BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ VĂN MINH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU
QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ
BÊN TRONG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) là
thành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theo
chiều trước sau của khớp gối. Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổn
thương DCCT. Tỷ lệ tổn thương DCCS rất thay đổi tùy thuộc vào đối tượng
bị chấn thương khớp gối [1]. Tổn thương DCCS chiếm khoảng 2% tổng số
chấn thương khớp gối do tai nạn học đường ở Mỹ [2]. Shelbourne và cộng sự
(cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS chiếm khoảng 1-44% tổng số
chấn thương khớp gối cấp tính ở vận động viên [3]. Tổn thương DCCS có thể
đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác của khớp gối. Spiridonov
và cs ghi nhận chỉ có khoảng 18% trong tổng số các trường hợp tổn thương
DCCS là tổn thương đơn thuần [4]. Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợp

hầm xương ngắn nên hạn chế được mất xương, ít đau sau mổ so với các kỹ
thuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả
bên trong cũng có một số thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật viên cần có
sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của DCCS cũng như kỹ thuật mổ.
Ở các nước phát triển những công trình nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinh
học của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS. Tại Việt
Nam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố nhưng mới dừng
lại ở những báo cáo đơn lẻ [11]. Hằng ngày, các bác sĩ chấn thương chỉnh hình
vẫn thực hiện những ca mổ tạo hình DCCS dựa trên sự hiểu biết về giải phẫu của
DCCS được công bố trên y văn và kinh nghiệm lâm sàng. Với mong muốn tìm
hiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người Việt trưởng thành, ứng dụng trong
điều trị tạo hình DCCS cho người Việt nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS
qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu của DCCS ứng dụng trong phẫu
thuật nội soi tạo hình DCCS.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử dụng mảnh
ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu DCCS
DCCS cùng với DCCT là hai dây chằng nằm trong bao khớp nhưng
nằm ngoài bao hoạt dịch của khớp gối. DCCS có chiều dài trung bình từ 3238mm, diện tích trung bình của mặt cắt ngang đoạn giữa dây chằng là 31,2
mm2, rộng hơn khoảng 1,5 lần DCCT. Diện bám chày và đùi của DCCS rộng
hơn gấp 3 lần thiết diện cắt ngang đoạn giữa dây chằng. DCCS chịu được sức
căng khoảng 739- 1627 N. Về mặt giải phẫu DCCS to và chắc khỏe hơn


Hình 1.2: Vị trí giải phẫu diện bám đùi của DCCS [13]


5

Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau mô tả diện tích diện bám đùi của
DCCS và các bó cấu thành của DCCS. Diện tích diện bám đùi của DCCS cũng
như các bó cấu thành của DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào từng nghiên cứu, tuy
nhiên đa số các tác giả đều thừa nhận diện tích diện bám đùi của BTN thường
giao động trong phạm vi hẹp và chiếm diện tích lớn hơn so với BST.
Bảng 1.1: Diện tích diện bám đùi của DCCS
Nghiên cứu
Takahashi

và

[14]
Lopes và cs [15]
Gali và cs [16]

cs

Diện tích diện bám đùi (mm2)
DCCS
BTN
BST
58,0 ± 25,4
64,6 ± 24,7
209,0 ± 33,82

nằm ở phía ngoài và dưới hơn diện bám chày của BTN. Những bó sợi sau
cùng của DCCS bám xuống dưới bờ sau của bề mặt mâm chày, mở rộng
xuống phía dưới, bám vào thành sau của xương chày gần với diện bám của
gân cơ khoeo vào xương chày.

Hình 1.3: Giải phẫu diện bám chày của DCCS nhìn từ trên xuống dưới (A)
và nhìn từ sau ra trước (B) [13]
Tương tự diện bám đùi của DCCS, diện tích diện bám chày của DCCS
và từng bó cấu thành rất thay đổi tùy thuộc vào nghiên cứu của từng tác giả.
Bảng 1.2: Diện tích diện bám chày của DCCS
Nghiên cứu
Takahashi và cs [14]
Gali và cs [17]
Tajima và cs [18]
Harner và cs [19]

