Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ

Tr−êng ®¹i häc Y Hμ néi
Nguyễn Lân Hiếu
N
N
G
G
H
H
I
I
Ê
Ê
N
NC
C
Ứ
Ứ
U
U
P
P
H
H
Á
Á
P
P

B
B
Í
Í
T
TL
L
Ỗ
ỖT
T

U
U
A
AD
D
A
A

B
B
Ằ
Ằ
N
N
G
GD
D
Ụ
Ụ
N
N
Chuyên ngành: Bệnh Học Nội Khoa
Mã số: 3.01.31 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học Hµ Néi - 2008

Công trình được hoàn thành tại
Bộ môn Tim mạch - Trường Đại Học Y Hà Nội Cán bộ hướng dẫn: GS. TS Phạm Gia Khải Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

September 21-24, 2005.
3. Nguyen Lan Hieu, Pham Manh Hung, Nguyen Ngoc Quang et al (2003). First
experience in transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the
Amplatzer septal occluder in Vietnam. 6
th
International Workshop Catheter
Interventions in Congenital Heart Disease. Frankfurt, Germany June 19-21, 2003.
4. Nguyen Lan Hieu, Pham Manh Hung, Nguyen ngoc Quang et al (2006).
Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal
occluder under tranthoracic echocardiography in Vietnam. Catheterization and
Cardiovascular Interventions 68; 472.
5. Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng và CS (2003). Kết quả bớc đầu và sau 6
tháng theo dõi ở các bệnh nhân đóng lỗ thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ
Amplatzer tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam. Tp chớ Tim mch hc Vit
Nam; 33: 39-47.
6. Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang và CS (2007).
Thông tim can thiệp điều trị bệnh tim bẩm sinh ở Viện Tim mạch quốc gia Việt
Nam. Tp chớ Y hc Vit Nam; 332: 372-387.
7. Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng, Trn Th An và CS (2004). iu tr bớt
ng ng mch bng dng c Amplatzer. Tp chớ Tim mch hc Vit Nam;3918-
26.

1

Đặt vấn đề

Thông liên nhĩ (TLN) là bất thờng bẩm sinh khá thờng gặp,
nó chiếm khoảng 7% các dị dạng tim mạch bẩm sinh. TLN lỗ thứ phát
lại là loại hay gặp nhất trong các loại TLN và cũng chính là loại TLN có
khả năng bớt đợc bằng dụng cụ qua da. Bớt lỗ TLN trên ngời bằng

thuật bít lỗ TLN cũng như những đặc điểm biến đổi huyết động lâu dài
sau can thiệp. Đề ra được phác đồ điều trị và theo dõi BN có thể được
ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam.
- Công trình đẫ được mạnh dạn tiến hành nghiên cứu một
phương pháp cải tiến khi tiến hành bít TLN chưa được áp dụng trên thế
giới là bít lỗ TLN vớ
i gây tê tại chỗ dưới hướng dẫn của SA qua thành
ngực. Qua nghiên cứu đã nhận thấy sự an toàn và hiệu quả của phương
pháp này do đó khi áp dụng rộng rãi (tại Việt Nam cũng như một số
nước trên thế giới) sẽ giúp cho giảm nguy hiểm (gây mê nội khí quản),
đau đớn (siêu âm qua thực quản) và giá thành cho BN.
Cấu trúc luận án:
Luận án gồm 128 trang, với 37 bảng, 57 hình và 11 biểu đồ. Có
152 tài liệu tham khảo g
ổm: 19 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 133 tài
liệu tiếng Anh. Ngoài phần đặt vấn đề 2 trang, kết luận và kiến nghị đề
xuất phác đồ điều trị bệnh TLN 4 trang, luận án gồm 4 chương; chương
1 - Tổng quan 46 trang, chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 10 trang, chương 3- Kết quả nghiên cứu 31 trang, chương 4- Bàn
luận 38 trang. 3

