BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

TRẦN HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
KỸ THUẬT EPILASIK
TRONG ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
KỸ THUẬT EPILASIK
TRONG ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN

Chuyên ngành: NHÃN KHOA

1.2.3 Viễn thị
1.2.4 Loạn thị

1.3 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN
1.3.1 Can thiệp lên trục nhãn cầu
1.3.2 Can thiệp lên thể thủy tinh
1.3.3 Can thiệp lên giác mạc

1.4 LASER
1.4.1 Khái niệm chung
1.4.2 Laser Excimer

1
4
4
14
14
14
15
15

15
16
16
17

20
20
22



Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

63
63
68

3.2.1 Tái tạo biểu mô và đau nhức hậu phẫu

68


3.2.2 Tính an toàn
3.2.3 Tính hiệu quả
3.2.4 Tính chính xác
3.2.5 Tính ổn định
3.2.6 Chất lượng thị giác
3.2.7 Những thay đổi về giải phẫu và chức năng
3.2.8 Các biến biến chứng trong và sau phẫu thuật
3.2.9 Đánh giá kết quả chung

Chương 4 BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.2.1 Tái tạo biểu mô và đau nhức hậu phẫu
4.2.2 Tính an toàn
4.2.3 Tính hiệu quả
4.2.4 Tính chính xác

108
117
121

121
123
125
126


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
CGGM

Cảm giác giác mạc

ĐNTP

Độ nhạy tương phản

GM

Giác mạc

KX

Khúc xạ

KXCQ

Khúc xạ chủ quan


Thị lực không kính

TLTĐ

Thị lực tối đa với kính


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
BSS

Balanced Salt Solution

Excimer

Excited Dimer

FACT

Funtional Acuity Contrast Test

FLEX

Femtosecond Lenticule Extraction

IntraCOR

Intrastromal Refractive Correction

LASEK


Q

Asphericity quotient

RMS

Root Mean Square

SA

Spherical Aberration

SE

Spherical Equivalent

TGF

Transforming growth factor

TGF-β1

Transforming growth factor beta 1


THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG
Bóc bay bề mặt

Surface ablation


Keratophakia

Giường nhu mô

Stromal bed

Hệ số phi cầu

Asphericity quotient

Kính nội nhãn

Intraocular Lens

Lá đặc

Lamina densa

Lá lưới

Reticular lamina

Lá trong

Lamina lucida

Laser excimer

Excimer laser


Higher Order Aberration

Quang sai bậc cao tổng

Root Mean Square

Rạch giác mạc hình nan hoa

Radial Keratotomy

Tế bào giác mạc

Keratocyte


Thấu kính nhân tạo nội nhãn trên mắt còn thể thủy tinh

Phakic IOL

Thấu kính nội nhãn

Intraocular lens

Thể bán liên

Hemidesmosome

Thể kết dính


Vùng quang học

Optical zone

Yếu tố nhiễu

Bias

Yếu tố tăng trưởng

Growth factor

Yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta

Transforming growth factor beta

Yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta 1

Transforming growth factor beta 1


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 GM cắt dọc.............................................................................................................5
Hình 1.2 Tế bào nông qua kính hiển vi điện tử cắt lớp.........................................................6
Hình 1.3 Màng đáy................................................................................................................7
Hình 1.4 Lý thuyết về sự triệt tiêu tán xạ ánh sáng.............................................................10
Hình 1.5 TBGM bào nằm khít giữa các phiến collagen......................................................11
Hình 1.6 Một phần TBGM và các sợi collagen với các hướng khác nhau .........................11
Hình 1.7 Phẫu thuật laser excimer. .....................................................................................19
Hình 1.8 Xung laser kiểu Q-swichted .................................................................................21

Bảng 3.2 Phân bố theo mức độ cận trước phẫu thuật..........................................................65
Bảng 3.3 Độ nhạy tương phản trước phẫu thuật .................................................................65
Bảng 3.4 Quang sai bậc cao trước phẫu thuật .....................................................................66
Bảng 3.5 Các thông số liên quan đến chức năng.................................................................66
Bảng 3.6 Các thông số liên quan đến giải phẫu ..................................................................67
Bảng 3.7 Chỉ số an toàn.......................................................................................................69
Bảng 3.8 Thay đổi thị lực tối đa so với trước phẫu thuật....................................................69
Bảng 3.9 Chỉ số hiệu quả.....................................................................................................70
Bảng 3.10 Thị lực không kính sau phẫu thuật.....................................................................71
Bảng 3.11 Khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật...........................................................................71
Bảng 3.12 Khúc xạ theo thời gian .......................................................................................73
Bảng 3.13 Quang sai bậc cao theo thời gian .......................................................................77
Bảng 3.14 Tình trạng khô mắt sau phẫu thuật.....................................................................84
Bảng 3.15 Chiều dày giác mạc sau phẫu thuật....................................................................85
Bảng 3.16 Biến chứng trong và sau phẫu thuật...................................................................88
Bảng 3.17 Kết quả 12 tháng ................................................................................................88
Bảng 3.18 Mức độ hài lòng .................................................................................................89
Bảng 4.1 So sánh tính an toàn .............................................................................................98
Bảng 4.2 So sánh tính hiệu quả ...........................................................................................99
Bảng 4.3 So sánh tính chính xác .......................................................................................101
Bảng 4.4 Mờ giác mạc sau EpiLASIK..............................................................................109
Bảng 4.5 Đề xuất chung về lựa chọn phương pháp PT.....................................................123