Diện tích diện bám chày (mm2)
DCCS
BTN
BST
46,7 ± 15,6
115,8 ± 54,6
88,33 ± 21,66
46,79 ± 14,10
41,54 ± 9,75
93,1 ± 16,6
150,8 ± 31,0
70 ± 26
62 ± 17


nằm ở phía trước và BST nằm ở phía sau nên các bó sợi trước là các bó sợi
ngắn nhất còn các bó sợi sau là các bó sợi dài nhất. Một mốc giải phẫu quan
trọng cần được xác định của DCCS là các bó sợi xiên sau của DCCS. Các bó
sợi này đôi khi có thể bị nhầm lẫn với dây chằng Đ- SC sau nếu không xác
định rõ điểm bám của nó. Giống với dây chằng Đ- SC sau, các bó sợi xiên sau
nằm ở phía sau của DCCS, chạy theo một đường hơi nghiêng, từ mặt trong
diện gian lồi cầu xương đùi ra ngoài và xuống dưới nhưng các bó sợi này


8

không bám tận vào sừng sau của sụn chêm ngoài (SCN) mà đến bám tận vào
xương chày ở phía sau dưới sừng sau SCN. Điều này có thể gây nên nhầm lẫn
trong chẩn đoán nội soi giữa đứt hoàn toàn DCCS trong khi dây chằng Đ- SC
sau còn nguyên vẹn với đứt bán phần của DCCS.

Hình 1.4: Cấu trúc hai bó của DCCS [13]
1.1.4. Vận động của các bó cấu thành DCCS trong động tác gấp- duỗi gối
Quan sát DCCS trong quá trình gấp duỗi khớp gối chỉ ra vận động khác
nhau của các bó cấu thành nên DCCS. Có 3 cấu trúc chính được nhắc tới
trong vận động của DCCS là BTN, BST và dây chằng Đ-SC. Sự thay đổi
chiều dài của từng bó sợi cho chúng ta biết vai trò của chúng trong việc kiểm
soát sự trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi trong khi gấp- duỗi gối.
DCCS được biết đến là yếu tố quan trọng nhất chống lại sự trượt ra sau của
mâm chày so với xương đùi trong quá trình gấp gối.
Đầu tiên, phải kể đến vai trò của BST. BST ở trạng thái căng, nằm
thẳng theo hướng từ diện bám đùi đến diện bám chày ở tư thế duỗi gối. Bởi
vậy nó không căng để chống lại sự trượt ra sau của mâm chày nhưng nó có
vai trò chống lại sự duỗi gối quá mức. BST sẽ chùng lại khi bắt đầu gấp gối.
Trong quá trình gấp gối, BST di chuyển ngang giữa mặt trong của diện gian

giải vì sao trong trường hợp tổn thương DCCS đơn thuần có thể không gây
mất vững khớp gối ở tư thế duỗi gối. Các cấu trúc khác của khớp gối mà cụ
thể là góc sau ngoài và góc sau trong có vai trò giữ vững khớp gối trong tư thế
duỗi gối.
1.1.5. Dây chằng đùi sụn chêm (Đ- SC)
Dây chằng Đ- SC trước (dây chằng Humphrey) chạy xiên từ bờ trước
dưới diện bám đùi của DCCS xuống dưới, đến bám ở sừng sau của SCN nên
nó có vị trí nông nhất khi nhìn vào khớp gối từ phía trước ra sau ở tư thế gối
gấp 90 độ. Dây chằng này nằm ngay sát bờ sụn khớp của lồi cầu xương đùi, ở
vị trí 10 giờ bên khớp gối trái và 2 giờ bên khớp gối phải trên mặt đồng hồ giả
tưởng là hố gian lồi cầu đùi ở tư thế gối gấp 90 độ. Các bó sợi của dây chằng
Đ- SC trước hòa lẫn với các bó sợi của DCCS ở diện bám đùi của dây chằng.
Dây chằng Đ- SC trước đến bám tận ở bờ trước của sừng sau SCN. Quan sát
khớp gối qua nội soi có thể nhận thấy các bó sợi của dây chằng Đ- SC trước
chạy theo hướng hơi nghiêng, đối lập với phương thẳng đứng của các bó sợi
của DCCS.