Chng 1: Tổng quan
TLN là bất thờng bẩm sinh thờng gặp nhất, nó chiếm khoảng
7% các dị dạng tim mạch bẩm sinh. TLN lỗ thứ phát lại là loại hay gặp
nhất trong các loại TLN và cũng chính là loại TLN có khả năng đóng
đợc bằng dụng cụ qua da.
Phẫu thuật vá lỗ TLN đợc thực hiện rất sớm từ những năm 50

vít chặt (unscrewed) sẽ đợc rút ra và giải phóng dụng cụ [40].
Một thời gian sau Rashkind cho ra đời một dụng cụ mới nhỏ
hơn dựa theo nguyên ly tự "mở ô". Dụng cụ cải tiến này có từ 3 đến 6
cánh làm bằng thép. Ô sẽ có khả năng tự mở khi đợc đẩy ra ngoài ống
thông ở trong nhĩ trái, sau đó dụng cụ sẽ đợc kéo về và mắc vào vách
liên nhĩ bằng các móc nhỏ. Hệ thống ống thông để đa dụng cụ vào bít
lỗ TLN có kích cỡ từ 14 đến 16F. Dụng cụ có 3 loại kích cỡ 25, 30 và
35mm. Kích cỡ dụng cụ đợc lựa chọn cần lớn gấp đôi so với đờng
kính lỗ TLN khi đo bằng cách bơm căng bóng. Giữa năm 1979, dụng cụ
của bác sĩ William Rashkind đã đợc áp dụng trên ngời. Sau đó từ năm
1980 FDA đã cho tiến hành các nghiên cứu trên lâm sàng về loại dụng
cụ này. Đây có thể coi là nghiên cứu đầu tiên trên thế giới về dụng cụ
đặt qua đờng mạch máu cho các bệnh nhân TBS. Điều đáng tiếc là bác
sĩ Rashkind không còn sống cho đến khi có những kết luận đầu tiên về
nghiên cứu của mình và cũng không đợc chứng kiến sự phát triển vũ
bão của kỹ thuật bít các lỗ thông bằng dụng cụ qua da [85].
Do dụng cụ của Rashkind vẫn còn một số nhợc điểm đặc biệt
là khả năng mở chính giữa cân xứng và không có khả năng thay đổi vị
trí cũng nh mở lại dụng cụ, nhiều tác giả đã nghiên cứu để cải tiến

5
dụng cụ này. James Lock đ cải tiến thành công bằng cách tăng cờng
thêm một vòng lò so thứ hai ở ngay chính giữa ô. Năm 1989 dụng cụ
Clamshell do Lock và cộng sự thiết kế với 2 cánh ô tự động mở đã đợc
áp dụng trên lâm sàng để đóng lỗ TLN [85]. Sau đó Cục quản lý thuốc
và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) đã cho phép tiến hành thực nghiệm ở một
số trung tâm can thiệp và đã thu đợc các kết quả rất khả quan. Tuy
nhiên dụng cụ này nếu kích thớc nhỏ hơn 13mm thì có nhợc điểm rất
dễ gẫy cánh và dễ còn để luồng thông (shunt) tồn d. Chính vì vậy dụng
cụ đã đợc cải tiến về thiết kế và chất liệu để đạt hiệu quả cao hơn. Hiện

c. BN có dòng shunt trái phải ỏng k trờn thm dũ huyt ng
(Qp/Qs>1,5), tăng gánh buồng tim phải. Ngoài ra các BN có dấu hiệu
rối loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịch thờng
2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu:
a. TLN kiểu xoang tĩnh mạch (sinus venosus). TLN thể xoang
vành. TLN lỗ thứ nhất. TLN với các bất thờng TBS khác cần phẫu
thuật sửa chữa toàn bộ dới tuần hoàn ngoài cơ thể.
b. Shunt phải trái với bão hoà oxy đại tuần hoàn nhỏ hơn 94%
hoặc TLN có tăng sức cản phổi cố định (trên 9 đơn vị Wood).
c. Cỏc BN trong thi k nh nhi vi cõn nng di 7kg cng
loi tr khi nghiờn cu.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu: phng phỏp nghiờn cu tin cu
2.2.1. Công cụ thu thập thông tin: là mẫu bệnh án (phụ lục)
2.2.2. Các bớc thu thập số liệu:
2.2.2.1. Lựa chọn bệnh nhân:
2.2.2.2. Quy trình bít TLN qua da bằng dụng cụ:
a. Đo kích thớc lỗ thông bằng bóng AGA

