Bệnh án truyền nhiễm
I.

Hành chính

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Họ và tên: HOÀNG ĐỨC S….
Giới tính: Nam
Tuổi: 35
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Kinh doanh
Quê quán: thôn Cốc Trung, xã Hoàng Diệu, huyện Chương Mỹ, Hà Nội
Nơi ở hiện tại: khu đô thị Pháp Vân, Tứ Hiệp, Hoàng Mai, Hà Nội
Liên hệ: vợ Lê Thị Q… – 0973 876 …
Thời gian vào viện: 15 giờ 13 phút ngày 14/09/2018
Thời gian làm bệnh án: 09h 19/09/2018

II.

Chuyên môn


Uống rượu ít, uống bia 1 – 2 lon bia/ngày; không hút thuốc lá.
Không phát hiện dị ứng.
Gần đây không đi xa khỏi nơi ở.
Gia đình:
Vợ mắc viêm gan B, 2 con chưa xét nghiệm.
2. Khám bệnh
a.
Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, cân nặng 65 kg, chiều cao 170 cm, BMI: 22,5 kg/m2
Da , niêm mạc hồng, củng mạc mắt vàng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Lông, tóc, móng bình thường
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 78 lần/phút
Huyết áp 110/70mmHg
Nhiệt độ 37,1oC
Nhịp thở 18 lần/phút
b. Bộ phận

Tiêu hoá
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, không tuần
hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u cục bất thường.
Không có phản ứng thành bụng
Không có cảm ứng phúc mạc
Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính.
Điểm đau túi mật ấn không đau
Gõ trong.

Thần kinh:
Glasgow 15 điểm
Không có dấu hiệu rung vẫy
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Không có hội chứng màng não


-

Cơ xương khớp:
Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp.
Cơ lực bình thường 5/5



Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

3.

Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử viêm gan B phát hiện cách 5 năm, viêm màng bồ
đào cách 3 tháng điều trị medrol đã dừng 15 ngày, viêm dạ dày cách 7 năm, vào
viện vì mệt mỏi, vàng mắt, bệnh diễn biến 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, mệt, ăn kém, không phù, không xuất huyết dưới da.


Hội chứng suy tế bào gan (+): mệt mỏi, ăn kém, củng mạc mắt vàng, nước tiểu sẫm
màu.

APTT
(Bệnh/Chứng)
Fibrinogen (g/L)

12,4
83,7
1,11
25,9

Ure (mmol/L)
Creatinin (µmol/L)
CRP.hs (mg/dL)
Glucose (mmol/L)

3,9
75
0,52

0,98
3,14

Sinh hóa máu:
AST (U/L)
ALT (U/L)
GGT (U/L)
Bilirubin toàn phần
(µmol/L)
Bilirubin trực tiếp
(µmol/L)
Vi sinh miễn dịch:

CMV IgM
EBV IgM

Âm tính
Âm tính
Âm tính

HBeAg
HBsAg
HBV DNA (IU/mL)

Âm tính
Dương tính
17 x 107

Siêu âm ổ bụng:
Gan không to, nhu mô đồng nhất, không thấy khối khu trú.
Tĩnh mạch cửa không giãn, không thấy khối khu trú.
Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi
Nội soi dạ dày: thực quản bình thường, niêm mạc hang vị xung huyết kèm một số
trợt nông; mặt trước hành tá tràng có 1 ổ loét đường kính 1cm bờ xung huyết, đáy
có giả mạc.
Đề xuất xét nghiệm:
- Định lượng AFP
7. Chẩn đoán xác định: Đợt cấp viêm gan B mạn/Viêm dạ dày – loét hành tá tràng.
8. Điều trị
- Nghỉ ngơi
- Hạn chế chất béo, rượu bia
- Thuốc hỗ trợ tế bào gan
- Thuốc kháng vi rút: tenofovir 300mg/ngày