ĐẶT VẤN ĐỀ
Đại dịch HIV/AIDS đang là vấn đề y tế xã hội mang tính toàn cầu.
Theo báo cáo của chương trình phối hợp Liên Hợp Quốc và Tổ chức Y tế Thế
giới (TCYTTG) về HIV/AIDS, số người đang sống với HIV trên thế giới tính
đến tháng 12 năm 2009 là 33,4 triệu người [35]. Tính đến hết năm 2007 đã có
trên 30 triệu người tử vong vì AIDS. Ước tính trên toàn cầu, mỗi ngày có
thêm 15000 người nhiễm mới HIV trong đó hơn 95% số nhiễm mới ở các
nước nghèo và các nước đang phát triển. [32]. Tại Châu Á, một châu lục có số
lượng người nhiễm HIV đông thứ 2 trên thế giới [32], ước tính có 4,7 triệu
người đang sống chung với HIV và trong năm 2008 có 350.000 người mắc
mới [62]. Tại Việt Nam, tình hình nhiễm HIV cũng không khả quan hơn, số
người nhiễm HIV không chỉ tiếp tục gia tăng, mà còn xu hướng trẻ hóa, xuất
hiện cả ở nhóm người có nguy cơ thấp như phụ nữ có thai, thanh niên tuổi
nghĩa vụ quân sự và đường lây nhiễm chủ yếu vẫn là đường tiêm chích [1].
Nhiễm HIV không trực tiệp làm tử vong , nhưng các bệnh nhiễm trùng
cơ hội và các bệnh liên quan với HIV/AIDS làm suy yếu cơ thể và là nguyên
nhân chính dẫn đến tử vong. Trong những năm gần đây, nhờ có thuốc kháng
HIV cuộc sống của người nhiễm đã được cải thiện, tỷ lệ người sống số tăng lên
rõ rệt [61]. Tuy nhiên, theo các kết quả điều tra, mặc dù không phải là bệnh
nhiễm trùng cơ hội, nhưng vi rút viêm gan B (VGB) và viêm gan C (VGC)
đang là những nguyên nhân hàng đầu về nhập viện và tử vong ở người nhiễm
HIV trong giai đoạn hiện nay [38]. Ở những người có tình trạng đồng nhiễm
VGB hoặc VGC với HIV sẽ dẫn đến tình trạng phá hủy tế bào gan nhanh
chóng hơn, bao gồm cả ung thư gan và dẫn đến tử vong nhanh hơn [46].
1
1
Theo các kết quả điều tra, trong số người nhiễm HIV ước tính có khoản
2 - 4 triệu người đồng nhiễm VGB, và 4 - 5 triệu là đồng nhiễm với VGC
[44], [48]. Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ đồng nhiễm VGB và
VGC ở những bệnh nhân HIV không chỉ khác nhau giữa các khu vực địa lý,
các quốc gia, mà còn có sự khác nhau giũa các vùng, các địa phương của cùng

trọng lượng 160 kilodalton (kDA), gồm phân tử gp 120 và gp 41 nằm xuyên
qua lớp vỏ.
3
3
Vở trong (capside): gồm lớp hình cầu là protein trọng lượng phân tử
18 kDA và lớp trong hình trụ là protein trọng lượng phân tử 24 kDA
Nhân của virut: chứa 2 sợi RNA (mỗi sợi có 9 gen) và men sao chép
ngược.
Tương tự như các retrovirus khác, gen của HIV - 1 sẽ mã hoá các
protein gồm có:
– Nhóm gen cấu trúc: gồm ba gen gag, pol và env
– Nhóm gen không-cấu-trúc: là các gen điều hoà tat, rev, nef và các gen
khác
– HIV 1 có 3 men sao chép: bản chất enzyme để mã hoá RNA vi rút thành
DNA. Men Protease để cắt các polyprotein thành các protein cấu trúc và chức
năng. Men Integrase tích hợp DNA mới tạo thành vào DNA của vật chủ.
b/ Đường lây bệnh: có 3 đường lây bệnh chính.
– Lây truyền qua đường tình dục: HIV được tìm thấy trong dịch tiết
sinh dục. Các yếu tố tăng nguy cơ nhiễm HIV như bệnh STDs gây viêm
loét sinh dục, một số hành vi tăng nguy cơ nhiễm như nghiện rượu,
chích ma tuý….
– Lây truyền qua đường máu và các chế phẩm của máu: người
nghiện chích ma tuý dùng chung bơm kim tiêm là nguyên nhân hay
gặp, ngoài ra truyền máu và hiến ghép các phủ tạng nhiễm HIV có thể
lây truyền sang người tiếp nhân.
– Lây truyền mẹ - con: HIV lây truyền từ người mẹ sang con trong giai
đoạn mang thai, chuyển dạ và khi cho bú.
c/ Tình hình dịch HIV/AIDS
Dịch HIV/AIDS tuy mới xuất hiện từ đầu thập niên 80 của thế kỷ 20,
nhưng đã nhanh chóng lan rộng cả về không gian và thời gian và được Tổ