7
b. Chuẩn bị dụng cụ Amplatzer và hệ thống ống thông
c. Mở dụng cụ và đóng lỗ TLN:
2.2.2.3 Theo dõi sau khi bệnh nhân đợc bít TLN:
- Bệnh nhân đợc khám lâm sàng và siêu âm Doppler tim 1
ngày sau khi can thiệp và tái khám theo định kỳ (1 tháng, 3 tháng, 6
tháng v 1 nm sau khi can thiệp).
- Khi tỏi khỏm nh k BN c khỏm lõm sng, lm T,
Siờu õm tim. Ti ln thm khỏm cui cùng BN c chp phim Xquang
tim phi thng.
- Trong các trờng hợp bệnh nhân sau theo dõi 1 năm có thể
vẫn tiếp tục tái khám định kỳ 3-6 tháng /1lần hoặc trả lời câu hỏi theo

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tợng nghiên cứu:
3.2.3.1. Các đặc điểm trên phim X Quang ngực thẳng: Kết quả cho thấy
có 189 BN (chiếm tỉ lệ 76%) có hình ảnh rốn phổi đậm, cung MP gión
hoc mm tim lờn cao.
3.2.3.2. Các đặc điểm trên điện tâm đồ: Ch yu l trc phi (91%)
v dy tht phi (74%)
3.3 c im ca l TLN trờn SA tim qua thnh ngc v thc qun:
3.3.1 Kích thớc lỗ TLN Kích thớc lỗ TLN trung bình là 22,5mm trên
siêu âm qua thành ngực và 24,47 mm trên SA qua thực quản và 25,5mm
khi đo bằng bóng trong thông tim.
3.3.2 Mc h ba lỏ v h hai lỏ trờn siờu õm
H 2 lỏ nh chim 46%, h 3 lỏ nh chim 62.2%, khụng cú BN no
khụng h van 3 lỏ trong khi cú 54% BN khụng cú h van 2 lỏ.
3.4. Đặc điểm ca l TLN trờn kết quả thông tim:
3.4.1. Đặc điểm của TLN: c im phõn loi l TLN da trờn kt qu

ca siờu õm tim cng nh thụng tim. Chỳng tụi chia lm 2 nhúm: Nhúm

9
TLN l th 2 n gin l nhng trng hp l TLN n thun nm
chớnh gia vỏch liờn nh v nhúm TLN l th 2 cú gii phu phc tp l
nhng l TLN cú tn thng khỏc phi hp hoc cú hn 1 l TLN.
3.4.2 T l Qp/QS T l Qp/QS u ln hn 1,5.
3.4.3 o ỏp lc MP trờn thụng tim: p lực ĐMP tâm thu o trên thông
tim TB là 36 mmHg, cao nhất là 120 mmHg, thấp nhất là 18 mmHg. Chỳng
tụi chia ỏp lc MP thnh 4 nhúm: Khụng tng ỏp MP (AL
MP tõm thu
nh hn 30mmHg), tng ỏp MP nh (30-40mmHg), tng ỏp MP va
(4060mmHg) v tng ỏp MP nhiu (>60mmHg). Nhúm BN tng ỏp
MP nhiu i a s l cỏc BN tui trng thnh v n gii (85%).

24.5 6.91 20.90 4.20
<0.05
Đk ĐMP (mm)
17.49 3.46 17.40 2.98
>0.05
Dd (mm)
36.90 8.99 32.57 5.64
>0.05
%EF
68.31 7.79 60.52 8.32
>0.05
3.6.2. Bin i ỏp lc MP trc v sau bớt l TLN
Thay đổi ALĐMP tâm thu trớc và ngay sau khi bít ỏng k cú ý ngha
thng kờ vi p<0.01
3.6.3. Bin i h van nh tht trc v sau bớt l TLN
Thay đổi mc h van ba lỏ trớc và sau can thip gim ỏng k
3.6.4. Cỏc yu t nh hng n kt qu bớt l TLN
Cỏc yu t nh hng Mc nh hng
Kớch thc l TLN ln hn 26mm +++
Kớch thc, ỏp lc bung tim phi +/-
BN ln tui hn 40 tui +/-
BN nh tui hn 15 tui +/-
BN khụng cú g MC
BN khụng cú g khỏc ++++
3.7. Các biến chứng của thủ thuật: 2 trờng hợp có bọt khí gây co
thắt ĐMV. Đợc sử trí nhanh chóng bằng Nitroglyxerin tiêm trong lũng