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu theo giới tính ..............................................................................63
Biểu đồ 3.2 Phân bố tật khúc xạ..........................................................................................64
Biểu đồ 3.3 Số lượng bệnh nhân tái khám ..........................................................................67
Biểu đồ 3.4 Đau nhức sau EpiLASIK .................................................................................68
Biểu đồ 3.5 Tốc độ tái tạo biểu mô sau EpiLASIK.............................................................68

-1-

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tật khúc xạ nói chung và cận thị nói riêng là một trong những vấn đề
được xã hội rất quan tâm. Cận thị có thể điều chỉnh bằng kính gọng hoặc kính
tiếp xúc, tuy nhiên chất lượng cuộc sống của người bệnh bị giảm sút khi sử
dụng các phương tiện hỗ trợ quang học. Có những ngành nghề không tiếp
nhận những người có thị lực không kính dưới 10/10, vì vậy phẫu thuật khúc
xạ là giải pháp được nhiều người lựa chọn.
Các nghiên cứu đầu tiên về phẫu thuật khúc xạ được thực hiện vào
những thập niên cuối của thế kỷ thứ 19 [82], [119], [183] khởi đầu từ những
phương pháp thô sơ [37], [106], [179] đến những phương pháp có tính an toàn
và hiệu quả cao hơn [183]...
Nhưng phẫu thuật khúc xạ chỉ thực sự khởi sắc kể từ thập niên 90 của
thế kỷ 20 khi laser excimer được ứng dụng [140]. Tới năm 2006, trên toàn thế
giới có khoảng 8 triệu ca phẫu thuật khúc xạ bằng laser excimer được thực
hiện [24]. Đặc biệt, LASIK, sự kết hợp giữa phương pháp cắt lớp giác mạc
với laser excimer đã đạt được hầu hết các tiêu chuẩn của phẫu thuật khúc xạ:
an toàn, chính xác, hiệu quả, ổn định, nhanh phục hồi thị lực, thời gian hậu
phẫu ngắn, không đau, chế độ chăm sóc đơn giản, không làm gián đoạn nhịp
sống và công việc thường ngày của người bệnh. Chính vì vậy, LASIK đã trở
thành phẫu thuật chính yếu trong ngành khúc xạ [58], [122].
Nhược điểm lớn nhất của LASIK là biến đổi đặc tính cơ sinh học của
giác mạc. Sau khi tạo vạt, giác mạc vĩnh viễn bị chia thành hai lớp, làm thay
đổi cấu trúc giải phẫu, khiến thành giác mạc yếu đi và được cho là nguyên
nhân gây dãn phình giác mạc sau phẫu thuật [59]. Vạt giác mạc còn hạn chế
biên độ điều trị của LASIK, điều này đặc biệt quan trọng trong trường hợp
giác mạc mỏng. Các biến chứng liên quan đến vạt LASIK không những có thể
xảy ra trong lúc phẫu thuật, năm đầu sau phẫu thuật mà thậm chí có thể xảy ra
nhiều năm sau phẫu thuật [45], [80], [99], [115], [130], [136], [158], [180],

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về EpiLASIK [51], [121], [185].
Tại Việt nam, phẫu thuật EpiLASIK được ứng dụng từ năm 2006 tại Bệnh
viện Mắt TP Hồ Chí Minh với kết quả ban đầu khá khả quan [16], [17], [18].


-3-

Tuy nhiên đây là một vấn đề còn mới mẻ, liệu EpiLASIK có thể so sánh được
với LASIK – một tiêu chuẩn “vàng” về hiệu quả và chính xác trong phẫu
thuật khúc xạ hay không? Chưa có một nghiên cứu toàn diện để trả lời câu hỏi
này. Xuất phát từ những luận điểm trên, đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ
thuật EpiLASIK trong điều trị cận và loạn cận” được tiến hành với hai
mục tiêu
1.

Đánh giá tính an toàn, hiệu quả, chính xác và sự ổn định của
phẫu thuật EpiLASIK.

