PHIẾU ĐIỀU TRA
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG CHỐNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

(Phỏng vấn người từ 15-60 tuổi)
Mã số phiếu:...............
I. THÔNG TIN CHUNG
Họ tên: ……………………………………........................ Giới: 1. Nam 2. Nữ
Tuổi: ………............ Nghề nghiệp: .....................................................................
Trình độ học vấn:................................................................................................
Địa chỉ:……………………………………...……….Tổ/KV …………………….
II. NỘI DUNG (Khoanh tròn vào câu trả lời)
C1. Anh/chị có nghe nói về bệnh sốt xuất huyết (SXH) bao giờ chưa?
1. Có

2. Không

(Nếu không chuyển sang câu C10)

C2. Nếu có, nguồn thông tin từ đâu anh/chị biết? (nhiều lựa chọn)
1. Loa/Đài

2. Sách báo, tranh ảnh truyền thông

3. Ti vi

4. Cán bộ y tế

6. Bản thân, gia đình có người bệnh

5. Chính quyền
7. Nguồn khác: …………....

6. Không biết

C5. (Nếu C4 trả lời là 4) Theo anh/chị loại muỗi nào truyền bệnh SXH?
Loại muỗi gì?.............................................................................................


C6. (Nếu C4 trả lời là 4) Muỗi truyền bệnh SXH đốt người vào lúc nào?
(chọn một câu duy nhất)
1. Ban ngày

2. Ban đêm

3. Cả ban ngày và ban đêm

4. Không biết

C7. (Nếu C4 trả lời là 4) Muỗi này thường sống, sinh sản ở đâu?(nhiều lựa
chọn)
1. Ao, hồ

2. Sông suối, mương máng

4. Cống rãnh

5. Hố phân

3. Ruộng lúa

6. DCCN, dụng cụ phế thải, lốp xe hỏng, lọ hoa, cây cảnh…
7. Nơi khác (ghi rõ) ……………………………

2. Lau mát

3. Cho uống nhiều nước

4. Cho uống nước hoa quả 5. Cho uống ORS 6. Cho uống kháng sinh
7. Cách khác (ghi rõ) …………………………………………
C12. Gia đình có biết cách phòng chống muỗi không?
1. Có

2. Không

(Nếu không chuyển sang câu C14)


C13. Nếu có, gia đình thường áp dụng biện pháp gì để phòng chống muỗi và bọ
gậy muỗi? (nhiều lựa chọn)
1. Bình xịt hóa chất

2. Hương xua muỗi

3. Thả cá ăn bọ gậy

4. Vệ sinh dụng cụ chứa nước

5. Loại bỏ các dụng cụ phế thải

6. Thường xuyên thay nước lọ hoa

7. Ngủ nằm màn ban đêm



2. Bồn nhựa

3. Phuy

4. Chum, vại

5. Loại khác,…………………………………..........................................
C17. Khi nào anh/chị vệ sinh cọ rửa dụng cụ chứa nước?
1. < 7 ngày

2. Hàng tuần

3. Hàng tháng

4. Hàng năm

5. Khác (ghi rõ) …………………………………………….
C18. Gia đình có tự nguyện tham gia loại trừ nơi sinh sản của muỗi không?
1. Có

2. Không
Ngày.... tháng..... năm .......
Người phỏng vấn
(Họ tên, chữ ký)