11
ĐMV. Cỏc BN u n nh v bớt thnh cụng l TLN sau ú. 1 trờng
hợp bị Bloc nhĩ thất cấp III sau khi bít TLN 7 ngày. BN đợc điều trị

thực quản vào ngay từ khi bắt đầu thủ thuật. Ngoài ra trẻ nhỏ dới 10
tuổi (45 BN) đợc chúng tôi gây ngủ đờng TM. Cỏc BN c gõy mờ
NKQ hoc gõy ng ng TM s c dựng thuc an thn ờm trc
khi lm th thut (atarax hoc diazepam).
3.9.2. Phng phỏp siờu õm hng dn trong th thut: Phng phỏp
siờu õm s dng trong 2 nhúm l khỏc nhau. Trong nhúm gõy mờ NKQ
100% cỏc BN c siờu õm qua thc qun hng dn trong sut quỏ
trỡnh th thut. Cũn trong nhúm gõy tờ ti ch cú 18 BN (10%) c siờu
õm qua thc qun trong giai on cu
i ca th thut (trc khi thỏo dng
c), s cũn li (90%) cỏc BN c siờu õm qua thnh ngc hng dn
quỏ trỡnh bớt l TLN. Tt c cỏc BN trong nhúm gõy ng ng tnh mch
c siờu õm qua thnh ngc hng dn.
3.10. Nhúm bệnh nhân lớn tuổi: Chỳng tụi phõn loi cỏc BN > 40 tuổi
c coi l nhúm BN ln tui, tng s cỏc BN nhúm ny là 65 BN
chim 26% (40-64 tui). Nhóm BN này cú tỷ lê bít thành công 95%.
Khụng khỏc bit cú ý ngha thng kờ so vi nhúm tr tui. Khụng cú
mi liờn quan gi
a kớch thc l TLN v tui ca BN khi so sỏnh ton
b cỏc BN nghiờn cu (r= 0.1, p= 0.80). Tuy nhiờn s khỏc bit gia ỏp
lc MP v kớch thc bung tht phi so vi nhúm tr tui l cú ý
ngha thng kờ (r= 0.32, p<0.001). Tỷ lệ các biến chứng gặp trong
nghiên cứu chủ yếu rơi vào nhóm này: Co thắt mạch vành do bọt khí (2
BN), tách thành ĐM đùi (1), vỡ bóng (1) Theo dừi sau can thip
nhúm BN ln tui t l shunt tn lu khụng cú s khỏc bit ỏng k so
vi nhúm BN nh tui. Cng tng t nh vy khi so sỏnh s gim ỏp

13
lc MP, K tht phi cng nh ci thin triu chng c nng c 2
nhúm.

trng hp BN b tim sang phi (Dextrocardia). Trong 2 BN cú 1
trng hp BN b o ngc ph tng hon ton (situs inversus) v 1
BN b thiu sn phi trỏi do ú tim b y lch sang trỏi. C 2 trng
hp u c bớt thnh cụng bng dng c Amplatzer c 22 v 28mm.
Trong nghiờn cu cng cú 2 trng hp BN va cú TLN v cũn tn ti
ng ng m
ch. Cỏc BN cú ễM kớch thc nh (2.5mm v 4mm) do ú
khi tin hnh th thut chỳng tụi u bớt l TLN trc sau ú bớt ễM sau
ú. Phõn nhúm cỏc BN cú ỏp lc MP tng cao (>60mmHg) gm 20
BN (8%). Tui ca BN trong phõn nhúm ny u l tui trng thnh
(21 n 64 tui), tui trung bỡnh l 38,54 nm. Dng c c s dng
cú kớch thc trung bỡnh l 28,76mm Sc cn phi ca tt c cỏc
trng hp ny u nh hn 9 n v Wood (5.48 2.12).
Ch
ng 4: Bn luận
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi: Tuổi trung bình cao hn so
với các nghiên cứu trên thế giới. Điều này có thể lí giải do BN đến
muộn, đợc phát hiện muộn .
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính: Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1/2
(28,5% nam gii v 71,5% n gii) cng ging nh hu ht cỏc nghiờn
cu khỏc trờn th gii [37] [54] [59] [65] [79] [105] [142].
4.1.3. Một số đặc điểm khác:
Cân nặng trung bình là 38kg, nhỏ nhất là 8kg và lớn nhất là
62kg. So sỏnh vi cỏc nghiờn cu khỏc trờn th gii chỳng tụi nhn
thy cõn nng trung bỡnh ca BN Vit Nam l ln tuy nhiờn cõn nng

