ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ THƯỞNG

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP
Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – 2018


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ THƯỞNG

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP
Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN – 2018



Thái Nguyên, tháng 5 năm 2018

Lương Thị Thưởng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Ab- TPO

: Anti – thyroid peroxidase antibodies (kháng thể kháng thyroid

DIT

: Diiodotyronin.

FT3

: Free T3 (T3 tự do)

FT4

: Free T4 (T4 tự do)

HA

: Huyết áp

HCG

: Human Chorionic Gonadotropin


: Thyroxin binding prealbumin (prealbumin gắn thyroxin).

TG

: Thyroglobulin

TRH

: Thyroid releasing hormon (hormon giải phóng tuyến giáp).

TSH

: Thyroid stimulating hormon (hormon kích thích tuyến giáp).

TT3

: Total T3 (T3 toàn phần)

TT4

: Total T4 (T4 toàn phần)

UI

: Nồng độ trung vị

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


Bảng 3.4. Nồng độ TSH huyết tương của các đối tượng nghiên cứu..............27
Bảng 3.5. Nồng độ TSH (mUI/ml) các thai phụ không bị rối loạn tuyến giáp
theo từng quý thai kỳ.......................................................................28
Bảng 3.6.Tỷ lệ thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp theo kết quả định
lượng TSH.......................................................................................30
Bảng 3.7. Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có suy giáp......30
Bảng 3.8. Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có
cường giáp......................................................................................31
Bảng 3.9. Các rối loạn chức năng tuyến giáp của đối tượng nghiên cứu theo
kết quả TSH và FT4........................................................................31
Bảng 3.10. Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có RLCN
tuyến giáp (suy giáp).......................................................................32
Bảng 3.11. Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có RLCN
tuyến giáp (cường giáp)....................................................................32
Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu của các đối tượng nghiên cứu.32
Bảng 3.13. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng suy giáp của các
đối tượng nghiên cứucó RLCN tuyến giáp (suy giáp, n=20)..........33
Bảng 3.14. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng cường giáp của các
đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (cường giáp, n=27)....34
Bảng 3.15.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ FT4, T3 huyết thanh
.........................................................................................................34
Bảng 3.16.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ lipid huyết thanh của
các thai phụ có RLCN tuyến giáp...................................................37


Bảng 3.17. Tương quan giữa nồng độ FT4, T3 với nồng độ glucose huyết
thanh của các thai phụ có RLCN tuyến giáp...................................39
Bảng3.18. Tương quan giữa giá trị TSH huyết thanh và các xét nghiệm sinh
hóa khác ở các thai phụ...................................................................40
Bảng 3.19. Tương quan giữa nồng độ TSH huyết thanh và các triệu chứng

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng................................3
Hình 2. Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormone thai kỳ
theo tuổi thai .........................................................................................5
Hình 3. Mối tương quan của HCG và TSH (trên); Mối tương quan
của HCG và FT4(dưới) ........................................................................9


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tuyến giáp là bệnh lý nội tiết tương đối hay gặp, đứng thứ 2 sau
bệnh đái tháo đường đối với phụ nữ ở lứa tuổi sinh sản [3]. Khi mang thai,
hoạt động chức năng và kích thước của tuyến giáp tăng lên. Do đó, quá trình
mang thai được coi như là test kiểm tra đánh giá tình trạng tuyến giáp. Ở
những người phụ nữ có kháng thể kháng giáp hay có tình trạng thiếu iod sẽ
dẫn đến bệnh lý suy tuyến giáp khi mang thai [15]. Kháng thể tuyến giáp
được tìm thấy khoảng 8-14% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và viêm tuyến giáp
tự miễn mãn tính là nguyên nhân chính của suy tuyến giáp khi mang thai.Trong
vòng 13 tuần đầu tiên của thai kỳ, thai nhi chưa có tuyến giáp nên phải phụ
thuộc hoàn toàn vào lượng hormon tuyến giáp của người mẹ cung cấp qua rau
thai. Đây chính là thời kỳ hình thành và phân chia các cơ quan nên nếu bị thiếu
hormon trong thời gian này thì biến chứng rất nặng nề. Trong thời gian mang
thai sớm, thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào hormon tuyến giáp của mẹ qua hàng
rau thai vì chức năng tuyến giáp bào thai không bắt đầu trước 12-14 tuần của
thai kỳ [26]. Ngay cả sau khi bắt đầu sản xuất hormon tuyến giáp bào thai, bào
thai vẫn tiếp tục dựa vào hormon tuyến giáp của mẹ.
Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ thay đổi từ 3% cho
đến 15% tùy dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán. Tại những quốc gia
phát triển, các nghiên cứu thực hiện trên toàn bộ phụ nữ mang thai, tỷ lệ rối

