Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội
đỗ mai lâm Nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật orringer
trong điều trị ung th thực quản

luận án tiến sĩ y học

Ngời hớng dẫn khoa học: gS. TS. đỗ đức vân
H nội - 2008 H nội - 2008
Công trình đợc hoàn thành tại
:
trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Đỗ Đức Vân
Phản biện 1 : GS. TS. Phạm Gia Khánh
Phản biện 2 : GS. TS. H Văn Quyết
Phản biện 3 : PGS. TS. Đon Hữu Nghị Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ
chức tại Trờng Đại học Y Hà Nội.

Vào hồi: 14 giờ ngày 29 tháng 9 năm 2008.2006. Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng

7.
Phạm đức Huấn, Đỗ Mai Lâm (2006), Cắt thực quản nội soi
ngực phải trong điều trị ung th thực quản, Tạp chí Y học Việt
Nam, Tập 319, số đặc biệt chuyên đề Phẫu thuật nội soi và nội soi
can thiệp, tháng 12/2006, tr. 70-75.

Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận án này, ngoài cố gắng nhỏ bé của bản thân, thành
quả đạt đợc có rất nhiều công sức của các thầy.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới giáo s Nguyễn Bửu
Triều, ngời thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong học tập từ khi tôi
bớc chân vào trờng, thầy đã và mãi mãi là tấm gơng sáng cho các thế hệ
học trò.
Tôi xin cảm ơn các ý kiến nhận xét quí giá của các thầy trong hội đồng
chấm luận án.
Tôi xin cảm ơn thầy hớng dẫn giáo s Đỗ Đức Vân vừa là ngời cha,
ngời thầy đã dầy công nuôi dỡng, hết lòng dậy dỗ con trong những tháng
năm qua.
Tôi xin cảm ơn PGS . TS Phạm Đức Huấn ngời đã đóng góp rất nhiều
công sức trong phát triển phẫu thật ung th thực quản tại Việt Nam đã luôn
giúp đỡ, động viên tôi trong học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn ban giám hiệu trờng Đại Học Y Hà Nội, Bộ Môn
Ngoại, phòng đào tạo sau đại học đã giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi
điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin cảm ơn khoa Phẫu thuật tiêu hóa, phòng mổ B, khoa hồi sức

trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất k
ỳ
công trình nào khác. Tác giả
Đỗ Mai Lâm ii

Mục lục

Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 44
2.1. Đối tợng nghiên cứu 44
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44

iii
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 44
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 44
2.2.2 Nội dung nghiên cứu 45
2.2.3 Mô tả qui trình kỹ thuật mổ 58
2.2.4 Xử lý số liệu 63
Chơng 3.
Kết quả nghiên cứu 64
3.1. Một số đặc điểm chung của BN trong nghiên cứu 64
3.1.1 Giới 64
3.1.2 Tuổi 64
3.1.3 Nghề nghiệp 65
3.1.4 Thói quen sinh hoạt 65
3.2. Đặc điểm lâm sàng 65
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 65
3.2.2 Mức độ sút cân 66
3.2.3 Chiều cao và cân nặng của bệnh nhân trớc mổ 66
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 67
3.3.1 Xét nghiệm huyết học 67
3.3.2 Xét nghiệm sinh hoá máu 67
3.3.3 Chụp lu thông thực quản có barite 68
3.3.4 Hình ảnh nội soi thực quản bằng ống soi mềm 69
3.3.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 70
3.3.6 Đánh giá tình trạng và chức năng hô hấp trớc mổ 74
3.4 Các thông tin liên quan đến phẫu thuật (PT Orringer) 75
v

