ÁP DỤNG PHẪU THUẬT DOR
TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA PHÌNH THẤT TRÁI

Tóm tắt
Đặt vấn đề: Biến chứng phình thất trái sau một nhồi máu cơ tim dẫn
đến giảm chức năng co bóp thất trái; tử vong sau một năm khoảng 50 – 60
%. Vì vậy điều trị cắt bỏ túi phình vá lại thành tim là rất quan trọng. Có
nhiều phương pháp mổ điều trị phình thành thất trái trong đó có phương
pháp mổ của Dor. Phương pháp này được nhiều tác giả áp dụng và đạt kết
quả tốt. Trong vài năm gần đây chúng tôi đã mổ thành công 4 trường hợp
phình thành thất trái bằng phẫu thuật Dor. Qua đây chúng tôi phân tích bước
đầu rút kinh nghiệm.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá vai trò của lâm sàng và cận lâm sàng
trong chẩn đoán phình thất trái. Nhận xét kết quả ban đầu áp dụng phương
pháp Dor trong mổ phình thất trái.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang. Tất cả những
trường hợp được mổ phình thất trái tại BV.CHợ Rẫy từ 1 / 2000 đến 6 / 2006.
Hồ sơ nghiên cứu từ lúc nhập viện cho đến khi được tái khám.
Kết quả nghiên cứu: Có 4 trường hợp. Nam: 2 tr.h. Nữ: 2 tr.h.
Tuổi nhỏ nhất: 34 tuổi và lớn nhất: 62 tuổi. Nhập viện vì đau ngực trái: 2
tr.h. Phát hiện tình cờ do kiểm tra sức khỏe có làm siêu âm tim: 1 tr.h.Nhập
viện vì sốt cao: 1 tr.h. Bệnh nhân có tiền cănbệnh thiếu máu cơ tim cục bộ: 3
tr.h. Siêu âm tim phát hiện có phình thất trái: 3 tr.h. Chụp động mạch vành
và chụp buồng thất trái: 3 tr.h. CT Scan giúp trường hợp khó chẩn đóan và
giúp phẫu thuật viên đánh giá các chi tiết liên quan túi phình trước mổ. Chỉ
định mổ: phình thất trái nguy cơ vỡ, túi phình lớn, thành mỏng, nhiều huyết
khối, có biến chứng giảm sức co bóp thất trái. Phương pháp mổ: xẻ túi
phình, cắt bỏ một phần thành túi phình, khâu hẹp lổ hổng trên thành thất trái
bằng mũi chỉ đi vòng quanh và vá kín thành thất trái bằng một miếng
Vascular patch với các mũi chỉ Ethibon 2.0 có miếng đệm. Cầu nối động
mạch chủ - vành: 4 trường hợp. Thay van động mạch chủ: 1 trường hợp.

fraction. Technique for repair: taking left ventricular aneurysm off heart
wall. The hole in ventricular wall was closed by a vascular patch using
feutre Ethibon 2.0 suture. Coronary artery bypass: 4 cases, aortic valve
replacement: 1 case. Pathologies: chronic cardial ischemia and chronic
thrombosis organized: 3 cases. Chronic cardial ischemia and rheumatismal
vavular disease: 1 cases. Complications: small pericaial effusion: 1 case.
Slow mental recovery without any consequense: 1 case.
Conclusion: The diagnosis based on historical note, clinical feature,
echocardiography, angiography having ventriculography. The Dor procedure
is not a complex procedure and surely closes heart wall to maitain stable
hemodynamic after operation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình vách hay thành thất trái mạn tính tiến triển sau nhồi máu cơ tim
từ 6 tuần trở lên và chiếm khoảng 10 đến 30 % các trường hợp nhồi máu cơ
tim
(3,4)
. Dưới nhiều khía cạnh khac nhau các tác giả đưa ra những định nghĩa
về phình thành thất nhưng định nghĩa của Ruthford là gần với lâm sàng hơn
cả: phình thất trái hay phình thành của thất trái là một vùng có chuyển động
nghịch thường trong thì tâm trương và không có họat động co bóp trong thì
tâm thu (5). Phình thất trái sau nhồi máu cơ tim là một biến chứng nặng làm
chức năng co bóp thất trái giảm, số lượng bệnh nhân chiếm khỏang 7,6%
những truờng hợp được làm thông tim trong nghiên cứu của Faxon (2). Tỉ lệ
tử vong tại bệnh viện theo sau mổ phình thất trái có hay không kèm theo làm
cầu nối động mạch vành là 10 – 20 % trong những năm 1958 – 1978 và hiện
nay giảm xuống còn 5 - 7%
(4)
. Theo tác giả này sự cải thiện đáng kể kết quả
phẫu thuật là do nhữnh tiến bộ trong kỹ thuật mổ, theo dõi và quản lý tốt
bệnh nhân bị bệnh tắc mạch vành cũng như mổ bắc cầu kịp thời những