5
1.1.2. Tổn thương bệnh học bệnh HIV/AIDS.
Các bệnh đường hô hấp: Viêm xoang, tai, mũi, họng, và bệnh phổi.
Nguyên nhân do vi trùng, nấm, vi rút.
Tim mạch: 25-75% có bệnh tim, thường gặp dãn cơ tim kèm theo suy
tim ứ huyết, có thể gặp tràn dịch màng tim trong giai đoạn muộn. Nguyên
nhân do lao, suy tim ứ huyết, nhiễm C. neofomans, lymphoma, sarcôm
Kaposi.
Bệnh ở đường tiêu hoá: như bạch sản nang long, viêm thực quản,
nhiễm trùng ruột non và ruột già. Nguyên nhân do vi trùng, nấm, vi rút và các
đơn bào.
Bệnh gan mật: ở người nhiễm HIV thường có tình trạng đồng nhiễm
HIV - VGB, HIV - VGC, ngoài ra còn đồng nhiễm HDV, HEV và các vi rút
khác. Tình trạng đồng nhiễm vi rút viêm gan làm bệnh lý HIV tiến triển
nhanh và nặng hơn.
Bệnh hệ tạo máu gây rối loạn tạo máu, giảm tiểu cầu, có thể thứ phát
sau nhiễm trùng, do thuốc và các bệnh ác tính.
Bệnh da: gặp trên 90% bệnh nhân. Tổn thương có thể là sẩn, ban dạng
sởi… do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.
Bệnh thần kinh: như bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển, tổn thương thần
kinh nguyên phát mất myelin hoặc thoái hoá, do nhiều nguyên nhân, hay gặp
Toxoplassmosis, Cryptococcus neoformans,.
Bệnh ác tính: gồm sarcôm Kaposi hay gặp trong tổn thương phổi, ống
tiêu hoá. Lymphoma gặp khoảng 6% bệnh nhân AIDS, cao gấp 120 lần người
bình thường. Nhiễm trùng do human papilloma virus, gây loạn sản niêm mạc
cổ tử cung, hậu môn có xu hướng chuyển sang ung thư xâm lấn.
Ngoài ra còn tổn thương nhiều cơ quan khác như tiết niệu - sinh dục,
nội tiết chuyển hóa, xương khớp [3].
6
6

- Không có triệu chứng
- Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa,
viêm họng).
- Zona (Herpes zoster)
- Viêm khoé miệng
- Loét miệng tái diễn
- Phát ban dát sẩn, ngứa.
- Viêm da bã nhờn
- Nhiễm nấm móng
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng.
- Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm
đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn
huyết).
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x10
9
/L),
và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x10
9
/L) không rõ nguyên nhân.
8

9
9
Mức độ Số tế bào CD4/mm
3

Bình thường hoặc suy giảm không đáng
kể
> 500
Suy giảm nhẹ 350 - 499
Suy giảm tiến triển 200 - 349
Suy giảm nặng < 200
1.1.4. Điều trị HIV/AIDS
a/ Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV (thuốc kháng vi rút) [2].
Mục đích điều trị ARV:
- Ức chế vi rút nhân lên và duy trì tải lượng vi rút trong máu ở mức thấp
nhất.
- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh NTCH.
- Cải thiện chất lượng sống người bệnh, tăng tỷ lệ sống sót.
Nguyên tắc điều trị ARV:
- Điều trị ARV là một phần của dịch vụ chăm sóc hỗ trợ y tế, tâm lý và
xã hội.
- Điều trị ARV được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng,
xét nghiệm và đã sẵn sàng điều trị, áp dụng điều trị ngoại trú.
- Điều trị ARV là điều trị suốt đời. Phác đồ phải có ít nhất 3 loại thuốc và
người bệnh phải tuân thủ điều trị để đảm bảo hiệu quả điều trị, tránh kháng
thuốc.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp
dự phòng để ngăn ngừa lây nhiễm virút cho người khác.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa
phục hồi cần phải tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh NTCH.