Hình 1.7: Giải phẫu dây chằng Đ- SC [13]
Dây chằng Đ- SC sau (dây chằng Wirsberg) trải dài từ mặt trong của
diện gian lồi cầu đùi đến sừng sau của SCN. Diện bám đùi của dây chằng này
bám gần phần trên diện bám đùi BST nên nó nằm nông hơn so với DCCS nếu


11

nhìn vào khớp gối từ phía sau. Không giống như dây chằng Đ- SC trước, diện
bám đùi của dây chằng Đ- SC sau nằm cách biệt với DCCS nên không có sự
hòa lẫn giữa các bó sợi của dây chằng này với các bó sợi của DCCS. Diện
bám đùi của dây chằng Đ- SC sau nằm ở phía sau, trên bờ sau của diện bám
đùi BST của DCCS. Điều này có nghĩa là, diện bám đùi của dây chằng Đ- SC

10 mm2


12

Dây chằng Đ- SC
300 N mỗi dây chằng
Rất thay đổi
Tổn thương DCCS đơn thuần gây nên sự dịch chuyển rất nhỏ ra sau của
mâm chày so với đầu dưới xương đùi khi duỗi gối, nhưng sự dịch chuyển này
trở lên lớn hơn khi gấp gối. Đã có nhiều nghiên cứu phác họa quá trình dịch
chuyển ra sau của mâm chày so với xương đùi, biểu hiện rõ nét ảnh hưởng
của sự thiếu vắng vai trò của DCCS trong quá trình gấp gối, ảnh hưởng rõ rệt
nhất ở tư thế gấp gối 90 độ.

Biểu đồ 1.1: Cơ sinh học của DCCS [1]
So sánh sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi ở người bình
thường và ở người tổn thương DCCS trong quá trình vận động của khớp gối
Mặc dù DCCS là yếu tố quan trọng nhất chống lại sự di lệch ra sau của
mâm chày so với xương đùi trong quá trình gấp gối, không cấu trúc nào trong
số các thành phần chức năng cấu tạo nên DCCS có vai trò chống lại sự di lệch
ra sau của mâm chày so với xương đùi ở tư thế duỗi gối hết tầm và chống lại sự
xoay ngoài của mâm chày trong quá trình hoạt động của khớp gối. Vai trò quan
trọng của cơ chế giữ vững thứ hai được nhắc tới đó là cấu trúc của góc sau
ngoài, có vai trò trong việc kiểm soát sự di lệch ra sau của mâm chày so với
xương đùi đồng thời là yếu tố quan trọng nhất chống lại sự xoay ngoài của
mâm chày đã được mô tả trong nhiều nghiên cứu cơ sinh học [23]. Cấu trúc
được chú ý nhiều nhất trong số các thành phần của góc sau ngoài là phức hợp
gân cơ khoeo. Phức hợp này bao gồm phần gân cơ khoeo và phần dây chằng
liên kết giữa gân cơ khoeo với xương mác, xương chày, sụn chêm. Vì các cấu

thương các cấu trúc khác của khớp gối như DCCT, DCBT, DCBN, cấu trúc
góc sau trong hoặc cấu trúc góc sau ngoài. Sự mất vững khớp gối sẽ trở thành
vấn đề nghiêm trọng đối với các trường hợp tổn thương DCCS độ cao (độ 2,


14

độ 3) ở những người trẻ tuổi, có nhu cầu vận động thể lực cao; ảnh hưởng đến
khả năng lao động, làm việc và hoạt động thể lực của NB.
Tổn thương DCCS độ cao làm mất vững khớp gối trước sau gây tăng
áp lực lên khớp chày đùi trong và khớp chè đùi, khiến cho đau khớp nhiều khi
trở thành vấn đề phiền toái với người bệnh hơn là mất vững khớp. Logan và
cs ghi nhận, đứt DCCS khá tương đồng với cắt SCT toàn bộ vì dẫn đến quá
tải khe khớp chày đùi trong [25].
Người bệnh tổn thương DCCS được điều trị bảo tồn thường có tỷ lệ
mắc phải tổn thương sụn chêm và thoái hóa sụn khớp cao hơn. Geissler và
Whipple nghiên cứu một nhóm tổn thương DCCS cấp tính và một nhóm tổn
thương DCCS mạn tính. Trong nhóm tổn thương DCCS cấp tính, 12% có tổn
thương sụn khớp và 27% có tổn thương sụn chêm. Trong nhóm tổn thương
DCCS mạn tính, 49% có tổn thương sụn khớp (chủ yếu khe khớp chày đùi
trong) và 36% có tổn thương sụn chêm (chủ yếu SCT) [26].
Shelbourne và cs theo dõi diễn biến của tổn thương DCCS (ở tất cả các
mức độ) được điều trị không mổ ghi nhận khoảng 11% các trường hợp bị
thoái hóa nặng khớp gối, tỷ lệ này càng tăng cao ở các nhóm người bệnh tổn
thương DCCS độ cao [27].
1.4. Cơ chế chấn thương gây tổn thương DCCS
Cơ chế chấn thương thường gặp nhất gây tổn thương DCCS là bị lực
tác động mạnh, đột ngột vào phía trước của đầu trung tâm của xương chày
(hình 1.8). Cơ chế chấn thương này thường gặp nhất trong tai nạn xe máy.
Gấp gối quá mức là cơ chế chấn thương thường gặp nhất trong chấn