Sốt cao, mệt nhiều ở người có bệnh van tim:
1 tr.h
Tiền căn
Trường hợp thứ nhất: Đã từng điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ trước
lần nhập viện này: 8 năm. Sau đó hết đau ngực, không theo dõi và điều trị về
bệnh lý thiếu máu cơ tim, sinh họat nói chung bình thường không làm việc
gì nặng.
Trường hợp thứ hai: điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ trước lần này: 3
năm, có đặt stent vào 2 động mạch vành. Cao huyết áp, tiểu đường type 2 có
điều trị liên tục. 5 tháng gần đây đau ngực trái tăng hơn trứơc nhưng vẫn đáp
ứng điều trị với thuốc.
Trường hợp thứ ba: điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ trước lần nhập
viện này 5 năm. Không tiền căn điều trị nhồi máu cơ tim tại bệnh viện. Vài
tháng gần đây đau ngực có tăng lên nhưng vần đáp ứng điều trị với thuốc.
Trường hợp thừ tư: điều trị bệnh lý van tim tại bệnh viện Chợ Rẫy đã
7 năm.
Lâm sàng
Không đau ngực trái: 1 tr.h
Đau ngực trái ổn định: 2 tr.h
Đau ngực trái không ổn định: 1 tr.h
NYHA I: 2 tr.h
II: 2 tr.h
CCS: II: 2 tr.h
III: 1 tr.h
Hình ảnh học
X quang ngực thẳng qui ước
. Không có gì bất thường: 2 trường hợp. Tỉ lệ tim – ngực: 0,5 và 0,55
.Khối mờ đồng nhất tại cung động mạch chủ đường kính 5 cm, đẩy
lệch phế quản gốc trái: 1 tr.h. Tỉ lệ tim – ngực: 0,7
.Bóng tim to bè, nhĩ trái có bóng đôi, vôi hóa quai động mạch chủ. Tỉ

2 tr.h
. Có ST chênh > 4 mm ở V1 đến V6, và sóng Q ở V1 đến V6, có sóng
Q ở DII, III và AVF: 1 tr.h
. Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim cục bộ, từ V3 – V6 có dạng tăng
gánh tâm thu.
Men tim
Thực hiện ở 4 trường hợp. Không có bất thường về men tim.
Xét nghiệm công thức máu
Bình thường 3 tr.h
. Có 1 trường hợp có bạch cầu tăng: 15200 với bạch cầu đa nhân trung
tính 77,3%.
Các xét nghiệm cơ bản khác:
Đều trong giới hạn bình thường.
Chỉ định mổ
. Phình thất trái to, huyết khối nhiều trong lòng túi phình, túi phình thành
mỏng dọa vỡ: 2 tr.h
. Phình thất trái to, đau ngực tiến triển sang không ổn định, huyết khối
lớn trong lòng túi phình, vỏ túi vôi hóa, suy chức năng thất trái: 1 tr.h.
. Phình động mạch chủ ngực lên lớn dọa vỡ, hở van động mạch chủ
nặng đã ảnh hưởng đến chức năng tim.
Phẫu thuật
+ Sử dụng máy tim – phổi: 4 tr.h
. Thời gian chạy máy: 300 phút - 500 phút.
. Thời gian kẹp động mạch chủ: 240 phút - 325 phút.
. Dùng dung dịch liệt tim pha máu.
. Hạ thân nhiệt nhẹ 32 độ C: 3 tr.h và 28 độ C: 1 tr.h
+ Phương pháp mổ:
. Mở dọc giữa xương ức, thiết lập máy tim – phổi với canul động
mạch hcủ lên, và 2 canul vào tĩnh mạch chủ trên.
. Sau khi xác định vị trí túi phình xẻ vào thành túi phình, lấy máu

