioris muscle cơ nâng mi trên
Levator resection

cắt ngắn cơ nâng mi

Lid lag

trễ mi

Marcus Gunn jaw-winking:

chứng mi hàm Marcus Gunn

Margin Reflex Distance:

khoảng cách tâm giác mạc bờ mi

Marginal arterial arcade

cung động mạch bờ mi

Mechanical Ptosis:

sụp mi cơ học


thần kinh trên hốc mắt

Superficial temporal artery

động mạch thái dương nông

Superior palpebral artery arcade

cung động mạch mi trên

Traumatic Ptosis:

sụp mi do chấn thương.


9

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Trang

Bảng 2.1 Bảng phân loại sụp mi theo MRD

44

Bảng 2.2 Phân loại chức năng cơ nâng mi


Bảng 3.10 Đánh giá tình trạng nhược thị sau mổ

71

Bảng 3.11 So sánh kết quả từng biến số thẩm mỹ sau mổ

74

Bảng 3.12 Kết quả thẩm mỹ xếp loại theo thời điểm theo dõi

76

Bảng 3.13 Biến chứng sau mổ ở hai nhóm phương pháp

76

Bảng 3.14 Biến chứng cố hữu sau mổ ở hai nhóm phương pháp

77

Bảng 4.15 Tỉ lệ bệnh nhân sụp mi một mắt và hai mắt.

80

Bảng 4.16 Đối chiếu kết quả thành công 85
Bảng 4.17 Đối chiếu tỉ lệ thặng chỉnh

87

Bảng 4.18 Đối chiêu tỉ lệ tái phát với các nghiên cứu khác



11

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Hình

Trang

Hình 1.1: Minh họa và mô tả sự thay đổi giữa hai bụng cơ

5

Hình 1.2: Sự tách cơ thay đổi và mất cân đối bụng cơ

5

Hình 1.3: Mô tả góc tạo thành giữa cơ trán – cơ vòng mi

6

Hình 1.4: Sự đan xen giữa cơ trán và cơ vòng mi

7

Hình 1.5: Thiết đồ cắt dọc cơ trán và các mô liên quan

7


18

Hình 1.14: Thay đổi kích thước sợi cơ và thay thế mô sợi của các bó cơ

21

Hình 1.15: Sự co rúm từ tấm màng sợi cơ vân

21

Hình 1.16: Tăng sinh nhân màng sợi cơ vân. Các nhân lót dọc theo bờ sợi cơ…. 21
Hình 1.17: Mô sợi và những thay đổi mỡ dọc theo các sợi cơ

21

Hình 1.18: Kỹ thuật treo hình thoi đơn

24

Hình 1.19: Kỹ thuật Crawford: Treo mi kiểu hình thoi đôi

24

Hình 1.20: Di dời vạt cơ trán chẻ ba

27

Hình 1.21: Thiết đồ cắt dọc của giải phẫu bình thường-Tịnh tiến cơ trán

28

46

Hình 2.29: Kỹ thuật TGT

50

Hình 2.30: Mắt phải chính chỉnh, mi trên che dưới rìa GM ≤ 2mm

55

Hình 2.31: Mắt thặng chỉnh

55

Hình 2.32: Mắt thiểu chỉnh

55

Hình 4.33: Sơ đồ hướng hoạt động của các sợi cơ trán và cơ vòng mi.

88

Hình 4.34: Kẹp và di chuyển vạt cơ để nhận diện cơ trán

91

Hình 4.35: Mắt trái: xệ mi góc ngoài sau mổ TTT

93


102

Hình 4.44: Chỉnh sửa quặm mi

102

Hình 4.45: Hình thành u hạt do phản ứng dây treo

103

Hình 4.46: Một trường hợp viêm mủ phải lấy dây treo

103

Hình 4.47: Dấu hiệu vểnh mi mắt phải sau mổ TTT

105

Hình 4.48: Vùng trán không có nếp nhăn

108


13

Sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ cắt dọc của giải phẫu mi trên bình thường

thẳng. Từ đó, mi mắt được nâng lên nhờ sự hỗ trợ chính của cơ trán, bỏ qua
sự suy yếu chức năng của cơ nâng mi. Hiện nay, nhiều loại chất liệu được sử
dụng làm dây treo cho kỹ thuật này bao gồm nhóm vật liệu tự thân hay nhân
tạo. Nhóm dây treo tự thân như: cân cơ đùi, cân cơ thái dương[19] [92] [59]
[49]. Tuy nhiên, cân cơ đùi không phải là chọn lựa hàng đầu trong tất cả bệnh
nhi vì chỉ khi bệnh nhi trên 3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để