Phân loại tổn thương DCCS theo mức độ tổn thương của dây chằng [8]
– Độ 1 (grade 1): Tổn thương một phần DCCS nhưng dây chằng vẫn còn
khả năng giữ vững khớp gối. Biểu hiện trên lâm sàng, nghiệm pháp
ngăn kéo sau dương tính độ 1.
– Độ 2 (grade 2): Tổn thương không hoàn toàn DCCS và dây chằng đã
giảm khả năng giữ vững khớp gối. Biểu hiện trên lâm sàng, nghiệm
pháp ngăn kéo sau dương tính độ 2.
– Độ 3 (grade 3): Tổn thương hoàn toàn DCCS và mất vai trò của DCCS
trong quá trình hoạt động của khớp gối. Biểu hiện trên lâm sàng,
nghiệm pháp ngăn kéo sau dương tính độ 3.
Dựa vào các tổn thương phối hợp:
– Tổn thương DCCS đơn thuần.
– Tổn thương DCCS kèm theo các tổn thương khác: Tổn thương DCCS
có thể kèm theo các tổn thương khác mà thường gặp nhất là tổn thương
cấu trúc góc sau ngoài.
Dựa vào hình thái tổn thương của DCCS:
– Bong diện bám của DCCS: Bong diện bám của DCCS là một tổn thương
về xương chứ không phải tổn thương dây chằng. Thường gặp bong diện
bám chày của DCCS, hiếm khi gặp bong diện bám đùi của DCCS.
– Tổn thương đứt DCCS: Đứt DCCS có thể gặp ở thân của dây chằng
hoặc đầu trên hay đầu dưới của dây chằng.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thống nhất sử dụng phân loại tổn
thương DCCS theo mức độ tổn thương của dây chằng.
1.6. Chẩn đoán tổn thương DCCS.
1.6.1. Khai thác tiền sử bệnh.


17

Khai thác tiền sử bệnh cần bắt đầu từ những lần chấn thương gối đầu

Giúp chẩn đoán phân biệt tổn thương DCCS đơn thuần hay tổn thương
DCCS kèm theo tổn thương cấu trúc của góc sau ngoài. Tổn thương DCCS
chỉ làm tăng mức độ xoay ngoài của xương chày ở tư thế gấp gối 90 độ trong
khi tổn thương DCCS kèm theo tổn thương cấu trúc góc sau ngoài biểu hiện
bằng tăng mức độ xoay ngoài của xương chày ở cả tư thế gấp gối 30 độ và gấp
gối 90 độ.
Nghiệm pháp trục sau trong (Posteromedial pivot test)
Nghiệm pháp này dùng để đánh giá sự toàn vẹn của cấu trúc sau trong
của khớp gối, bao gồm DCCS, DCBT và dây chằng xiên sau.
Nghiệm pháp chuyển trục ngược (Reverse pivot shift test)
Nghiệm pháp này dùng để đánh giá sự mất vững của cấu trúc sau ngoài
của khớp gối. Nghiệm pháp dương tính trong trường hợp tổn thương DCCS,
phức hợp dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung, DCBN.
Khám tổn thương dây chằng bên.
Nghiệm pháp vẹo trong và vẹo ngoài được sử dụng để đánh giá sự toàn
vẹn của dây chằng bên. Các nghiệm pháp này cần được đánh giá ở tư thế gấp
gối 30 độ và tư thế duỗi gối hết tầm. Tổn thương DCCS đơn thuần không dẫn
đến sự mất vững trong ngoài của khớp gối.
Đánh giá dáng đi và trục của chi dưới.
Đánh giá dáng đi và trục của chi dưới là rất quan trọng cho những NB
tổn thương DCCS mạn tính. Ở NB tổn thương góc sau ngoài mạn tính, cơ chế
giữ vững động của mặt ngoài khớp gối không hoạt động tối ưu dẫn đến tình
trạng xoay ra sau ngoài quá mức của xương chày và vẹo trong khớp gối trong
khi đi. Nếu có dấu hiệu vẹo trong của khớp gối ở NB tổn thương góc sau ngoài
mạn tính, đục xương sửa trục đầu trên xương chày là biện pháp điều trị hiệu quả
bởi tái tạo phần mềm không đủ bình chỉnh lại trục của chi dưới. Tương tự như
vậy, tổn thương DCCS mạn tính trên NB có biểu hiện vẹo trong khớp gối tiên
phát thì rất dễ bị tổn thương góc sau ngoài. Do đó để lập kế hoạch điều trị cho




