BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ MAI PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP
NONG LỖ THÔNG CÁC XOANG CẠNH MŨI
BẰNG BỘ NONG CÓ BÓNG TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016


MỤC LỤC
Danh mục hình, bảng, biểu đồ và sơ đồ
Danh mục chữ viết tắt
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Giải phẫu học đường dẫn lưu xoang hàm, trán và bướm ....................... 4
1.2. Các nguyên lý cơ bản trong nong đường dẫn lưu xoang...................... 12
1.3. Đặc điểm niêm mạc mũi xoang trong viêm mạn.................................. 20
1.4. Sự tái cấu trúc trong viêm mũi xoang mạn........................................... 23
1.5. Thời gian lành thương .......................................................................... 26
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .......................................... 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 37

Hình 10. Lỗ thông xoang bướm...................................................................... 11
Hình 11. Lỗ thông xoang bướm bên trái ở ngách bướm sàng. ...................... 12
Hình 12. Cấu trúc vi thể của niêm mạc mũi xoang. ....................................... 12
Hình 13. Cấu trúc vi thể của màng dịch tiết. ................................................. 13
Hình 14. Cơ chế thay đổi độ dày và tính chất của màng dịch tiết. ................ 14
Hình 15. Mật độ lông chuyển ở mỏm móc. .................................................... 14
Hình 16. Cấu trúc siêu vi thể lông chuyển. .................................................... 15
Hình 17. Sự gập siêu ống dưới hiển vi điện tử. .............................................. 16
Hình 18. Khí động học mũi xoang ở người bình thường. .............................. 17
Hình 19. Nồng độ NO ở đường hô hấp trên. .................................................. 18
Hình 20. Mô học mao mạch có lỗ thủng nội mô ở lỗ thông xoang. ............... 19
Hình 21. Rối loạn khí động học do mở lỗ thông xoang quá lớn. ................... 20
Hình 22. Mô học lông chuyển. ....................................................................... 20
Hình 23. Mô học niêm mạc mũi xoang........................................................... 21
Hình 24. Các dạng biến đổi tuyến tiết dịch nhầy. .......................................... 21
Hình 25. Các biến đổi của tuyến. A: phân nhiều nhánh nhỏ. ........................ 22
Hình 26. Mô học sự tạo polyp. ....................................................................... 23


Hình 27. Phản ứng cốt bào và tế bào nội mô sau nứt vi thể xương. .............. 27
Hình 28. Giai đoạn tiêu hút xương................................................................. 28
Hình 29. Tạo cốt bào tái tạo mô xương.......................................................... 29
Hình 30. Lược sử phát triển bộ nong có bóng. .............................................. 30
Hình 31. Phòng nong đường dẫn lưu xoang. ................................................. 40
Hình 32. Dây dẫn sáng quang học của nội soi mềm. .................................... 41
Hình 33. Bộ nong có bóng Relieva. ................................................................ 41
Hình 34. Các cỡ ống dẫn................................................................................ 42
Hình 35. Các vạch phản quang ở bóng nong................................................. 42
Hình 36. Các cỡ bóng nong............................................................................ 43
Hình 37. Cán cầm của bộ nong có bóng và ống rửa. .................................... 44

Hình 66. CT scan 2 xoang hàm và trán phải trước và sau nong. .................. 88
Hình 67. CT scan mờ toàn bộ xoang trán phải sau nong. ............................. 88
Hình 68. Bộ nong có bóng Relieva và dây dẫn. ............................................. 92
Hình 69. Bộ nong FinESS và dây dẫn. ........................................................... 92
Hình 70. Bộ nong có bóng Relieva và dây dẫn sáng...................................... 93
Hình 71. Bộ nong có bóng XprESS PathAssist. ............................................. 93
Hình 72. Cách cầm cán bộ nong cùng với bộ ống soi cứng. ......................... 97
Hình 73. Các cỡ ống hút cải tiến để thăm dò................................................. 98
Hình 74. Thấy vạch màu vàng khi bóng nong ra khỏi ống dẫn. .................... 99
Hình 75. Lỗ thông trong đường dẫn lưu xoang. .......................................... 100
Hình 76. Hướng ống dẫn để dây dẫn vào xoang hàm.................................. 101


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Kích thước phễu sàng.......................................................................... 5
Bảng 2. Biến đổi niêm mạc trong quá trình tái cấu trúc. ............................... 24
Bảng 3. Các nghiên cứu loạt trường hợp nong bóng Relieva. ....................... 32
Bảng 4. Thang điểm SNOT-20 trước nong. .................................................... 45
Bảng 5. Chứng cứ và khuyến cáo điều trị nội sau nong................................. 56
Bảng 6. Mức độ chứng cứ và khuyến cáo....................................................... 57
Bảng 7. Thang điểm SNOT-20 sau nong. ....................................................... 58
Bảng 8. Biến số độc lập (trước nong)............................................................. 61
Bảng 9. Biến số phụ thuộc (sau nong)............................................................ 63
Bảng 10. Nghề nghiệp của bệnh nhân ............................................................ 66
Bảng 11. Điểm trung bình SNOT-20 trước nong. .......................................... 67
Bảng 12. Điểm các triệu chứng trước nong. .................................................. 68
Bảng 13. Tình trạng niêm mạc trước nong. ................................................... 69
Bảng 14. Tính chất dịch tiết............................................................................ 71
Bảng 15. Điểm trung bình CT trước nong...................................................... 71
Bảng 16. Số xoang đặt bóng nong vào được đường dẫn lưu. ........................ 74



DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. Các yếu tố gây viêm mũi xoang. ....................................................... 90
Sơ đồ 2. Quy trình nghiên cứu. ..................................................................... 103
Sơ đồ 3. Quy trình nong xoang. .................................................................... 104


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AAO-HNS

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
(Hội Tai Mũi Họng-Phẫu thuật Đ u Cổ

APTT

Activated Partial Thromboplastin Time
(Thời gian thromboplastin từng ph n hoạt hóa)

ARS

Academy of Rhinosinus (Hội Mũi Xoang Hoa Kỳ)

Atm

Atmosphere (đơn vị đo áp suất)

BMP

Bone Morphologic Proteins (protein tạo hình xương


European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps
(Tạp chí viêm mũi xoang và polyp mũi Châu Âu)

FDA

Food and Drug Administration
(Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ)

H&E

Hematoxylin & Eosin

Hz

Hertz

Ig

Immunoglobulin (kháng thể hay globin miễn dịch)

IGF

Insulin like Growth Factor (yếu tố tăng trưởng giống insulin)

IL

Interleukin
Khe bán nguyệt trước dưới (Hiatus semilunaris inferior)


NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence
(Viện Quốc gia về Sức Khỏe và Lâm Sàng)

NT

Ngách tận (blind recesses)

p

Probability (xác suất)

PAS

Periodic Acid Schiffs

pCO2

Partial pressure of Carbon Dioxide (áp suất ph n CO2 trong máu)

PET

PolyEthylen Terephtalat (nhựa polyester cải tiến)

pH
pO2

Potential of Hydrogen
Partial pressure of Oxygen (áp suất ph n O2 trong máu)

TEC

Technology Evaluation Center (Trung tâm Đánh giá Kỹ thuật)

TGF-β

Transforming Growth Factor Beta
(Yếu tố kích thích sinh trưởng chuyển dạng β

TIMPs

Tissue Inhibitors of MetalloProteinases
(Ức chế tố mô của enzyme có kim loại cắt protein)

URL
Wnt protein

Uniform Resource Locator (link hoặc liên kết)
Protein được quy định bởi gene Wingless của ruồi dấm
Drosophila melanogaster


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang là một trong 10 bệnh thường gặp tại các phòng khám; ở
Hoa Kỳ t n suất là 1 trong 8 người lớn hay 13,6 % dân số, khoảng 30 triệu
bệnh nhân mỗi năm [80]; ở Châu Âu trung bình là 10,9 % với khoảng sai biệt
địa dư là 6,9 % - 27,1 % [50]; ở thành phố Hồ Chí Minh là 41 % [8]. Bệnh
diễn biến dai dẵng, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống. Bệnh nhân viêm

hở [41], chảy máu rất ít, có thể thực hiện với gây tê [63, 94] ở những bệnh
nhân không đồng ý hoặc không thể gây mê và kèm bệnh toàn thân như đái
tháo đường, cao huyết áp hoặc đang dùng thuốc kháng đông, không gây biến
chứng nghiêm trọng [15].
Sự lành thương theo quy trình tạo mới thay thế (renewal) kiểu tái cấu
trúc (remodeling) [21], ít tạo mô sẹo, ít đau, hậu phẫu nhẹ nhàng, hồi phục
chức năng sinh lý mũi xoang và sức khỏe nhanh [91].
Từ năm 2005, nong đường dẫn lưu xoang bằng bộ nong có bóng tiến
triển, được các tác giả nước ngoài sử dụng rất phổ biến, đã báo cáo trong các
tạp chí y học quốc tế. Tuy nhiên, ở nước ta kỹ thuật này c n mới
Chính vì thế từ năm 2009 đến nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng
dụng và xây dựng quy trình nong đường dẫn lưu các xoang hàm, xoang trán
và xoang bướm bằng bộ nong có bóng qua nội soi, ở bệnh nhân người lớn
viêm mũi xoang mạn c thể c viêm xoang sàng nhẹ, có thể kèm theo bệnh
toàn thân được kiểm soát và qua đ đánh giá kết quả điều trị. Với mục đích
góp ph n c thêm giải pháp chọn lựa đối với bệnh nhân và tạo cơ hội mới đối
với bác sĩ để phát triển các kỹ năng thực hành kỹ thuật mới.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu đề tài nghiên cứu
Nghiên cứu ứng dụng phương pháp nong lỗ thông các xoang cạnh mũi
bằng bộ nong c b ng trong điều trị viêm mũi xoang mạn.
2. Mục tiêu chuyên biệt
 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.
 Xây dựng quy trình nghiên cứu nong bóng đường dẫn lưu xoang
hàm, xoang trán và xoang bướm, ở bệnh nhân người lớn viêm mũi
xoang mạn c thể c viêm xoang sàng nhẹ
 Đánh giá kết quả sau nong đường dẫn lưu xoang.