15

dùng làm dây treo này. Kỹ thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với
bệnh nhân người lớn, do khó thuyết phục phụ huynh để lấy cân cơ thái dương
trên bệnh nhi vì kỹ thuật khá phức tạp, gây nhiều sang chấn vùng đầu mặt cho
trẻ nhỏ. Mặc khác, việc lấy cân cơ ở các vị trí khác trên cơ thể thường để lại
vết sẹo hay di chứng không nhỏ ở vị trí cho, làm ảnh hưởng đến chức năng và
yếu tố thẩm mỹ. Hơn nữa, tại vị trí nhận ghép, khi sử dụng cân cơ đùi cũng dễ
gây sẹo co rút ở mi trên, gây khó khăn và phức tạp trong việc chỉnh sửa [73].
Tuy các chuyên gia nhãn khoa [32] có thể dùng cân cơ đùi lưu trữ ở ngân
hàng mô, nhưng nếu có sự bài thải của cá thể nhận sẽ làm tiêu hủy mô lưu trữ,
gây sụp mi tái phát. Mặt khác, chất liệu này còn có thể gây nhiễm trùng chéo
[23] và không phải luôn sẵn có trên thực tế.
Các dây treo nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ngành nhãn khoa
bao gồm: Polypropylene, Silicon, Mersilene, Expanded Poly Tetra Fluoro
Ethylene (ePTFE). Polypropylene là cấu trúc đơn sợi có tỉ lệ tái phát cao từ
12,5% đến 55,6% [100]. Với dây Silicon có ưu điểm là đàn hồi tốt hơn, giúp
mắt nhắm kín nhưng thường không kết dính với mô xung quanh, dễ bị trơn
tuột làm sụp mi tái phát[25], nên vật liệu này không là chọn lựa phổ biến để
điều trị bệnh sụp mi. Ngược lại, là một cấu trúc mạng lưới, Mersilene kết dính
tốt với mô xung quanh nên ít gây tái phát, nhưng nếu có đào thải hay nhiễm
trùng thì rất khó xử trí do sự đan xen nhiều với mô sợi xung quanh. Hiện tại,

3. Phân tích các biến chứng xảy ra sau mổ ở cả hai phương pháp.


17

CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. XUẤT ĐỘ SỤP MI BẨM SINH:
Trong một nghiên cứu gần đây tại Mỹ [39], xuất độ sụp mi mắt bẩm
sinh đơn thuần chiếm tỉ lệ 1 / 842 trẻ sơ sinh.
Một công trình tương tự thực hiện ở Viện Mắt Trung Ương [3] cho thấy
tỉ lệ bệnh sụp mi m ắ t bẩm sinh là 0,18%.
Như vậy, trên thực tế sụp mi bẩm sinh không phải là một bệnh hiếm gặp,
do đó, các công trình nghiên cứu để tìm ra những phẫu thuật khả thi
nhất nhằm điều trị hiệu quả bệnh này là nhu cầu cần thiết cho các bác
sĩ chuyên khoa mắt.
1.2. GIẢI PHẨU – SINH LÝ HỌC CƠ TRÁN
1.2.1. Giải phẫu học cơ trán
1.2.1.1. Phôi thai học

Các cơ nông ở trên sọ đầu phát triển từ phiến trung bì bắt đầu từ cung
mang thứ hai [37]. Trong đó, các cơ vòng mi, cơ nhăn, cơ nén và cơ thon
phát triển từ phiến ổ mắt dưới, trong khi cơ trán phát triển từ phiến thái
dương. Khi các phiến này hội tụ lại trên mắt hình thành cấu trúc cơ cài vào
nhau của cung mày.
1.2.1.2. Cơ trán
Một số tài liệu xem cơ trán là cơ riêng biệt. Tuy nhiên, thuật ngữ
giải phẫu đã phân cơ trán như một phần cơ chẩm – trán [47], bao gồm cơ
chẩm phía sau và cơ trán phía trước, với mạc trên sọ nối hai cơ này với
nhau. Cơ trán mỏng, hình tứ giác và dính chặt với cân nông. Cơ trán trải

“ Nguồn: Costin, 2015” [31].