còn đảm bảo những đứa trẻ sinh ra hoàn toàn khỏe mạnh về thể chất và trí tuệ.
Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ rối
loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ, vì vậy đề tài này được thực hiện với
mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có
thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên.
2. Phân tích sự thay đổi nồng độ TSH, hormon tuyến giáp (T3, FT4)
với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở các đối tượng trên.


13

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần trước của
cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các
đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ.
Tuyến giáp ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinh
nguyệt và thai nghén [1].

Hình 1. Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng
(Aslat giải phẫu)
- Tuyến giáp gồm hai thùy nối với nhau bởi thùy hình tháp, khu trú ở
vùng giữa cổ. Thùy phải to hơn thùy trái. Hai thùy của tuyến giáp có khối
lượng khoảng 20-30 gram, dài 4cm dày từ 2-2,5 cm. Về mô học, tuyến giáp
được tạo thành bởi hai loại tế bào: tế bào nang và tế bào quanh nang.
- Tế bào nang: tế bào nang là đơn vị tổng hợp và bài tiết ra hormon
tuyến giáp: thyroxin và triiodothyronin. Mỗi nang có hình cầu bao bọc một

hưởng này làNước
do tiểu
sự thay đổi chuyển hóa liên quan đến tình trạng mang thai:
MIT

DIT

TG biệt trong TBG,
TG
những thay đổi trong tuyến giáp loại protein vận chuyển đặc
Khử Iod

các tác động của hormon HCG
đến tuyến giáp của mẹ, sự gia tăng
trong nhu
Thyroglobulin
Tổ chức
cầu iod, vai trò của deiodinase rau thai, và những thay đổi trong cơ chế tự
miễn dịch. Những sự kiện này xảy ra ở các thời điểm khác nhau trong quá
trình mang thai, dẫn đến hiệu ứng phức tạp có thể chỉ thoáng qua hoặc tồn tại
Mật

T3

T4

cho đến khi chuyển dạ đẻ. Do đó, mang thai là một căng thẳngkiểm
tra tuyến
Thyroglobulin
giáp gây ra chứng suy giáp ở phụ nữ vớihạn chế dự trữ tuyến giáp hoặc chứng

nghén nồng độ estrogen tăng sẽ làm tăng sialic acid trong phân tử TBG, làm
giảm sự chuyển hóa dẫn đến tăng TBG trong huyết tương. Mỗi phân tử TBG
có một vị trí kết hợp cho T3 và T4, TBG vận chuyển 70% hormon tuyến giáp
lưu hành trong máu [26]. Khi bị bão hòa, nó có thể vận chuyển 20 µg / dL
hormoneT4 [51]. Ở phụ nữ mang thai, TBG huyết thanh tăng mạnh vài tuần
sau khi bắt đầu mang thai và đạt ngưỡng cao nhất vào giữa thời kì mang thai,
cao hơn 2-3 lần so với giá trị ban đầu [40] . Sau đó, nồng độ TBG vẫn ổn định
cho đến khi sinh (hình 3).
* TBPA (tiền albumin kết hợp thyroxin): nồng độ trong huyết tương
khoảng 120 – 240 mg/ L, liên kết với 10% T 4 lưu hành trong máu, liên kết với
T3 kém hơn 10 lần so với T4.
* Albumin: allbumin có nồng độ cao trong huyết tương và vận chuyển
15%-20% lượng T4 và T3[16]. Sự phân ly nhanh của T 3 và T4 từ albumin làm
cho chất vận chuyển này đóng vai trò quan trọng trong sự cung cấp hormon
giáp trạng dạng tự do cho các tổ chức.