Việc phát hiện bệnh, chẩn đóan và có chỉ định mổ chính xác kịp thời
là một yêu cầu đối với những người làm công tác lâm sàng. Định hướng đầu
tiên giúp người thầy thuốc nghĩ đền bệnh lý này theo chúng tôi chính là tiền
căn điều trị nhồi máu cơ tim hoặc là tiền căn đã từng điều trị bệnh thiếu máu
cơ tim cục bộ. Chúng tôi có 3 trường hợp có tiền căn rõ về bệnh lý thiếu
máu cơ tim cục bộ: nhồi máu cơ tim, điều trị bằng đặt stent, đau ngực tăng
dần trong quá trình điều trị. Do tính chất không có triệu chứng rõ ở một số
trường hợp nên có thể việc phát hiện bệnh cũng là do tình cờ: chúng tôi có 1
trường hợp phát hiện phình thất trái là do khám sức khỏe tổng quát có làm
siêu âm tim.
Biểu hiện lâm sàng không chuyên biệt nên việc chẩn đóan phình thành
thất trái thực sự dựa vào các yếu tố cận lâm sàng trong đó quan trọng nhất là
siêu âm tim và hình ảnh học. Bằng siêu âm tim chúng tôi đã phát hiện có túi
phình thất trái 3 trường hợp. Đồng thời xác định tính chất thành túi phình
đóng vôi, trong lòng túi phình chứa huyết khốivà nhất là đánh giá được chức
năng có bóp tâm thu thất trái trước mổ. Chỉ có 1 trường hợp phát hiện khối
echo trống cạnh nhĩ trái mà không xác định rõ mối liên quan với tâm thất trái
mặc dù sau này chẩn đoán sau mổ khối echo trống đó chính là túi phình thất
trái.
Chụp CT Scan được thực hiện ở 3 trường hợp xác định rõ túi phình
thất trái với cái các tính chất đặc điểm rõ ràng mà người phẫu thuật viên có
thể qua đó dễ dàng hình dung tổn thương và định ra phương án phẫu thuật: 2
trường hợp. Có 1 trường hợp xác định được phì đại nhĩ và thất trái và có một
khối cản quang cạnh bờ tim trái liên quan đến động mạch chủ ngực lên và
động - tĩnh mạch phổi dẫn đến chẩn đoán trước mổ là phình động mạch ngực
lên. Nói chung các tác giả cho rằng những phương tiện chẩn đóan như siêu
âm tim, CTS can, MRI là rất hữu ích giúp phát hiện túi phình thất trái
(1)
.
Ngòai ra chụp xạ hình tim, chụp PET (Positron emission tomography),

nhưng chưa bị hoại tử và cũng không để lại vùng cơ tim đã bị hoại tử. Kinh
nghiệm ban đầu của chúng tôi cho thấy: thường vùng cơ tim bị hoại tử nhìn
từ phía nội tâm mạc có màu lợt lạt và mủn bở không chắc chắn như vùng cơ
tim bình thường. Chúng tôi thường chỉ cắt triệt để vùng thực sự hoại tử rõ
còn vùng trung gian thiếu máu nặng để lại và khi khâu mũi chỉ sẽ đi sẽ đi
qua đây tới tận vùng cơ tim lành. Sau khi vùng hoại tử bị cắt bỏ lỗ hổng
đựơc làm nhỏ lại bằng cách khâu vòng quanh và cột lại chắc chắn. Tiếp đến
lỗ hổng thành thất trái được vá bằng môt miếng Vascular patch bằng chỉ
khâu van có miếng đệm, chỉ được cột phía mặt ngoài miếng vá. Phần vỏ
phình thành thất không bị căt bỏ sẽ được may ép vào nhau để đảm bảo
không bị chảy máu sau mổ. Với kiểu làm này không trường hợp nào chúng
tôi không bị chảy máu qua đường khâu khi cho tim đập lại. Một nhận xét
của chúng tôi là sau khâu kín thành thất, thất trái có thể tích nhỏ lại nhiều so
với trước nhưng khả năng co bóp không bị suy giảm và huyết động vẫn được
duy trì ngày càng tốt lên trong những ngày hậu phẫu.
Nguyên nhân thông thường gây tử vong sớm sau mổ là suy tim cấp
trong khi tử vong muộn sau mổ do có thêm một nhồi máu cơ tim mới
(4)
.Vì
vậy chụp động vành cho phép xác định những động mạch bị tắc cần làm cầu
nối: chúng tôi làm cầu nối chủ vành cho cả 4 trường hợp. Nếu động mạch
vành trái trước bị tắc ngay tại vùng thành túi phình thì không cần làm cầu
nối vì không còn tác dụng khi chúng ta cắt ngang thành túi phình và vá lại.
Các cầu nối chúng tôi thực hiện là của động mạch bờ tù hoặc động mạch mũ
do bị hẹp nặng. Một trường hợp bị bệnh lý van nhiều năm trước đây lần mổ
này ngoài cắt túi phình chúng tôi thực hiện thay van động mạch chủ. Chúng
tôi nhận thấy những tổn thương khác kèm theo ở động mạch vành hoặc van
tim nếu có chỉ định mổ cũng nên thực hiện trong cùng cuộc mổ vừa giúp cho
tim phục hồi tốt sau mổ vừa tránh cho bệnh nhân một cuộc mổ nữa sau này.
Hậu phẫu tiến triển thuận lợi không tràn máu màng phổi, màng ngoài