2.

Nhận xét những thay đổi về giải phẫu, chức năng và chất
lượng thị giác liên quan đến phẫu thuật.


-4-

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC GIÁC MẠC

5: 5 μm

1
2
3
4

3

5

Hình 1.1 GM cắt dọc
1–Biểu mô, 2–Màng Bowman, 3–Nhu mô, 4–Màng Descemet, 5–Nội mô

“Nguồn Nishida T, (2005)” [137]
Phim nước mắt chứa nhiều phân tử quan trọng như các chất điện giải,
glucose, immunoglobulin, lactoferin, lysozyme, albumin, ôxy, ngoài ra còn
chứa histamin, prostaglandin, các yếu tố tăng trưởng và các interleukin. Phim
nước mắt không chỉ là nguồn dinh dưỡng, bôi trơn mà còn là nguồn của
những tác nhân điều hòa để bảo tồn, phục hồi, tăng sản và biệt hóa tế bào biểu
mô. Phim nước mắt phủ đều trên bề mặt giác mạc, lấp đầy các khe hở giữa
các vi nhung mao và vi nếp trên bề mặt các tế bào biểu mô. Nhờ vậy, bề mặt
giác mạc luôn trơn láng, ánh sáng xuyên qua giác mạc không bị tán xạ, đảm
bảo chức năng quang học hoàn hảo của giác mạc. Sau phẫu thuật laser
excimer, rối loạn phim nước mắt có thể xảy ra do các tế bào đài kết mạc bị
tổn thương bởi tác động của vòng hút và do giảm tần suất chớp mắt, tăng bốc
hơi nước mắt ở bề mặt nhãn cầu. Hiện tượng này thường có tính tạm thời,
mức độ khác nhau tùy cá thể, giảm dần trong thời gian 3 đến 6 tháng sau mổ,
cũng có trường hợp cá biệt kéo dài dai dẳng cả năm. Phẫu thuật LASIK được


E - TB biểu mô, BL – màng đáy, C- sợi collagene

“Nguồn Nishida T, (2005)” [137]
Màng đáy rất quan trọng cho sự thiết lập, duy trì cấu tạo phân tầng của
biểu mô giác mạc và đóng vai trò lớn trong quá trình lành vết thương biểu
mô. Biểu mô duy trì sự trơn láng bề mặt quang học, là hàng rào sinh học bảo
vệ nhu mô chống lại tác hại bên ngoài, ngăn chặn nước mắt, hóa chất và các
tác nhân gây bệnh xâm nhập vào những lớp sâu của giác mạc. Chức năng rào
cản sinh học của biểu mô có được nhờ các liên kết tế bào tồn tại trên màng tế
bào. Các liên kết này tạo trạng thái ổn định và duy trì sự kết nối, tiếp giáp
giữa các tế bào. Các tế bào nông nối với nhau bởi những thể kết dính và
những liên kết vòng bịt. Tế bào cánh nối với nhau và nối với tế bào nông bên
trên, tế bào đáy bên dưới bằng thể kết dính. Tế bào đáy nối với màng đáy
bằng thể bán liên kết (Sơ đồ 1.1).
Thể kết dính và những liên kết vòng bịt, là dạng kết nối tế bào chặt chẽ
nhất, chỉ cho phép các chất đi qua một cách hết sức chọn lọc. Các cấu trúc
này nằm ở thành bên các tế bào nông, là những tế bào bề mặt, tiếp xúc trực


-8-

tiếp với môi trường bên ngoài. Đặc điểm giải phẫu này tạo thành chức năng
màng chắn cơ học của biểu mô, bảo vệ nhu mô một cách hữu hiệu, ngăn các
yếu tố độc hại xâm nhập vào vùng gian bào bên dưới.
Khi có chấn thương biểu mô, trước hết, một lớp đơn các tế bào lân cận
di chuyển về hướng bị khuyết. Tiếp theo là sự dịch chuyển cả mảng gồm tế
bào đáy, tế bào cánh và tế bào nông. Quá trình dịch chuyển tế bào sẽ dừng lại
khi chỗ khuyết biểu mô được phủ kín. Sau đó các tế bào mới tiếp tục gia tăng
về số lượng để bù đắp và phục hồi chiều dày ban đầu.