19

- Bám tận: Cơ trán không có chỗ bám xương. Những sợi cơ ở trung tâm
nhập với những sợi của cơ thon, còn khi hướng ra ngoài phía dưới cung
mày, sợi cơ trán đan vào cơ nhăn và phần ổ mắt của cơ vòng mi, nhờ đó bám
vào da của cung mày.
Ở bờ ngoài, các sợi cơ trán kéo dài phía trên đầu nhiều hơn ở bờ
trong [52] và các sợi bên ngoài dính với cơ vòng mi qua dải gò má của
xương trán. Góc tạo giữa cơ trán và cơ vòng mi khoảng 88,70, bên phải
93,50 và bên trái 83,80 (Hình 1.3). Góc này tạo bởi phần cuối bên ngoài của
cơ trán và cơ vòng mi (Cơ vòng mi chạy theo hướng ngang bên trong
và hướng đứng bên ngoài). Ý nghĩa lâm sàng: là nơi chỉ có hai cơ đối
kháng xen kẻ nhau và liên quan tới sa xệ vùng trán ở người già. Vì thế, có
thể điều chỉnh sa cung mày bằng cách kẹp hai cơ của góc này với nhau, như
vậy với góc tù sẽ làm nâng cung mày phía ngoài, với góc nhọn sẽ làm thẳng
cung mày.

Hình 1.3. Mô tả góc tạo thành giữa cơ trán – cơ vòng mi.
.“Nguồn: Costin, 2015” [31].
A. Góc tù. B. Góc vuông. C. Góc nhọn.


20

Trong khi các báo cáo mô tả bờ ngoài của cơ trán kéo dài đến mào thái
dương, các tác giả của nhóm nghiên cứu này[31] nhận thấy phần ngoài
của cơ trán kết thúc phía trong so với mào thái dương trong nhiều trường

- Cơ trán
Cơ trán là cơ duy nhất làm nâng cung mày và đối trọng bởi các cơ gốc
mũi như cơ nhăn, cơ nén, cơ thon và các cơ vòng mi. Tất cả các cơ này
làm hạ cung mày. Khi một trong nhóm cơ này bị yếu, sự cân bằng lực thay
đổi, và da mặt sẽ bị kéo theo hướng cơ đối vận (Hình 1.6).

Hình 1.6. Vị trí giải phẫu của cơ trán trong mối liên quan với cân sọ và cơ gốc mũi
“Nguồn:Costin,2015” [31].


22

- Cơ nhăn
Cơ nhăn là cơ làm hạ cung mày, kéo cung mày xuống và hướng về
trung tâm, tạo hình ảnh cau mày và nheo mắt. Cơ này nằm dưới những cơ
khác ở cung mày và dưới da khoảng 4-6 mm. Xuất phát từ xương phần
trong của bờ cung mày, trải dài ra ngoài dạng dải cơ hẹp dọc bờ hốc mắt
khoảng từ 25 đến 30mm, chấm dứt một cách tự do, không bám xương.
Chỗ cơ dày nhất từ 2 đến 3mm, là nơi giao nhau giữa các đường thẳng
đứng đi qua góc mắt trong và đồng tử (Hình 1.7). Thông thường, phần cơ
dày nhất cách gốc mũi 19mm (dao động từ 11 đến 27mm). Vị trí này có
thể thay đổi tùy tỉ lệ kích thước chung của khuôn mặt.

Hình 1.7: Vị trí dày nhất của cơ nhăn,”Nguồn: Lorenc, 2013”[61].