1
1
Hình 1.2. Hình dạng và cấu trúc VGB. [22]
• Cấu trúc hình cầu có đường kính 20nm.
• Cấu trúc hình ống hay hình trụ, đường kính 22nm, chiều dài từ 40 – 400
nm, các cấu trúc này có thể do các cấu trúc hình cầu chồng chất lên nhau
tạo thành.
Hai cấu trúc trên chính là phần kháng nguyên bề mặt của VGB được sản
xuất tại bào tương của tế bào gan, cho nên cũng mang đặc tính như HBsAg.
Nồng độ của HBsAg trong huyết thanh khoảng 10 – 100 copy/ml (gấp 100 –
1000 lần so với lượng virion). Trong khi đó nồng độ của HBeAg thường > 10
copy/ml.
• Hạt vi rút hoàn chỉnh cấu trúc hình cầu lớn, đường kính 42 nm, bao gồm 3 lớp:
– Lớp vỏ bọc bên ngoài (bao ngoài) là KN bề mặt của VGB (HBsAg).
– Vỏ capsid là 1 nucleocapsid được cấu tạo từ KN lõi (HBcAg).
– Lớp trong cùng có chứa cấu trúc ADN chuỗi đôi và các men như ADN
polymerase, protein kinase vv [18]
b/ Đường lây truyền của virút viêm gan B. Lây truyền qua đường
máu, đường sinh dục, mẹ sang con là nguyên nhân chính của lây truyền virút
viêm gan B. [14]
1
1
– Lây truyền từ mẹ sang con: Lây truyền vào lúc sinh cao hơn khi mang
thai và sau sinh. Trẻ sinh ra từ người mẹ có HBsAg (+) và HBeAg (+)
có 60 – 80% nguy cơ nhiễm VGB và khoảng 90% trong số đó trở thành
người mang VGB mạn tính.
− Lây truyền qua máu hoặc dịch cơ thể nhiễm virut: Đặc biệt ở huyết
tương BN có HBeAg (+) và HBV - DNA (+) có độ lây nhiễm rất cao.
 Nhiễm virut do truyền máu hoặc chế phẩm của máu có virút.
 Do tiếp xúc trực tiếp với máu qua kim tiêm bị nhiễm virut, thường gặp

chiếm 10-20 % . [14]
– Vùng dịch lưu hành thấp: Tần suất người mang HBsAg mạn < 2%.
Vùng dịch lưu hành thấp thuộc các nước ở Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu Úc,
1
1
vv Nhiễm bệnh chủ yếu ở người lớn liên quan đến lứa tuổi hoạt động
tình dục. [17]
Theo TCYTTG, Việt Nam xếp vào vùng dịch nhiễm virút VGB lưu
hành cao. Đã có nhiều công trình nghiên cứu tỷ lệ người mang HBsAg ở Việt
Nam trên các đối tượng người khoẻ mạnh, phụ nữ có thai và các đối tượng
nguy cơ cao. Đa số các tác giả nhận thấy tỷ lệ này dao động từ 10 - 20 %. [15]
– Điều tra nhân viên bưu điện Hà Nội phát hiện viêm gan B cấp ở một số
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 13,6 %. Bệnh viện Quân Y 108 với mẫu 1.029 có
tỷ lệ nhiễm VGB đạt đến 44,0 %. [14]
– Tại Thủ Đô Hà Nội điều tra dân số gân đây phát hiện viêm gan B cấp
chiếm tỷ lệ 14,4%[18]. Tại Thành Phố Hồ Chí Minh theo tác giả Trần
Văn Bé thì tỷ lệ này là 9,5%. [14]
– Tỷ lệ mang HBsAg ở một số địa phương khác như Tiền Giang là
21,28%, Lâm Đồng 16,74%, Nha Trang 30,25% [4]. Theo Cao Văn
Viên và cs (2003) tỷ lệ HBsAg (+) chiếm 12% số cán bộ công nhân
viên chức của Công ty xi măng Hoàng Thạch – Hải Dương [20].
1.2.2. Bệnh sinh viêm gan B.
VGB xâm nhập vào tế bào gan nhờ thụ thể trên bề mặt tế bào gan. Có
thể tóm tắt chu trình nhân lên của VGB qua 4 giai đoạn: [18],[23]
− Giai đoạn 1: Giai đoạn tạo ra 1 DNA vòng bị xoắn cuộn. Sau khi xâm
nhập vào tế bào gan VGB giải phóng lớp vỏ ngoài chỉ còn phần lõi
chứa phân tử DNA để tiếp tục xâm nhập vào nhân tế bào. Lúc đầu cấu
trúc DNA có chuỗi trong ngắn hơn chuỗi ngoài, nhờ DNA polymerase
chuỗi trong được bổ xung để tạo nên một DNA vòng khép kín
1