Các chữ viết tắt

BN bệnh nhân
CCHT chụp cộng hởng từ
CCLVT chụp cắt lớp vi tính

Bảng Tên bảng
Trang
2.1 Phân loại các mức độ rối loạn thông khí 49
2.2 Phân loại giai đoạn TNM đối với UTTQ 53
3.3 Nghề nghiệp của bệnh nhân 65
3.4 Thói quen sinh hoạt 65
3.5 Triệu chứng lâm sàng thờng gặp 65
3.6 Đặc điểm nuốt nghẹn 66
3.7 Mức độ sút cân 66
3.8 Tình trạng thể lực của BN trớc mổ 66
3.9 Xét nghiệm huyết học của BN trớc mổ 67
3.10 Xét nghiệm sinh hoá máu của BN trớc mổ 67
3.11 Hình ảnh Xquang ung th thực quản 68
3.12 Kích thớc u đo đợc trên phim Xquang 68
3.13 Hình ảnh tổn thơng trên nội soi 69
3.14 Xâm lấn chu vi lòng thực quản trên nội soi 70
3.15 Kết quả xét nghiệm mô học 70
3.16 Tình hình chụp CLVT trong số BN nghiên cứu 71
3.17 Vị trí tổn thơng trên chụp CLVT 71
3.18 Hình ảnh khối u trên phim chụp CLVT 71
3.19 Xếp loại T trên phim chụp CLVT 72
3.20 Tam giác mỡ rớc cột sống trên CLVT 72
3.21 Tình trạng xâm lấn ĐM chủ trên phim CCLVT 72
3.22 Tình trạng di căn hạch trên phim chụp CLVT 73
3.23 Giá trị chẩn đoán di căn hạch của chụp CLVT 74
3.24 Kết quả soi khí phế quản trớc mổ 74
3.25 Kết quả đo chức năng hô hấp 74
3.26 Chỉ số BMI của BN UTTQ tr
ớc mổ
75

3.53 Sống thêm sau mổ tính theo PP trực tiếp và K-M 88
3.54 Liên quan giai đoạn bệnh và sống thêm sau mổ 89
3.55 Liên quan giữa độ biệt hoá và sống thêm 90
3.56 Liên quan giữa tuổi và thời gian sống sau mổ 90
3.57 Liên quan giữa đặc điểm mô học và sống thêm 91
4.58 Đối chiếu thời gian mổ giữa 3 phơng pháp 107
4.59 Đối chiếu thời gian thở máy sau mổ 108
4.60 Tỷ lệ tai biến, BC và TV của các phơng pháp mổ 117 viii
Danh mục các hình

Hình Tên hình
Trang
1.1 Phân chia các đoạn thực quản 5
1.2 Giải phẫu định khu thực quản 7
1.3 ĐM cấp máu cho thực quản 8
1.4 Tĩnh mạch thực quản 9
1.5 Hình khuyết ung th TQ 13
1.6 Hình cứng thành TQ 13
1.7 ổ loét nông thành TQ 13
1.8 Hình ổ loét lớn TQ 13
1.9 Các loại biến dạng trục TQ 14
1.10 U dạng loét 15
1.11 U dạng sùi 15
1.12 U dạng sùi loét 16
1.13 U dạng loét thâm nhiễm 16
1.14 U xâm lấn vào lớp mô mỡ quanh TQ và ĐM chủ 17
1.15 Hình ảnh UTTQ xâm lấn phế quản trên CT 19

Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ Tên biểu đồ
Trang
3.1
Phân chia bệnh nhân theo nhóm tuổi
64
3.2
Sống thêm sau mổ tính theo PP Kaplan-Meier
88
3.3
Sống thêm theo giai đoạn bệnh (Kaplan-Meier)
89
3.4
Liên quan độ biệt hoá TB UTBM và sống thêm
90
3.5
Sống thêm theo nhóm tuổi
91
3.6
Liên quan đặc điểm mô học và sống thêm sau mổ
91
4.7
Sống thêm sau mổ cắt UTTQ qua thời gian
119
của Orringer [153] là đáng đợc quan tâm nhất. Ưu điểm của phơng pháp
này là không phải mở ngực, TQ đợc phẫu tích bằng tay qua lỗ hoành- TQ,
thời gian phẫu thuật ngắn, giảm đợc biến chứng hô hấp nên thờng đợc áp
dụng cho các trờng hợp nếu mở ngực sẽ có nhiều nguy cơ. Số liệu bệnh
nhân đợc mổ theo phơng pháp này tăng dần trong thời gian từ 1978- 1998
và hiện nay, Orringer đợc xem là tác giả có số liệu nhiều nhất về kỹ thuật
này. Nhợc điểm của phẫu thuật Orringer là bóc tách TQ mò bằng tay nên có
thể có các tai biến nh chảy máu vì tổn thơng các nhánh mạch xuất phát từ
ĐM chủ hay TM đơn, đôi khi rất khó cầm máu; rách khí- phế quản, tổn
thơng thần kinh quặt ngợc, đòi hỏi phẫu thuật viên phải rất quen và có kinh
nghiệm với loại phẫu thuật này.
ở Việt Nam, phẫu thuật Orringer đợc biết đến và áp dụng từ những
năm đầu của thập kỷ 90 thế kỷ trớc tại một số bệnh viện lớn nh bệnh viện
Việt Đức Hà nội [8] và bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh [16]
nhng số liệu còn cha nhiều và mới chỉ có những thông báo đánh giá kết
quả ban đầu về tính khả thi của kỹ thuật này trên thực tế lâm sàng của Việt
Nam.
Tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức cho tới trớc năm
2000, phẫu thuật cắt TQ do ung th đợc sử dụng chủ yếu là qua đờng ngực
bụng với miệng nối trong lồng ngực bên phải (Lewis-Santy), chiếm tới 78%
các ca mổ cắt TQ, tiếp theo là phẫu thuật Akiyama với miệng nối ở cổ bên
trái (13%) và chỉ có 6 ca (7%) đợc mổ theo phơng pháp cắt thực quản qua
khe hoành, không mở ngực (PT Orringer) [8]. Tỷ lệ biến chứng và tử vong ở
giai đoạn này tuy đã giảm thấp nhng vẫn còn ở mức cao (biến chứng 34,5%,
tử vong 8,3%) [8] so với tình hình chung của y văn thế giới (tử vong 1-5%)
[39],[40],[85],[141], trong đó tử vong của phẫu thuật Akiyama là cao nhất
(18,2%), phẫu thuật Lewis-Santy chỉ ở mức 7,6% và không có tử vong nào
trong số 6 ca mổ đầu tiên theo phơng pháp Orringer [8]. Một nhận xét nữa

3

số vấn đề cụ thể có liên quan nh trên đã trình bầy.
1.1.1 Hình dáng, kích thớc và vị trí
Thực quản là ống hẹp nhất của đờng tiêu hoá. Chiều dài của TQ đợc
xác định về mặt giải phẫu là khoảng cách giữa sụn nhẫn và lỗ tâm vị. ở ngời
trởng thành, chiều dài này đo đợc từ 22-28cm (245), trong đó đoạn nằm
trong khoang bụng dài 2- 6cm [53],[54],[57]. Trái ngợc với nhận xét của
Lerche [123], Liebermann-Meffert và cộng sự thấy rằng chiều dài TQ có liên
quan với chiều cao của đối tợng hơn là liên quan đến giới tính [128], [217].
Việc xác định và đánh dấu mốc sụn nhẫn là khó làm. Trên thực tế các
nhà lâm sàng thờng đo khoảng cách giữa 2 đầu tận của TQ bằng cách gộp
cả hầu và hạ hầu và lấy cung răng cửa làm mốc xác định chiều dài TQ trong
khi tiến hành nội soi [25],[43],[74]. Các đoạn dài này đợc trình bày trong
hình 1.1.
Để phục vụ cho việc tính toán đoạn dạ dày hay ruột đa lên làm THTQ
sau khi đã cắt bỏ thực quản, ngời ta cũng đã đo chiều dài khoảng cách từ

5
sụn nhẫn tới trục ĐM tạng ở khoang bụng, tuỳ theo đờng đi qua ngực có các
số đo tơng ứng sau đây. Qua trung thất sau là 30cm, qua đờng sau xơng
ức dài 32cm và dới da trớc xơng ức có đờng đi dài nhất là 34cm [123].
Không có sự khác biệt giữa nam và nữ về các độ dài này.

Hình 1.1. Phân chia các đoạn của thực quản
(Nguồn: Liebermann-Meffert D, and Duranceau A (1996): Anatomy and
embryology. In Orringer MB, and Zuiderma GD (eds): Shackelfords Surgery of the
Alimentary Tract: The Esophagus, Vol 1, 4
th
edition, Philadelphia, WB Saunders)[128].