15
thp nht m chỳng ta cú th can thip c cng tng t nh cỏc
trung tõm ln khỏc. Số ngày bệnh nhân phải nằm viện điều trị thấp nhất

Masura 11 12.5 14
Hijazi 11.5 14 18.5
4.3.2 Mức độ hở ba lá và hở hai lá trên siêu âm: Một đặc điểm mà
nghiên cứu chỉ ra là có một tỷ lệ rất cao TLN đi kèm với hở van 2 lá
nhẹ (46%), nguyên nhân có thể do sự võng nhẹ của lá trước van 2 lá
liên quan đến dòng shunt trái phải qua vách liên nhĩ. Tỷ lệ này cũng
trùng hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới và Việt Nam [4][8].
4.3.3 Các thông số khác thu được trên siêu âm tim qua thành ngực:
KÝch th−íc buång thÊt ph¶i TB trªn siªu ©m lµ 24mm (tèi ®a lµ 55mm
vµ nhá nhÊt lµ 14mm). Điều này cũng phù hợp vớ
i tiêu chuẩn lựa chọn
BN của nghiên cứu là các BN có TLN đã ảnh hưởng đến huyết động.
4.4. KÕt qu¶ th«ng tim:
4.4.1 §Æc ®iÓm cña TLN: Tiêu chuẩn phân loại lỗ TLN phức tạp chiếm
19%, so sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới tỷ lệ này cao hơn rất
nhiều. So sánh với nghiên cứu Zhong Dong Du và cộng sự [50], chúng
tôi nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thành công ở nhóm
thiếu gờ ĐMC là 100%, nhóm thiếu gờ TMC dưới là 33% (4 BN thất
b
ại không bít được, trong đó có 1 BN bị rơi dụng cụ sau). Tỷ lệ bít kín
hoàn toàn ở nhóm BN không đủ gờ là 86% ngay sau bít, số còn lại đều
chỉ có shunt tồn lưu mức độ nhẹ. So sánh với nhóm BN có đủ gờ chúng
tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
4.4.2 Tỷ lệ Qp/QS : Tỷ lệ Qp/QS đều lớn hơn 1,5. Tất cả các lỗ TLN
đều ảnh hưởng đến huyết động. Trong các trường hợp s
ức cản phổi

17
tng quỏ nhiu chỳng tụi ch c gng bớt th l TLN khi shunt trỏi phi
vn chim u th (Qp/Qs ln hn 1.5).

Bng 4.5 T l bin chng gp cỏc nghiờn cu trờn th gii

S lng
BN
Kớch thc
TLN
Kớch thc
DC
Bin chng
NLH v CS 249 26 26.5 (12-40) 6 (2.4%)
Thanopoulos 16 17 16.6 1 (6.3%)
Hijazi 219 16.3 17 10 (4.6%)
Walsh 104 11 7 34 7 (6.7%)
Berger 200 12 12 2 (1%)
Wilkinson 27 16.1 16.3 3 (11.1%)
4.8. Kết quả theo dõi LS và cận lâm sàng
Bng 4.7 T l shunt tn lu theo dừi dc theo thi gian
Shunt tn lu sau 24h 1 thỏng 6 thỏng v 1 nm
NLH v CS 12.4% 3% 2%
Lee v CS 12% 6% 4%
Fischer 20% 17% 10%
Brockmeier 7% 7% 3%
Chessa 16% 16% 12%
Hijazi 12% 8.6% 6%
Khụng cú cỏc bin chng him gp ó c thụng bỏo mt s nghiờn
cu cỏ bit nh: dng c b ri mun, dng c gõy loột thnh MC,
trn dch mng ngoi tim th phỏt, d ng vi Nitinol, huyt khi mun
hỡnh thnh trờn dng c, viờm NTMNK sau th thut
4.9. Phng phỏp gõy mờ v gim au:


Nghiên cứu của Gianfranco Butera và cộng sự trên 48 trẻ nhỏ
hơn hoặc bằng 5 tuổi (3.6 ± 1.3 năm) nhận thấy không có biến chứng
nặng và tử vong cho tất cả các BN. Tỷ lệ bít kín ngay sau thủ thuật là
87% và khi xuất viện là 94%. Theo dõi trung bình sau 18 ± 14 tháng
không có biến chứng đáng kể nào. Sau 12 tháng 100% các trường hợp
lỗ TLN đã được bít kín hoàn toàn [32]. Nghiên cứu của Patel và cộng
sự trên các BN có cân nặng nhỏ hơn 15kg nhận thấy tỷ lệ thành công
c
ủa thủ thuật cao tuy nhiên gặp phải khó khăn trong việc sử dụng siêu
âm qua thực quản vì cân năng quá nhỏ. Chính vì vậy Patel đã sử dụng
siêu âm trong buồng tim để huớng dẫn thủ thuật. Tại Việt Nam chưa có
cơ sở y tế nào cho tới thời điểm này có máy siêu âm trong buồng tim
(ICE) chính vì vậy chúng tôi sử dụng siêu âm thành ngực để bít lỗ TLN
cho tất cả các trẻ em có cân nặng dưới 20kg. So sánh kết quả của chúng
tôi với nghiên cứu của Patel cũng không nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ
thành công cũng như biến chứng của thủ thuật [104].
4.12. Nghiên cứu về kinh nghiệm theo thời gian (learning curve):

Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ thành công và biến chứng theo kinh nghiệm
4.13. So sánh bít lỗ TLN qua da với phẫu thuật vá lỗ TLN dưới
tuần hoàn ngoài cơ thể: Tại Việt nam chưa có một nghiên cứu nào so
sánh kế
t quả của 2 phương pháp bít lỗ TLN bằng dụng cụ và phẫu thuật
vá lỗ TLN dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. Trên thế giới đã có rất nhiều
0
20
40

ệt Nam thấp là do tiền trả cho sức lao động
của Bác sĩ, Y tá còn rất thấp. Trong khi đó giá của dụng cụ (do Mỹ sản
xuất còn quá cao: 2930 đô la Mỹ cho 1 dụng cụ chưa kể các ống thông,
bóng đo ). Tuy nhiên tại Việt nam chúng tôi đã cố gắng làm việc với
hãng sản xuất dụng cụ giúp cho việc giá thành dụng cụ bán tại Việt
Nam được coi là thấp nhất trên thế

22
4.13.3 Tính thẩm mỹ và sự hài lòng của BN đối với 2 phương pháp
điều trị khác nhau này. Với sự cố gắng không ngừng học hỏi các bác sĩ
phẫu thuật Việt nam đã áp dụng kỹ thuật mổ đường bên do đó đã nâng
cao tính thẩm mỹ của vết sẹo mổ. Tuy nhiên kỹ thuật mổ đường giữa
xương ức vẫn là kỹ thuật được áp dụng chủ
yếu tại Việt Nam. Hơn nữa
đối với trẻ em việc xác định đường mổ bên là rất khó khăn do đó kỹ
thuật này chủ yếu được áp dụng cho các BN nữ đã đến tuổi dậy thì. Do
đó điều hiển nhiên chúng ta đều nhận thấy là can thiệp qua da sẽ giúp
giảm đau đớn, lo lắng về mặt thể chất cũng như tinh thần cho BN và gia
đình đặc biệt v
ới các bé gái hay các phụ nữ chưa lập gia đình.
4.14. C¸c tr−êng hîp ®Æc biÖt trong nghiªn cøu:
4.14.1 Phân nhóm các BN TLN có giải phẫu không thuận lợi: Tỷ lệ
thành công của chúng tôi thu được trong nhóm BN có thể giải phẫu
không thuận lợi là tương tự như các nghiên cứu khác trên thế giới.
Nghiên cứu của J.M. Hijazi và cộng sự trên 23 BN có lỗ TLN thiếu gờ
(ĐMC: 20BN, TMC dưới: 2 BN, TMP: 1 BN) cho thấy thời gian chiếu
tia và thời gian thủ thuật lâu hơn so với nhóm BN đủ gờ
. Tuy nhiên tỷ
lệ bít kín hoàn toàn, biến chứng cũng như theo dõi trung hạn không có
sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm[51][66].