vàng da đậm có thể ngứa do ứ sắc tố mật, khi vàng da thì hết sốt. Nước tiểu ít
và sẫm màu, phân bạc màu. BN thấy mệt mỏi, chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng khó
tiêu.
1
1
Khám: gan thường to ít, ấn tức và lách to chiếm 10 – 20%. Khi cả gan
và lách to tiên lượng thường xấu.
Xét nghiệm:
• Hội chứng huỷ hoại tế bào gan: AST, ALT tăng cao.
• Hội chứng ứ mật: Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.
• Hội chứng suy tế bào gan: Albumin giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, nếu
giảm < 40% thường diễn biến nặng.
• HBsAg (+), IgM anti HBc (+).
Thời kỳ lui bệnh: Viêm gan cấp thường khỏi sau 4 – 6 tuần. Bệnh nhân
ăn ngon miệng, tiểu nhiều, vàng da vàng mắt giảm dần là biểu hiện lui bệnh.
Các xét nghiệm trở về bình thường. Không để lại di chứng.
Viêm gan B có thể tự ổn định 90% các trường hợp. Tuy nhiên 1% các
trường hợp xảy ra viêm gan tối cấp. 10% bệnh nhân viêm gan B phát triển
thành mãn tính (trong đó 90% là trẻ sơ sinh). Các tổn thương mãn tính có thể
dẫn đến xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan [9].
– Nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính
Viêm gan vi rút B mạn tính tồn tại: Thường không có triệu chứng, có
thể có mệt mỏi, chán ăn, đau tức nhẹ vùng hạ sườn phải. Thăm khám lâm
sàng gan bình thường hoặc to nhẹ.
Cận lâm sang: ALT không tăng hoặc tăng không quá 2 lần giá trị bình
thường, Bilirubin, Phosphatase kiềm, Gama globulin bình thường. Hình ảnh
tổ chức học có viêm nhẹ tế bào đơn nhân, giới hạn trong khoảng cửa với
những tế bào gan bình thường.
Tiên lượng nói chung tốt, với những thương tổn không tiến triển. Tuy
nhiên có thể tiến triển thành viêm gan mạn hoạt động, nếu có sự nhân lên của

1
1
Triệu chứng suy tế bào gan như vàng da, sao mạch, phù chi, mất kinh nguyệt ở
nữ. [23] Hơn nữa trên bệnh nhân có tại lượng DNA vi rút cao kết hợp với kiểu
gen C của VGB co xu hướng dấn đến ung thư gan sớm hơm. [26]
1.2.4. Điều trị bệnh viêm gan B
Điều trị đặc hiệu trong viêm gan B mạn, mục tiêu là để ngăn chặn sự
tiến triển đến xơ gan và ung thư. Thuốc đang được sử dụng trong thời đại này
có cả thuốc dùng đường tiêm và đường uống.
– Điều trị kháng vi rút đường tiêm được lựa chọ có Interferon alfa ,
Pegylated Interferon được tìm thấy có hiệu quả trong điều trị viêm gan vi
rút B mạn tính, gồm có alfa-2a và alfa-2b (kết quả biến mất HBeAg ở 20-
40% các trường hợp).
– Thuốc kháng vi rút đường uống như Nucleotides Analogues được sử dụng
gồm Lamivudine, Adefovir dipivoxil, Entecavir, Telbivudin, Tenofovir. [49]

– Trong trường hợp của bệnh gan mất bù, việc ghép gan là có hiệu quả điều
trị một cách bền vững. [22]
1.3. Dịch tễ, bệnh sinh, lâm sàng và điều trị Viêm gan C
1.3.1 Dịch tễ viêm gan C
a/ Căn nguyên gây bệnh. Virút VGC thuộc họ Flaviviridae, virút có
đường kính 55 – 65 nm, trọng lượng phân tử 4.106 daltons. Bộ gen là một
chuỗi RNA đơn, nằm bên trong phần nucleocapsid hình đa diện. Vỏ lipid
chứa các protein E1 và E2.
Genome của virút VGC có khoảng 9.400 nucleotid, được chia làm 3
vùng: [13]
Đầu 5’ không mã hoá gồm 341 – 344 nucleotid. Vùng này ít bị biến đổi
nhất giữa các phân týp và có chức năng điều hoà quá trình nhân đôi của vi rút.
Tại đây có một số cấu trúc uốn lượn gồm 27 nucleotid giữ vai trò ức chế quá
2