Khoảng (mm)

Chiều ngang mỏm móc

4,9  1,3

2,4 - 7,8

Chiều ngang phễu sàng

4,5  0,9

3,2 - 6,3

Đoạn trước

5,4  1,5

2,4 - 6,7

Đoạn giữa

7,2  1,6

4,6 - 9,6

Đoạn sau

3,7  1,6

Hướng của lỗ hay ống thông xoang hàm
Lỗ thông hay ống thông xoang hàm, nhìn từ hốc mũi theo Simon là dướibên (inferolateral), Skillern là sau-dưới-bên, Kim c 6 hướng: 41 % ở dướibên; 39 % sau-dưới-bên; 9 % sau-dưới; 5 % trước-dưới; 4 % dưới; 3 % bên.

Hình 5. Khoảng cách từ lỗ hay ống thông đến các thành xoang hàm.
“Nguồn: Kim, 1998” [58].
A: Khoảng cách từ bờ trước lỗ xoang hàm đến thành trước xoang hàm.
B: Khoảng cách từ bờ trước lỗ xoang hàm đến thành sau xoang hàm.
*: Khoảng cách từ bờ trên lỗ xoang hàm đến sàn ổ mắt.
Bờ trên lỗ hay ống thông xoang hàm rất g n sàn ổ mắt: 0,3 ± 0,9 mm.


1.1.2. Đường dẫn lưu xoang trán
Đường dẫn lưu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) có 3 ph n
hình đồng hồ cát: trên là phễu trán (dưới nhất của xoang trán và hẹp d n về
phía dưới-sau-trong); eo là lỗ thông tự nhiên xoang trán tiếp nối với nơi thấp
nhất của phễu trán, tạo bởi mỏm mũi trán ở sàn xoang; tiếp liền ngách trán
hình phễu úp ngược [54].

Hình 6. Đường dẫn lưu xoang trán bên phải.
“Nguồn: Huang, 2009” [52].
CT scan mặt cắt (a) coronal và (b) sagittal: ngách trán (chấm màu đỏ). Tế bào
Agger nasi (mũi tên trắng), tế bào trán I (mũi tên đen , mỏm mũi trán (đ u
mũi tên trắng).
1.1.2.1. Lỗ thông xoang trán
Thomas phân tích 100 đường dẫn lưu xoang trán bình thường ở các đối
tượng ≥ 18 tuổi, qua 50 film CT scan 3 chiều kết hợp với nội soi ảo. Tác giả
ghi nhận 1 bệnh nhân có 2 lỗ thông ở cùng bên xoang trán và 1 bệnh nhân
khác có xoang trán bên trái thông vào ngách trán bên phải. 53 % lỗ thông
xoang trán ở phía sau-bên (posterolateral), 36 % ở phía sau-trong
(posteromedially), 10 % thông vào sàn xoang và 1 % ở phía trước-bên, so với

CT scan mặt cắt coronal: (a) mỏm móc bám vào xương giấy (2 mũi tên trắng
nhỏ), phễu sàng tận cùng ở ngách tận (* , đường dẫn lưu xoang trán (dấu
chấm đỏ) vào khe giữa. (b) mỏm móc bám vào đáy sọ ở mảnh thủng và mảnh
bên, đường dẫn lưu xoang trán vào phễu sàng.


1.1.3. Đường dẫn lưu xoang bướm
1.1.3.1. Ngách bướm sàng (sphenoethmoid recess)
Giới hạn bởi: phía sau là thành trước xoang bướm, phía trước là cuốn
mũi trên hoặc cuốn mũi trên cùng, phía trong là vách ngăn mũi, phía trên là
mảnh sàng và phía dưới là vòm họng mũi.

Hình 10. Lỗ thông xoang bướm.
“Nguồn: Bhatt, 1995” [24].
1.1.3.2. Vị trí lỗ thông xoang bướm
Dixon nghiên cứu 1.600 sọ nhận thấy lỗ thông xoang bướm ở 1/4 trên
thành trước xoang. Theo Alyea lỗ thông xoang bướm ở gần trung điểm tính
từ sàn đến trần xoang. Phạm Bảo Long khảo sát 15 sọ người trưởng thành
96,7 % lỗ thông xoang bướm ở ngách bướm sàng [6]. Kevin mô tả lỗ thông
xoang bướm ở 1/3 - 1/2 trên thành trước xoang; dưới mảnh sàng 8 mm, cách
gai mũi trước 65 - 70 mm và hợp với sàn mũi 1 góc 30 - 40º [57]. Kim 83 %
lỗ thông xoang bướm ở vị trí khoảng 10 mm ở phía trên-trong đuôi cuốn mũi
trên (trong ngách bướm sàng); 17 % ở phía bên đuôi cuốn mũi trên (trong khe
mũi trên

Lê Quang Tuyền khảo sát 30 xác tươi

,

có 1 lỗ thông; ,