Hình 1.11: Tư thế chụp XQ hố gian lồi cầu đùi (A) và hình ảnh bong diện
bám đùi của DCCS trên phim chụp XQ diện gian lồi cầu đùi [33]
Tổn thương mạn tính của DCCS thường gây nên biểu hiện thoái hóa
khớp chày đùi và khớp chè đùi. Trong giai đoạn đầu, tổn thương thoái hóa có
thể kín đáo và khó đánh giá trên phim chụp XQ thường quy khớp gối thẳng và
nghiêng. Một số tư thế XQ khớp gối được sử dụng để phát hiện thoái hóa
khớp chày đùi và khớp chè đùi bao gồm:
Chụp XQ khớp gối thẳng từ sau ra trước có chịu tải hoặc tư thế
Rosenberg có thể dễ dàng phát hiện hẹp khe khớp chè đùi trong ngay từ giai
đoạn sớm mà trên phim chụp XQ khớp gối thẳng thường quy trước sau không
phát hiện được.

Hình 1.12: Tư thế chụp khớp gối từ sau ra trước có tải trọng (A) nhằm
phát hiện sớm dấu hiệu hẹp khe khớp chè đùi trong (B) [33]
Chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi có thể phát hiện sớm dấu hiệu thoái
hóa khớp chè đùi mà trên phim chụp XQ khớp gối nghiêng tiêu chuẩn chưa
phát hiện được. Chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi có nhiều cách chụp khác
nhau nhưng tư thế chụp của Merchant được sử dụng rộng rãi hơn cả.


21

Hình 1.13: Tư thế chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi theo Merchant (A) và
hình ảnh XQ chụp tiếp tuyến khớp chè đùi (B) [33]
Chụp XQ chi dưới toàn bộ có chịu tải có thể được chỉ định cho những
trường hợp tổn thương DCCS mạn tính nhằm đánh giá lệch trục của chi dưới
do tổn thương mạn tính của DCCS gây nên.
1.6.3.2. Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa
Nghiệm pháp ngăn kéo sau rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương

XQ ngăn kéo sau lượng hóa như sau: Kẻ đường thẳng thứ nhất nằm trên bề mặt
của mâm chày song song với khe khớp gối. Xác định bờ sau nhất của lồi cầu
đùi trong và lồi cầu đùi ngoài, từ điểm giữa hai bờ của lồi cầu đùi, kẻ đường
thẳng vuông góc với đường thẳng thứ nhất. Tương tự, xác định bờ sau nhất của
mâm chày trong và mâm chày ngoài, kẻ đường thẳng vuông góc với đường
thẳng thứ nhất song song với bờ sau của thân xương chày. Sự di lệch ra sau của
mâm chày so với xương đùi được xác định bằng KC giữa hai đường vừa kẻ.


23

Hình 1.15: Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trên
phim chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa [34]
Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán tổn
thương DCCS mạn tính khi mà hình ảnh tổn thương của DCCS không còn điển.
1.6.3.3. Chụp cộng hưởng từ.
Chụp cộng hưởng từ (CHT) khớp gối rất có giá trị trong chẩn đoán tổn
thương DCCS nói riêng và tổn thương dây chằng khớp gối nói chung. Grover và
cs ghi nhận không phải tất cả các trường hợp tổn thương DCCS đều có biểu hiện
lâm sàng, ngay cả khi thăm khám NB sau khi gây mê và nội soi chẩn đoán tổn
thương DCCS cũng không hề dễ dàng trong trường hợp NB không bị tổn thương
DCCT và dây chằng Đ- SC kèm theo [35]. CHT giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng
trước mổ của các thầy thuốc lâm sàng với tổn thương trong mổ [36].
Tổn thương DCCS độ 3 được biểu hiện bằng mất liên tục hoàn toàn các
bó sợi của dây chằng và tăng tín hiệu trên đường đi của nó. Mức độ tăng tín hiệu
phụ thuộc vào thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi thăm khám CHT. Các
dấu hiệu tổn thương trực tiếp của DCCS bao gồm [37], [38], [39], [40]:


Tăng kích thước của dây chằng: Rodriguez và cs ghi nhận dầy bất