BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNGĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊM TRUNG DŨNG

NGHIÊN CỨUĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG,
TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC VÀ
TÍNH ĐA HÌNH THÁI GEN STAT4, IRF5, CDKN1A
TRONG VIÊM THẬN LUPUS

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNGĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊM TRUNG DŨNG

NGHIÊN CỨUĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG,
TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC VÀ
TÍNH ĐA HÌNH THÁI GEN STAT4, IRF5, CDKN1A
TRONG VIÊM THẬN LUPUS
Chuyên ngành: Nội Thận - Tiết niệu

Có đƣợc kết quả này, bên cạnh sự cố gắng của bản thân, tôi vô cùng biết
ơn sự động viên, chia sẻ và khích lệ của gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Tác giả


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nghiêm Trung Dũng, nghiên cứu sinh khóa 32 trƣờng Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nội Thận tiết niệu, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của PGS.TS Đỗ Gia Tuyển.
1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt nam
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam đoan này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Ngƣời viết cam đoan

Nghiêm Trung Dũng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ANA

Antinuclear antibody (Kháng thể kháng nhân)

ACR


HVHQ

Hiển vi huỳnh quang

HVQH

Hiển vi quang học

IL

Interleukin

INF

Interferon

ISN

International Society of Nephrology (Hội thận học quốc tế)

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes

KTKN

Kháng thể kháng nhân

LBĐHT


RPS

Renal Pathology Society (Hội mô bệnh học thận)

SELENA

Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National
Assessment


SLEDAI

Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

TB

Tế bào

TC

Tiểu cầu

TNF

Tumor necrosis factors (Yếu tố hoại tử khối u)

TLR

Toll_like Receptor


và bảng tính điểm hoạt động/mạn tính theo NIH ........................................ 30
1.4. Đợt kịch phát của lupus ban đỏ hệ thống ............................................. 33
1.4.1. Khái niệm đợt kịch phát của lupus ban đỏ hệ thống........................... 33
1.4.2. Thang điểm SLEDAI trong đánh giá đợt kịch phát của lupus ban đỏ hệ
thống 34
1.4.3. So sánh các thang điểm trong đánh giá độ hoạt động của lupus ban đỏ
hệ thống ................................................................................................... 36
1.5. Điều trị lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus ............................... 38


1.5.1. Dự phòng ........................................................................................ 38
1.5.2. Điều trị cơ bản ................................................................................ 38
1.5.3. Điều trị tấn công.............................................................................. 39
1.5.4. Điều trị duy trì................................................................................. 41
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 42
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................... 42
2.1.1. Nhóm bệnh ..................................................................................... 42
2.1.2. Nhóm chứng ................................................................................... 43
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 43
2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu ......................... 44
2.2.4. Xử lý số liệu.................................................................................... 55
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................... 56
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu của đề tài .................................................. 56
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ ............................................................................ 58
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ................................................................ 58
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới .................................................................. 58
3.1.2. Thời gian mắc bệnh và yếu tố gia đình ............................................. 59
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu......... 60

4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 96
4.1.1. Đặc điểm tuổi .................................................................................. 96
4.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................. 97
4.1.3. Thời gian mắc bệnh và yếu tố gia đình ............................................. 97
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo thang điểm SLEDAI .......... 98
4.2. Đánh giá mức độ hoạt động viêm thận lupus bằng thang điểm SLEDAI
...............................................................................................................105
4.2.1. Đánh giá mức độ hoạt động theo thang điểm SLEDAI .....................105


4.2.2. Mối liên quan giữa điểm SLEDAI với đặc điểm lâm sàng ................107
4.2.3. Mối tƣơng quan giữa điểm SLEDAI với cận lâm sàng .....................108
4.3. Đặc điểm tổn thƣơng mô bệnh học viêm thận lupus và phân loại theo
ISN/RPS2003 ..........................................................................................112
4.3.1. Đặc điểm tổn thƣơng chung trên mô bệnh học nhóm bệnh nhân nghiên
cứu 112
4.3.2. Đặc điểm lắng đọng miễn dịch trên miễn dịch huỳnh quang .............114
4.3.3. Phân loại tổn thƣơng mô bệnh học theo ISN/RPS 2003 ....................115
4.3.4. Chỉ số hoạt động và mạn tính ..........................................................118
4.3.5. Mối liên quan giữa tổn thƣơng trên mô bệnh học với các biểu hiện lâm
sàng 119
4.3.6. Mối liên quan giữa tổn thƣơng mô bệnh học với một số xét nghiệm cận
lâm sàng ..................................................................................................121
4.3.7. Mối liên quan giữa tổn thƣơng mô bệnh học với điểm SLEDAI .......123
4.4. Đa hình thái gen STAT4, CDKN1A và IRF5 của nhóm bệnh nhân viêm
thận lupus và nhóm chứng........................................................................125
4.4.1. Đa hình kiểu gen STAT4 .................................................................125
4.4.2. Đa hình kiểu gen CDKN1A.............................................................128
4.4.3. Đa hình kiểu gen IRF5....................................................................130
KẾT LUẬN.............................................................................................131

