BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÂM VĂN NÚT

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NUSS TRONG ĐIỀU TRỊ
LÕM NGỰC BẨM SINH
Chuyên ngành: NGOẠI - LỒNG NGỰC
Mã số: 62.72.07.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN
2. TS.BS. VŨ HỮU VĨNH

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác.
Tác giả

LÂM VĂN NÚT

3.9. Kết quả theo dõi trung hạn .................................................................... 77
3.10. Kết quả sau rút thanh........................................................................... 79
3.11. So sánh kết quả theo dõi sau rút thanh, trung hạn với trước
phẫu thuật ..................................................................................... 80
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 91
4.1. Đặc điểm dịch tễ học ............................................................................. 91
4.2. Tiền sử và bệnh kết hợp ........................................................................ 94
4.3. Phân loại lõm ngực ................................................................................ 95
4.4. Lâm sàng ............................................................................................... 99
4.5. Kết quả phẫu thuật .............................................................................. 104
4.6. Đánh giá kết quả sau rút thanh ........................................................... 127
KẾT LUẬN ............................................................................................... 133
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 135
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT
FEF

TIẾNG ANH
Forced expiratory flow

TIẾNG VIỆT
Lưu lượng thở ra gắng
sức

FEF 25-75


MVV

Maximum Voluntary

Thông khí tự ý tối đa

Ventilation
PEF

Peak Expiratory Flow

Lưu lượng đỉnh thở ra

TLC

Total Lung Capacity

Tổng dung tích phổi
Thành phố Hồ Chí Minh

Tp.HCM
VC

Vital Capacity

Dung tích sống


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Giới .............................................................................................. 63

Bảng 3.29. Chức năng hô hấp trung hạn ...................................................... 78
Bảng 3.30. Siêu âm tim trung hạn ................................................................ 78
Bảng 3.31. Đặc điểm bệnh nhân .................................................................. 79
Bảng 3.32. HI, EF, chức năng hô hấp sau rút thanh .................................... 80
Bảng 3.33. So sánh HI, EF, chức năng hô hấp theo dõi trung hạn
so với trước phẫu thuật ................................................................ 80
Bảng 3.34. So sánh HI, EF, chức năng hô hấp trước phẫu thuật, trung hạn
và sau rút thanh ............................................................................ 84
Bảng 3.35. Đánh giá kết quả lâm sàng sau rút thanh ................................... 88
Bảng 4.36. So sánh phân loại lõm ngực ....................................................... 98
Bảng 4.37. Kết quả phẫu thuật. .................................................................. 106
Bảng 4.38. Chức năng hô hấp .................................................................... 126


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Trung bì nh HI của 127 bệnh nhân trước phẫu thuật và theo dõi
trung hạn (6 - 30 tháng) ............................................................... 81
Biểu đồ 3.2. Trung bì nh FVC của 127 bệnh nhân trước phẫu thuật và theo
dõi trung hạn (6 - 30 tháng) ......................................................... 81
Biểu đồ 3.3. Trung bì nh FEV1 của 127 bệnh nhân trước phẫu thuật và theo
dõi trung hạn (6 - 30 tháng) ......................................................... 82
Biểu đồ 3.4. Trung bình FEF25-75 của 127 bệnh nhân trước phẫu thuật và theo
dõi trung hạn (6 - 30 tháng) ......................................................... 82
Biểu đồ 3.5. Trung bì nh MVV của 127 bệnh nhân trước phẫu thuật và theo
dõi trung hạn (6 - 30 tháng) ......................................................... 83
Biểu đồ 3.6. Trung bì nh EF của 127 bệnh nhân trước phẫu thuật và theo dõi
trung hạn (6 - 30 tháng) ............................................................... 83
Biểu đồ 3.7. HI trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung
hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng) ......................... 85
Biểu đồ 3.8. FVC trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi

Hình 1.12: Lõm ngực hình dĩa ..................................................................... 16
Hình 1.13: Lõm ngực dạng hẻm núi lớn ...................................................... 16
Hình 1.14: Lõm ngực loại 1A ...................................................................... 17
Hình 1.15: Lõm ngực loại 2A1 .................................................................... 18
Hình 1.16: Lõm ngực loại 2A3 .................................................................... 18
Hình 1.17: Lõm ngực loại 2B ...................................................................... 19
Hình 1.18: Lõm ngực dạng hẻm núi lớn ...................................................... 21
Hình 1.19: X quang ngực thẳng – nghiêng ................................................. 22
Hình 1.20: Tim bị chèn ép lệch sang trái .................................................... 22
Hình 1.21: Lõm ngực không đối xứng ........................................................ 23
Hình 1.22: Phẫu thuật Ravitch cải biên ....................................................... 31
Hình 1.23: Cắt xương ức ............................................................................. 32
Hình 1.24: Hình bệnh nhân sau phẫu thuật .................................................. 33
Hình 1.25: Donald Nuss, MD ..................................................................... 33


Hình 1.26: Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss D. ..................................... 34
Hình 1.27: Nâng xương ức bằng thanh kim loại .......................................... 35
Hình 1.28: Tạo đường hầm xuyên trung thất có nội soi hỗ trợ ................... 36
Hình 1.29: Tràn khí màng phổi hai bên ...................................................... 37
Hình 1.30: Tràn máu màng phổi bên phải ................................................... 38
Hình 1.31: Nhiễm trùng vết mổ ................................................................... 39
Hình 1.32: Lệch thanh kim loại .................................................................. 41
Hình 1.33: Dị ứng thanh kim loại ............................................................... 42
Hình 2.34: Đo độ sâu hố lõm ..................................................................... 46
Hình 2.35: Bộ dụng cụ phẫu thuật .............................................................. 47
Hình 2.36: Tư thế bệnh nhân........................................................................ 48
Hình 2.37: Treo xương ức trước khi phẫu thuật ......................................... 49
Hình 2.38: Vị trí rạch da ............................................................................. 50
Hình 2.39: Xoay thanh nâng ngực .............................................................. 51

Trước đây, trên thế giới có nhiều tác giả cố gắng phẫu thuật chỉnh sửa
dị tật lõm ngực nhưng kết quả còn hạn chế, những di chứng để lại nặng nề
[27], [68], [98].
Năm 1949, Ravitch công bố nghiên cứu tám bệnh nhân lõm ngực được
phẫu thuật bằng cách cắt các sụn sườn quá phát để lại màng xương, đồng
thời cắt và chỉnh lại trục xương ức về vị trí mong muốn sau khi đã tách rời
khỏi tất cả các thành phần bám vào, sau đó dùng lực kéo xương ức từ bên
ngoài [8], [68]. Năm 1961, Adkins và Blades đưa ra khái niệm giá đỡ, nhưng
tiến bộ hơn trước đó bằng cách luồn thanh thép không rỉ phía sau xương ức,


2

kỹ thuật này gọi là kỹ thuật Ravitch cải biên và được xem là phẫu thuật
chuẩn mực nhất được áp dụng cho mọi lứa tuổi cho đến gần 40 năm sau [8],
[74]. Nhược điểm của phư ơng pháp này là xâm lấn và tàn phá vì cắt xương
ức và các sụn sườn, do đó thời gian nằm viện lâu , bệnh nhân hồi phục chậm.
Mặt khác, vết mổ ở thành ngực trước nên không có tí nh thẫm mỹ và dễ để lại
sẹo xấu.
Năm 1986, trong khi phẫu thuật 1 trường hợp trẻ bị lõm ngực, Nuss D.
phát hiện ra khả năng uốn cong của sụn sườn, tác giả tự hỏi: “Tại sao phải
cắt bỏ các sụn sườn trong khi có thể uốn cong chúng theo ý muốn? Xuất phát
từ ý nghĩ đó, phẫu thuật Nuss ra đời” [74].
Năm 1998, Nuss D. công bố tổng quan 10 năm kinh nghiệm phẫu
thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu nâng ngực
lõm bằng thanh kim loại [74]. Hiện nay, kỹ thuật này đã được phẫu thuật
viên lồng ngực khắp nơi trên thế giới áp dụng để thay thế những phương
pháp trước đây xâm lấn và tàn phá hơn vì phải cắt xương ức, sụn sườn. Phẫu
thuật Nuss (phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ) cho thời gian hồi phục nhanh và ít
biến chứng hơn vì khi phẫu thuật chỉ cần rạch da ở 2 bên đường nách giữa