- Cơ thon
Cơ thon là một cơ hạ phần trong của cung mày, góp phần cau mày
và nheo mắt. Đây là một cơ nông dưới da dài từ 2 đến 3mm và mỏng




24

trước và lên trên tới một điểm cách phía ngoài của cung mày cùng bên
15mm, sau đó tiếp tục đi dưới cơ trán khoảng 10mm ở bờ trên hốc mắt
[105] [62] [91] [53] [22]. Tại đây, thần kinh vận động chia 3-4 nhánh, các
nhánh trước và giữa thường có thông nối với nhau, phân bố vận động cơ
trán và phần trên của cơ vòng mi. Khoảng 60% cá thể, có một dây thần
kinh mảnh đi vào trong phân bố vận động cơ nhăn (Hình 1.8).

Hình 1.8. Thần kinh (TK) vận động đến cơ trán. “Nguồn: Zide, 1985”[105].

- Thần kinh cảm giác:
Là dây thần kinh Sinh Ba (gồm nhánh mắt, nhánh hàm trên và nhánh hàm
dưới). Trước khi ra xoang hang, nhánh mắt chia ra nhánh lệ, nhánh trán và
nhánh mũi mi. Nhánh trán là nhánh lớn nhất (Hình 1.9), đi vào hốc mắt
qua khe hốc mắt trên, sau đó chia thành 2 nhánh nhỏ: thần kinh trên hốc
mắt và thần kinh trên ròng rọc. Thần kinh trên ròng rọc xuyên qua cơ nhăn
và cơ trán, tiếp nhận cảm giác từ nửa dưới da trán và 1/3 trong da mi trên.


25

Hình 1.9. Thần kinh (TK) cảm giác mi mắt, thần kinh sọ V1 và V2.
“Nguồn:Jonathan, 2011” [47].

Thần kinh trên hốc mắt qua lỗ trên hốc mắt rồi chia ra 4 nhánh, nằm
dưới cơ, khoảng 20 đến 30 mm phía ngoài từ đường giữa trán. Các nhánh
trong lên trên, ra nông, xuyên cơ nhăn và cơ trán tới mặt phẳng dưới da,
chia thành hình rẻ quạt tới đỉnh đầu, nằm trên bề mặt nông của cơ trán.


- Động mạch thái dương nông là một trong những mạch máu lớn ở cổ,
xuất phát từ động mạch cảnh ngoài.
1.2.2. Sinh lý học cơ trán
1.2.2.1. Chức năng cơ trán
Ở người, cơ trán là một trong những cơ biểu lộ cảm xúc trên gương mặt
[99], trong đó:
- Hoạt động chính:
+ Nhăn da vùng trán.
+ Hỗ trợ nâng cung mày: nâng cung mày hướng nhìn lên, biểu lộ cảm
xúc sợ hãi hay ngạc nhiên.
*Phần trong cơ trán: nâng phần trong của cung mày, hình thành nếp
nhăn trán hướng chéo và làm cung mày nâng cao lên ở trung tâm.
* Phần ngoài cơ trán: nâng phần ngoài của cung mày, hình thành
nếp nhăn trán phía ngoài và làm cung mày hình cung.
- Hoat động phụ: hỗ trợ nâng mi mắt
Lực co của cơ trán được đánh giá bằng đo khoảng cách di chuyển lên
trên của điểm giữa ở bờ dưới cung mày khi bệnh nhân được yêu cầu nhìn
xuống và nhìn lên tối đa, trung bình là 12 mm, dao động từ 8-14mm [41].
Chức năng này thấy rõ ở bệnh nhân có sụp mi mắt bẩm sinh hay mắc
phải, và là nền tảng cho phẫu thuật sử dụng cơ trán được dùng để điều chỉnh
sụp mi mắt trên, do chức năng kém của cơ nâng mi. Vì sự góp phần nâng
mi này, bác sĩ cần ngăn sự hoạt động của cơ trán trong khi đánh giá chức
năng cơ nâng mi trước mổ ở bệnh nhân sụp mi.
Berzin [20] đã làm điện cơ đồ trên cơ chẩm trán và nhận thấy rằng
cơ trán hoạt động nâng cung mày ở pha nhanh và pha chậm trong tất cả
các trường hợp. Đồng thời cơ trán có hai hoạt động liên quan tới hai chỗ
bám. Chỗ bám thứ nhất của cơ trán là da cung mày và chỗ bám thứ hai là