Hình 2. Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormon thai kỳ theo
tuổi thai [12]


16

1.2.2. Hormone tuyến giáp
1.2.2.1. Hormone tuyến giáp (T3, T4)
Thyroxin là hormon chính của tuyến giáp có ái lực cao với TBG và T4
là chủ yếu liên kết với protein này, được tổng hợp trong gan và trong giai
đoạn đầu của sự tập trung tăng [7].Trong thời kì mang thai, hormone tuyến
giáp T3, T4 tăng do sự gia tăng TBG [20]. Trong đó, T4 gắn kết với TBG tăng
cao hơn gấp 20 lần so với T3 gắn với TBG. Hormon T4 tăng lên nhanh chóng
và rõ rệt từ tuần 6 đến tuần thứ 12 của thai kỳ và sau đó tiến triển chậm hơn,

hormon tuyến giáp [17]. Do đó, rau thai là một rào cản có chọn lọc cho các
thành phần khác nhau của quá trình chuyển hóa tuyến giáp: nó quy định
chuyển FT3, FT4 bằng cách deiodinases, cho phép chuyển iod từ mẹ cho thai
nhi và không cho TSH qua rau thai.
1.2.3. Sự điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp bởi trục dưới đồi - tuyến yên
-tuyến giáp trong thời kỳ mang thai và ảnh hưởng của HCG
Sự hoạt động của tuyến giáp được kiểm soát bởi vùng dưới đồi, thùy
trước tuyến yên và bản thân tuyến giáp. Cơ chế này gọi là cơ chế điều hòa
ngược (cơ chế feedback).
● TRH (hormon giải phóng TSH) vùng dưới đồi:
TRH được tổng hợp bởi các neuron ở nhân trên thị và thất bên, sau đó
được dự trữ ở vùng lồi giữa của vùng dưới đồi và được vận chuyển qua hệ
thống tĩnh mạch cửa yên, đến tiền yên, làm nhiệm vụ kiểm soát sự tổng hợp
và giải phóng TSH.
•

TSH của thùy trước tuyến yên (hormon giải phóng hormon giáp trạng):
Thuỳ trước tuyến yên tiết TSH (thyroid stimulating hormon) kích
thích các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp và làm các túi tuyến có tác
dụng bài tiết.
+ Tác dụng của TSH trên tế bào tuyến giáp:
TSH tác động trên tế bào tuyến giáp thông qua hệ thống protein G adenyl cyclase – cAMP. TSH cũng có tác dụng hoạt hóa hệ thống


18

phosphatidylinositol (PIP2) làm tăng Ca2+ nội bào. Tác dụng chính của TSH là:
+ Nồng độ TSH huyết tương:
Nồng độ TSH huyết tương từ 0,27-4,2 mUI/mL(theo hãng Roche
Diagnostic)[44], tăng trong suy giáp, giảm trong cường giáp nguyên phát

yên - tuyến giáp có liên quan với nồng độ nội tiết tố tuyến giáp tăng dưới sự
kích thích của HCG.