một câu hỏi cần được làm sáng tỏ [137].
Nhu mô chiếm 90% bề dày và là thành phần cơ bản cấu thành giác
mạc. Các đặc điểm của giác mạc, như độ bền, hình dạng cố định, tính trong
suốt đều dựa trên các đặc tính về giải phẫu và cơ sinh học của nhu mô giác
mạc.
Nhu mô giác mạc bao gồm các chất ngoại bào, tế bào giác mạc và sợi
thần kinh. Thành phần tế bào chỉ chiếm 2 - 3% tổng thể tích nhu mô, phần
còn lại chủ yếu là collagen và glycosaminoglycan. Trong đó collagen chiếm
hơn 70% trọng lượng khô của giác mạc, hầu hết là típ I, còn lại là típ III, V,
VI. Tế bào giác mạc sản xuất chuỗi tiền alpha của collagen và tiết vào vùng
gian bào, từ đó tạo thành phân tử collagen. Những phân tử collagen tập hợp
lại thành sợi. Kích thước của các sợi collagen giác mạc đồng nhất, đường kính


-10-

trung bình từ 22,5 đến 35 nm. Khoảng cách giữa các sợi cũng đồng nhất và
bất biến (41,4 ± 1,5 nm). Kích thước nhỏ, đều đặn và khoảng cách đồng nhất
giữa các sợi collagen khiến tán xạ ánh sáng bị triệt tiêu, đảm bảo tính trong
suốt của giác mạc (Hình 1.4) [60]. Khi tính đồng nhất về kích thước và
khoảng cách giữa các sợi collagen bị mất, giác mạc sẽ bị mờ, đục.

Hình 1.4 Lý thuyết về sự triệt tiêu tán xạ ánh sáng
“Nguồn Ehlers N và Hjortdal J, (2006)” [60]
Những sợi collagen gắn kết với nhau tạo thành những thớ collagen. Các
thớ này tạo thành 200-300 phiến, mỗi phiến chạy song song với bề mặt giác
mạc từ rìa bên này sang rìa bên kia. Nhiều loại glycosaminoglycan hiện diện
giữa các thớ collagen ở nhu mô giác mạc. Các glycosaminoglycan kết nối với
một lõi protein tạo thành proteoglycan, là những phân tử ái nước có khả năng
hấp thu và giữ một lượng nước lớn. Hầu hết nước trong nhu mô giác mạc đều

-12-

Trong phẫu thuật laser excimer, tác nhân kích thích phản ứng nhu mô là
chết tế bào. Tế bào giác mạc ở lớp nông của nhu mô rất nhạy cảm với các
thay đổi có tính thẩm thấu, đặc biệt khi lớp biểu mô bên trên bị khuyết, nhu
mô bị phơi trần. Số lượng tế bào chết càng nhiều phản ứng càng mạnh. Các tế
bào chết phóng thích các chất trung gian kích hoạt tế bào khỏe mạnh thành
nguyên bào xơ cơ. Nguyên bào xơ cơ nhanh chóng tăng lên về số lượng bằng
cách phân bào và di chuyển về vùng tổn thương. Nguyên bào xơ cơ sản xuất
collagen và proteoglycan mới, mặc dù về bản chất vẫn là collagen típ I, nhưng
đặc tính lại khác. Các thành phần ngoại bào mới có kích thước không đồng
đều và lớn hơn bình thường. Khoảng cách giữa các sợi collagen mới không
đồng nhất cộng thêm sự tập trung nhiều tế bào tại vùng chấn thương làm ánh
sáng bị tán xạ gây nên hiện tượng mờ giác mạc sau phẫu thuật. Như vậy, tế
bào giác mạc điều hòa, cân bằng cấu trúc, cơ sinh học của nhu mô bằng cách
tổng hợp và phân hủy các chất ngoại bào. Hoạt động gián phân của tế bào
giác mạc khá chậm, tốc độ thay thế trung bình từ 2 đến 3 năm.
Màng Descemet là lớp màng đáy của nội mô giác mạc tạo thành từ
collagen cô đặc, do tế bào nội mô tiết ra, chiều dày 8 - 10 µm và không tái
sinh. Màng Descemet chứa hầu hết là collagen típ IV, laminin và fibronectin.
Các sợi collagen ở nhu mô liên tục với các sợi của màng Bowman nhưng lại
không liên tục với các sợi ở màng Descemet. Màng Descemet dính không
chặt vào mặt sau của nhu mô, có thể bóc thành lớp khi phẫu thuật. Do nằm
sâu trong giác mạc, màng Descemet không bị tác động của laser excimer.
Nội mô là một lớp đơn tế bào nằm trong cùng của giác mạc. Số lượng
từ 400.000 đến 500.000 tế bào, sắp xếp trật tự theo dạng khảm. Tế bào nội mô
có hình lục giác với chiều dày 5 µm, chiều rộng 20 µm. Vô số những liên kết
khe dọc theo màng bên tế bào cho phép giao tiếp bào tương giữa các tế bào.
Mặt sau của màng tế bào có nhiều vi nhung mao và nếp gấp, nhờ vậy diện
tích tiếp xúc của nội mô với thủy dịch gia tăng. Ở người trẻ, trưởng thành,