Bảng 3.13. Phân loại chi tiết dƣới class của class III và IV ......................... 74
Bảng 3.14. Phân loại chỉ số hoạt động (AI) dựa trên mô bệnh học............... 75
Bảng 3.15. Phân loại chỉ số mạn tính (CI) dựa trên mô bệnh học................. 75
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tổn thƣơng mô bệnh học với lâm sàng ......... 76


ii

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tổn thƣơng mô bệnh học với cận lâm sàng ....77
Bảng 3.18. Mối liên quan tổn thƣơng mô bệnh học với xét nghiệm miễn dịch......78
Bảng 3.19. Tỷ lệ xuất hiện tổn thƣơng hoạt động ở các class .......................79
Bảng 3.20. Tỷ lệ gặp tổn thƣơng dạng mạn tính ở các class .........................80
Bảng 3.21. So sánh giá trị trung bình chỉ số hoạt động (AI) ở các nhóm
tổn thƣơng thận theo ISN/RPS 2003 ..........................................81
Bảng 3.22. So sánh giá trị trung bình chỉ số mạn tính (CI) ở các nhóm tổn
thƣơng thận theo ISN/RPS 2003 ................................................81
Bảng 3.23. So sánh điểm SLEDAI với tổn thƣơng từng nhóm theo phân
loại của ISN/RPS 2003 .............................................................82
Bảng 3.24. Điểm AI và CI theo phân loại SLEDAI ....................................82
Bảng 3.25. Liên quan điểm SLEDAI với một số tổn thƣơng ........................83
Bảng 3.26. Liên quan điểm SLEDAI với một số tổn thƣơng mô kẽ ..............84
Bảng 3.27. Liên quan điểm SLEDAI miễn dịch huỳnh quang ......................85
Bảng 3.28. Tỷ lệ kiểu gen STAT4 vị trí rs 7582694 nhóm nghiên cứu...........88
Bảng 3.29. Phân bố tính đa hình gen STAT4 rs7582694 với đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng ................................................................88
Bảng 3.30. Tỷ lệ kiểu gen CDKN1A vị trí rs762624 nhóm nghiên cứu .........92
Bảng 3.31. Tỷ lệ kiểu gen IRF5 nhóm nghiên cứu .......................................93
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa phân bố kiểu gen STAT4 và điểm SLEDAI ...94
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tỷ lệ phân bố kiểu gen STAT4 và phân loại
mô bệnh học theo ISN/RPS 2003...............................................95

enzym HpyCH4III. .................................................................. 86
Hình 3.13. Kết quả giải trình tự sản phẩm PCR vùng rs7582694 của gen
STAT4 tƣơng ứng với kiểu gen GG; CG; CC............................. 87


iv

Hình 3.14. Sản phẩm khuếch đại đoạn vùng rs762624 của gen CDKN1A .... 90
Hình 3.15. Sản phẩm cắt enzym tại vị trí đa hình rs762624 của gen CDKN1A
bằng enzym BmrI .................................................................... 90
Hình 3.16. Kết quả giải trình tự sản phẩm PCR vùng rs762624 của gen
CDKN1A tƣơng ứng với kiểu gen CC; AC; AA......................... 91
Hình 3.17. Sản phẩm khuếch đại đoạn vùng intron 1 của gen IRF5 ............. 92
Hình 3.18. Kết quả giải trình tự gen IRF5 vị trí rs6953165; rs2004640 và
rs41298401.............................................................................. 93


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - LBĐHT) là
một bệnh tự miễn điển hình của tổ chức liên kết mà nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh vẫn chƣa thực sự đƣợc rõ ràng. Nguyên nhân của bệnh đƣợc biết
đến là đa yếu tố, liên quan nhiều đến gen, hormon giới tính và các yếu tố môi
trƣờng. Tổn thƣơng thận trong LBĐHT hay viêm thận lupus (VTL) là một
trong những tổn thƣơng quan trọng và thƣờng gặp, tỷ lệ bệnh nhân LBĐHT
có tổn thƣơng thận giao động từ 40-70%, trong đó khoảng 10-15% nhóm
bệnh nhân này tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối [1, 2, 3] . Bệnh
có diễn biến đặc trƣng bởi các đợt ổn định xen kẽ các đợt hoạt động, tỷ lệ tử
vong của bệnh nguyên nhân chính là các đợt hoạt động bệnh kịch phát và