1.1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản

dụng cụ đều xẩy ra ở phía trên chỗ hẹp đợc tạo ra bởi cơ thắt nhẫn- hầu nằm
ở phần sau hạ hầu [43]. Tại đây, cũng nh trong khoang ngực, không có hàng
rào ngăn sự lan truyền của nhiễm khuẩn vào trung thất. Rách thực quản hay
xì rò miệng nối TQ cũng có thể đi xuống theo bình diện này dẫn đến viêm
trung thất. Tình trạng này cần đ
ợc chẩn đoán và xử trí nhanh vì tiên lợng
phụ thuộc chủ yếu vào việc điều trị sớm hay muộn.

7

Hình 1.2. Giải phẫu định khu thực quản
(Nguồn: Wegener OH: Neuromuscular organization of eosophageal and pharyngeal
motility. Arch Intern Med., 136: 524, 1976) [193]

1.1.3 Mạch máu của thực quản
Động mạch cấp máu cho thực quản:
Có ba nguồn cấp máu chính cho TQ (hình 1.3):
ở đoạn cổ, ĐM giáp trên và giáp dới cho những nhánh nhỏ đi xuống
cấp máu cho TQ cổ, đôi khi có những nhánh đến từ ĐM cảnh gốc, ĐM dới
đòn và ĐM cổ nông .
ở đoạn ngực, ngang mức quai ĐM chủ, một nhóm 3 đến 5 ĐM khí phế
quản xuất phát từ mặt lõm của quai ĐM chủ chia ra những nhánh phụ cho TQ.
Đôi khi một hoặc hai ĐM thực quản thực sự xuất phát từ thành trớc
của động mạch ĐM chủ ngực.

8

Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho thực quản
(Nguồn: Jeffrey A, Hagen and Tom R, De Meester (2001): Anatomy of the Esophagus
In: General Thracic Surgery, 6

Thracic Surgery, 6
th
edit,
Lippincott Williams &
Wilkins, vol 2, chapt. 123,
pp. 1892) [95]

Máu từ các mao mạch TQ đổ về đám rối TM nằm ở lớp dới niêm
mạc, sau đó tiếp tục chảy về đám rối TM cạnh TQ, từ đây bắt đầu tạo nên các
TM TQ nguyên uỷ. ở đoạn cổ, TM TQ dồn về TM giáp dới; ở đoạn ngực thì
đổ về TM phế quản, TM đơn và TM bán đơn, còn ở đoạn bụng thì đổ về TM
vành (hình 1.4).
TM đơn nằm ở vị trí gần các hạch bạch huyết của rốn phổi, nó là một
trong những cấu trúc bị xâm lấn khi UTTQ phần ba giữa đã vợt ra ngoài lớp
cơ. Khi đó, tĩnh mạch đơn rất dễ bị tổn thơng khi phẫu tích TQ. Đặc biệt khi

10
phẫu tích mò trong lồng ngực, đây chính là yếu tố nguy cơ cao gây chảy máu
nhiều do rách TM đơn.
1.2 Các phơng pháp chẩn đoán ung th thực quản
Ngày nay những thành tựu mới trong khoa học công nghệ và sinh học
đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh UTTQ đợc thuận lợi, các kỹ thuật chẩn
đoán cũng ngày càng có khuynh hớng ít xâm hại, với độ chính xác ngày
càng cao. Hiệu quả thực tế đợc thể hiện ở 2 mặt: (1) Số lợng những ung th
thực quản sớm đợc phát hiện ngày càng tăng; (2) Có khả năng xác định giai
đoạn bệnh (đặc biệt là đối với ung th tiến triển) trớc mổ khá chính xác để
căn cứ vào đó mà định ra các kế hoạch điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân.
Không kể lâm sàng luôn có vai trò định hớng chẩn đoán, ngoài hai biện
pháp truyền thống là chụp Xquang thực quản có barite và nội soi TQ ống
mềm, ngày nay nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác đang đợc sử dụng