lõm ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Đánh giá kết quả ph ẫu thuật Nuss trong điều trị lõm ngực bẩm
sinh.
3. Đánh giá vai trò nội soi lồng ngực hỗ trợ trong phẫu thuật Nuss.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu lồng ngực
Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng. Giới hạn trên của lồng
ngực gồm có: bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau; bờ trên cán xương ức phía
trước, cùng đôi xương sườn 1 và các s ụn sườn hai bên. Giới hạn dưới là cơ
hoành [2], [3].
Xương ức là một xương dẹt nằm ở thành ngực trước, gồm 3 phần: cán
ức, thân ức và mũi kiếm. Cán ức và thân ức hợp nhau thành góc ức lồi ra
trước. Xương ức có hai mặt trước và sau, hai bờ bên và hai đầu: đầu trên hay
đáy, đầu dưới hay đỉnh. Mặt trước hơi cong và lồi ra trước có những mào
ngang là vết tích của chỗ nối của hai đốt ức với nhau. Mặt sau nhẵn và cong
lõm ra sau. Bờ bên có 7 khuyết sườn để khớp với 7 sụn sườn [2], [3].

Hình 1.1: Lồng ngực bình thường
“Nguồn: ” [121].


5

Các xương sườn bám vào xương ức bằng các sụn sườn, nơi các sụn
sườn bám xương ức gọi là khớp ức – sườn, chỉ có 7 sụn sườn đầu khớp vào

o Ngực lồi kiểu sống tàu.
o Ngực lồi lệch bên.
o Ngực ức bồ câu.
- Hội chứng Poland.
- Khe hở xương ức.

Hình 1.3: A-Lồng ngực bình thường; B-Lõm ngực; C-Ngực ức gà
“Nguồn: Fokin A.A., et al, 2009” [34].


7

Hình 1.4: D-Ngực ức bồ câu; E-Hội chứng Poland; F-Khe hở xương ức
“Nguồn: Fokin A.A., et al, 2009”[34].
1.2.1. Lõm ngực
Những đặc trưng chủ yếu của lõm ngực là xương ức và sụn sườn kế
cận bị lệch vào bên trong lồng ngực. Lõm ngực là dị dạng thành ngực phổ
biến nhất, ước tính khoảng 1/400–1/1000 trẻ sinh ra sống. Tỉ lệ nam nhiều
hơn nữ khoảng từ 3 đến 5 lần. Lõm ngực chiếm gần 90% của dị dạng thành
ngực. Yếu tố gia đình đã được ghi nhận có liên quan trong bệnh lõm ngực,
trong 40% bệnh nhân lõm ngực có yếu tố gia đình, gợi ý xu hướng biến đổi
gene có thể xảy ra ở dị tật này. Vẹo cột sống xuất hiện trong 21% ở bệnh
nhân lõm ngực. Xuất hiện cùng với lõm ngực là một số bất thường hệ cơ
xương như trong hội chứng Marfan [68], [69], [93], [98].


8

Hình 1.5: Lõm ngực không đối xứng
“Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98].

đầu tiên đã mô tả toàn bộ hình ảnh bất thường của hiện tượng thiểu sản thành
ngực. Khiếm khuyết thành ngực bao gồm cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ, cơ răng
trước, xương sườn và mô mềm. Kèm theo có thể có dị dạng cánh tay và bàn
tay. Tỉ lệ mắc hội chứng Poland chiếm gần 1/32000 trẻ sinh ra. Bệnh ít khi


10

xuất hiện và không có yếu tố gia đình. Tỉ lệ gặp nam:nữ là 3:1, đặc biệt tỉ lệ
xuất hiện bên ngực phải là 75% [34], [98].
Có nhiều giả thuyết đưa ra như sự di chuyển bất thường của mô ở thời
kỳ phôi thai, thiểu sản động mạch dưới đòn hoặc tổn thương ngực thai nhi
trong tử cung khi cố gắng đẻ non. Tuy nhiên không có giả thuyết nào được
thừa nhận rộng rãi. Bệnh nhân có hội chứng Poland có thể đi kèm với một số
bệnh khác như Leukemia, hội chứng Mobius (liệt một hoặc hai bên mặt và
liệt dây thần kinh vận nhãn) [34].
Biểu hiện của hội chứng Poland phụ thuộc vào kiểu dị tật mắc phải,
hầu hết là phàn nàn về thẩm mỹ. Ở bệnh nhân thiếu hụt xương nhiều, thoát vị
hoành có thể được phát hiện từ rất sớm khi còn nhỏ, đặc biệt khi ho hoặc
khóc. Một vài bệnh nhân có chức năng phổi kém và thở nhanh. Tuy nhiên
những trường hợp khác có chức năng hô hấp và gi ải phẫu lồng ngực bình
thường [34].
1.2.4. Hội chứng Jeune
Hội chứng Jeune là biểu hiện khiếm khuyết lồng ngực gây khó thở, rối
loạn sự phát triển của xương đặc trưng bởi lồng ngực nhỏ, xương sườn ngắn,
xương tay và chân ngắn. Ngoài ra còn có sự bất thường xương chậu, thừa
ngón tay hoặc chân. Trẻ mắc bệnh này thường có lồng ngực rất hẹp và hình
chuông, điều này làm giảm sự phát triển và nở phổi. Bệnh nhân có hội chứng
Jeune thường chỉ sống trong giai đoạn sơ sinh và giai đoạn nhũ nhi [11].
1.2.5. Khe hở xương ức