Hình 3. Mối tương quan của HCG và TSH; Mối tương quan
của HCG và FT4 [36]
Hoạt động của HCG được giải thích bằng cấu trúc tương đồng giữa các
phân tử HCG và TSH. Do đó, HCG có thể liên kết với các thụ thể TSH của tế
bào nang tuyến giáp và phát huy tác dụng kích thích của nó. Tuy nhiên, HCG
hoạt động như một yếu tố kích thích tuyến giáp trong cơ thể. Người ta ước


20

tính rằng HCG lưu thông trong máu tăng 10.000 mIU/ml sẽ làm tăng FT4
trung bình trong huyết thanh là 0,6 pmol/l (tức là 0.1 ng/dl) và làm giảm nồng
độ TSH trong huyết thanh là 0,1 mIU/ml [30]. Do đó, một sự gia tăng thoáng
qua nồng độ FT4 trong huyết thanh ở quý 1 thai kì sẽ chỉ được quan sát thấy
khi nồng độ HCG đạt hoặc vượt quá 50.000 -75.000 mIU/ ml[49].
1.3. Iod sinh lý trong quá trình mang thai
Trong quá trình mang thai, chế độ ăn uống yêu cầu nồng độ iod cao
hơn ở phụ nữ không mang thai. Ba cơ chế chính giải thích cho sự gia tăng
này: gia tăng trong sản xuất hormon tuyến giáp, tăng trong quá trình lọc iod
qua thận, do một phần iod lưu thông từ mẹ cho thai nhi thông qua rau thai
[36]. Khi bắt đầu thai kỳ, nồng độ của iod qua cầu thận tăng 30% đến 50%
[10], do đó làm giảm nồng độ iod lưu hành trong huyết tương. Điều này làm
tăng giải phóng iod ở tuyến giáp từ 10-25 ml/min (trong khi phụ nữ sau quá
trình mang thai chỉ là 17 ml/mn)[21]. Một nghiên cứu so sánh phụ nữ mang
thai từ các quốc gia khác nhau đã chứng minh rằng nồng độ iod niệu trong
quá trình mang thai là khác nhau, điều này cho thấy sự khác biệt trong
ngưỡng bài tiết thận . Ngoài sự tăng đào thải iod qua thận, tại thời điểm giữa

Người ta cho rằng có những biến đổi về nồng độ các nội tiết tố tuyến
giáp trong huyết thanh thai phụ. Những biến đổi này thể hiện quá trình thích
nghi của cơ thể người phụ nữ. Khi không còn thích nghi được nữa, nồng độ
các nội tiết tố tuyến giáp vượt xa các giới hạn bình thường và sẽ tạo nên rối
loạn chức năng tuyến giáp.
Những rối loạn chức năng tuyến giáp ở người có thai cũng có thể là
cường giáp hoặc suy giáp. Qua nhiều nghiên cứu trước đây, các tác giả cho thấy
cường
giáp chỉ chiếm 0,2% thai phụ [46], còn suy giáp mà đặc biệt suy giáp do nguyên
nhân bệnh tự miễn tuyến giáp chiếm tỷ lệ cao hơn 1-2%.


22

1.4.1. Cường giáp ở phụ nữ có thai
Nguyên nhân: bệnh Grave chiếm tới 95%, gây nên bởi các kháng thể kích
thích tuyến giáp trong một thời gian dài. Ngoài ra, do bướu độc đa nhân, viêm
tuyến giáp tự miễn, gâyra do kháng thể tự miễn của tuyến giáp.
có nhiều nghiên cứu quan tâm hơn tới suy giáp, đặc biệt là suy giáp tự miễn.
- Dấu hiệu lâm sàng của cường giáp thai nghén: dấu hiệu bệnh lý rất
kín đáo và khó chẩn đoán:
+ Những triệu chứng bồn chồn, dễ xúc cảm, sợ nóng, đổ mồ hôi, run,
ỉa chảy thường xuyên... là những triệu chứng cũng thường thấy ở người có
thai. Giảm cân cũng thường gặp ở quý đầu thai phụ.
+ Tuyến giáp lớn (bướu cổ).
+ Tăng huyết áp tâm thu, mạch nhanh.
- Cường giáp dưới lâm sàng:
Triệu chứng không điển hình, dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của phụ
nữ khi có thai. Và dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán.
- Dấu hiệu cận lâm sàng:

+ Các triệu chứng như thân nhiệt thấp, phù niêm, lưỡi to, giọng khàn...
thường chỉ gặp khi đó ở giai đoạn muộn.
+ Suy giáp dưới lâm sàng hay suy giáp sinh hóa là hình thức hay gặp
nhất của suy giáp trong thai kỳ. Có một số nghiên cứu báo cáo về tỷ lệ suy
giáp khi mang thai ở Ấn Độ với tỷ lệ mắc dao động từ 4,8% đến 11% [18].
Theo một nghiên cứu thì trong số 502.036 phụ nữ, 117.892 (23%) đã được
kiểm tra về tình trạng tuyến giáp thai do đo TSH, tỷ lệ thử nghiệm tăng lên
khi tuổi mẹ tăng lên. Trong số phụ nữ mang thai này, phụ nữ Châu Á có tỷ lệ
xét nghiệm cao nhất, ở mức gần 28%, trong khi phụ nữ Mỹ gốc Phi có tỷ lệ
thử nghiệm thấp nhất, ở mức 19% [13].


24

Rất khó khăn để phân biệt các triệu chứng của suy giáp dưới lâm sàng
với quá trình mang thai bình thường bởi vì chúng không có dấu hiệu điển
hình. Có thể không có bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng nào gợi ý suy giáp như:
trầm cảm, tăng cân, da khô hay bong tróc, suy nhược cơ thể hoặc không chịu
được lạnh, mạch chậm, nhiệt độ cơ thể thấp và ngủ tăng lên. Một số thai phụ
có thể gặp khó khăn trong việc tập trung, suy nghĩ chậm chạp.
Suy giáp dưới lâm sàng là tình trạng các hormon kích thích tuyến giáp (TSH)
tăng nhưng nồng độ hormon thyroxine (T4) trong giới hạn bình thường [39].
Vì thế thai phụ cần được xét nghiệm để loại trừ suy giáp dưới lâm sàng từ quý
I của thai kỳ.
- Dấu hiệu cận lâm sàng của suy giáp thai nghén:
+ Nồng độ TSH huyết thanh tăng.
+ Nồng độ FT4 trong huyết thanh có thể thấp hoặc bình thường.
+ Kháng thể kháng tuyến giáp dương tính trong suy giáp do bệnh tự
miễn tuyến giáp.
Nồng độ TSH huyết thanh tăng cao hơn so với ngưỡng được xác định

chỉ số phát triển tâm thần [37].
Khi suy giáp không được điều trị, các dấu hiệu và triệu chứng dần dần
có thể trở nên nghiêm trọng hơn.
Các triệu chứng lâm sàng của suy giáp có thể bị nhầm lẫn hoặc thay đổi
bởi những dấu hiệu của quá trình mang thai. Dấu hiệu tăng hưng phấn của tim
mạch ở thai phụ suy tuyến giáp có thể bị nhầm với một số dấu hiệu thay đổi
của thai kỳ. Ngược lại, các triệu chứng khác thường gặp trong khi mang thai
có thể bị nhầm lẫn với dấu hiệu của suy giáp: mệt mỏi, giữ nước, chuột rút cơ
bắp, táo bón, da và tóc khô. Dấu hiệu thực sự rõ ràng trong suy giáp như nhịp
tim chậm, nhạy cảm lạnh, giảm phản xạ, dị cảm của chi, thường ít xuất hiện
vì những phụ nữ suy giáp nặng thường khó có thai tự nhiên.
Mặc dù nhiều phụ nữ suy giáp có thể không có triệu chứng, tuy nhiên
xét nghiệm chức năng tuyến giáp có thể xác định chẩn đoán bệnh.