sinh thiết xương ức, châm cứu,... nên đòi hỏi khi cắm kim phải cẩn thận [34].
1.3. Phôi thai học xƣơng ức và xƣơng sƣờn
Chúng ta biết rằng nguyên bào xương lồng ngực xuất phát t ừ nguyên
bào gốc cùng loại. Tất cả các nguyên bào ở đầu trước xương sườn sẽ dính lại
theo chiều dọc hì nh thành s ụn. Những nguyên bào này dần dần di chuyển
vào đường giữa tạo nên sự kéo dài của xương sườn. Cuối cùng, hai dây kết
hợp nhau như dây kéo từ trên xuống dưới tạo thành xương ức. Rối loạn quá
trình phát triển này sẽ gây ra bệnh hở xương ức [98].
Trong xương ức, trung tâm cốt hóa đầu tiên xảy ra ở phần cán ức,
những nơi khác quá trình cốt hóa xảy ra sau đó. Trung tâm cốt hóa ở phần
trên xương ức thường đứng riêng lẻ, trong khi phần dưới của xương ức sắp
xếp thành từng cặp không đối xứng. Những trung tâm cốt hóa sẽ phát triển
và dính lại nhau, bắt đầu từ thân xương ức, hướng từ dưới lên trên. Nếu sự
phát triển này bị rối loạn sẽ gây ra khuyết lỗ xương ức [98], [103].
Thông thường, sự liền xương của trung tâm cốt hóa phần thân xương
ức bắt đầu ở tuổi dậy thì và kết thúc lúc 20 đến 25 tuổi. Quá trình hình thành
xương ở mũi ức chậm hơn nơi khác. Đa số các trường hợp mũi ức vẫn tồn tại
dạng sụn. Sự hình thành xương sư ờn bắt đầu từ phía sau gần góc sống –
sườn, di chuyển dần ra phía trước và dừng đột ngột tại hướng này ở giai đoạn
sớm (4 tháng đầu của thai kỳ). Điều này giải thích sự tồn tại của các sụn
sườn.
Với những giải thích trên đây giúp chúng ta có th ể hiểu được sự phát
triển không theo quy luật của các sụn sườn, trung tâm cốt hóa bị lệch ở phần


13

mũi và thân xương ức có thể là nguyên nhân góp phần hì nh thành ngực phễu
hoặc ngực sống tàu [98].


cứu Shamberger (1988) có đến 37% lõm ngực liên quan đến di truyền. Bệnh
có thể kèm theo những dị tật khác như hội chứng Marfan trong nghiên cứu
Scherer và cộng sự (1988) [96]. Trong tổng kết 65 bệnh nhân được đi ều trị
lõm ngực bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu c ủa Vũ Hữu Vĩnh (2008) có một
trường hợp liên quan đến yếu tố gia đình và 1 trường hợp hội chứng Marfan
[6]. Theo nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ (2011) điều trị 53 bệnh nhân lõm
ngực, có 3 trường hợp trong gia đình có người cùng b ị lõm ngực và 2 trường
hợp hội chứng Marfan [7], [35].
1.5. Phân loại lõm ngực
Trước đây, phân loại lõm ngực không được quan tâm cho đến khi có
sự can thiệp ngoại khoa sửa chữa dị tật lõm ngực. Các phẫu thuật viên đã cố
gắng xây dựng bảng phân loại lõm ngực giúp áp dụng cho mục đích điều trị
ngày càng tốt hơn. Phân loại đơn giản nhất gồm 2 loại: lõm ngực đồng tâm