Bảng 1.3. Phân bố nhiễm VGC trên quy mô toàn cầu. [13]
Phân vùng
Tổng dân
số (triệu )
Tỷ lệ
VGC (%)
Tổng số nhiễm (triệu)
Châu Phi 602 5,3 31,9
Châu Mỹ 785 1,7 13,1
Trung Đông 466 4,6 21,3
Châu Âu 858 1,03 8,9
Đông Nam Á 1500 2,15 32,3
Tây Thái Bình Dương 1600 3,9 62,2
Tổng 5811 3,1 169,7
− Vùng nhiễm thấp có tỷ lệ dưới 0,5 % như Australia, Đan Mạch, Thụy
Sĩ
− Vùng nhiễm vừa có tỉ lệ 0,5-1%.
− Vùng nhiễm cao trên 1%. Tại Pháp tỉ lệ là 1,2%, trong đó 80% có dấu
hiệu virút VGC đang nhân lên (HCV-RNA dương tính) và người mang
VGC mạn tính là 0,9%. Như vậy ở Pháp có 57 triệu dân và có 500.000-
650.000 người nhiễm VGC, trong đó ¼ người bị nhiễm biết tình trạng
bệnh của mình. Ở Mỹ, tỉ lệ đó là 1,8 % so với dân số là 3.875.000
người và 33,5% số người mang kháng thể VGC (+) có ALT cao, so với
4,5% người âm tính. [13]
Các nước vùng Đông Nam châu Âu, Nhật Bản và nhiều nước đang phát
triển khác, trong đó có châu Á và châu Phi có tỉ lệ nhiễm tới 5 %
Ở Việt Nam, đã có những công trình nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm VGC
trên một số đối tượng. Tỷ lệ nhiễm VGC ở tân binh là 0,71%, ở sỹ quan là
0,77% [12]. Tỷ lệ nhiễm VGC ở người cho máu là 5,73%. Tỷ lệ nhiễm VGC
ở trẻ em 2,82%.[13] Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc (2001) cho thấy VGC

đoán tỷ lệ xơ gan liên quan đến VGC sẽ tăng 16% – 32% vào năm 2020 nếu
không được điều trị. [30]
2
2
o Nhiễm vi rút viêm gan C cấp tính
Hình 1.5. Diễn biến các dấu ấn vi rút theo thời gian trong VGC cấp tự giới hạn [27]
Nhiễm vi rút viêm gan C cấp được mô tả chủ yếu ở bệnh nhân sau
truyền máu, thời gian ủ bệnh trung bình 6 – 8 tuần (2 – 26 tuần) hiếm khi có
triệu chứng báo trước. Nhiễm vi rút VGC cấp thường biểu hiện thầm lặng và
ít rầm rộ như viêm gan A, viêm gan B. Vì vậy ít khi chẩn đoán được VGC cấp
bằng triệu chứng lâm sàng. Trong VGC cấp có 20% trường hợp vàng da, 80%
không có vàng da mà chỉ có một vài triệu chứng không đặc hiệu như khó
chịu, buồn nôn, đau hạ sườn phải, sau đó tiểu vàng. Khi có biểu hiện lâm sàng
thì triệu chứng thường kéo dài 2 – 12 tuần [23],[30], Bệnh cảnh VGC cấp gần
như không thể phân biệt được với viêm gan cấp do các vi rút khác.
Dấu ấn đầu tiên của nhiễm VGC là HCV-RNA (+) trong huyết thanh,
phát hiện bằng phương pháp PCR. HCV-RNA xuất hiện rất sớm, 1 tuần sau
phơi nhiễm và tăng nồng độ 10
6
-10
8
bản sao/ml [30]. Trong hầu hết các
trường hợp, anti – HCV được phát hiện ở giai đoạn cấp của VGC, nhưng một
số trường hợp sự chuyển đảo huyết thanh có thể xảy ra muộn hơn vài tuần.
20% bệnh nhân nhiễm VGC không tạo kháng thể với VGC.
Đặc điểm quan trọng về sinh hoá trong VGC là sự dao động của ALT
lúc tăng, lúc giảm thậm chí có thể trong giới hạn bình thường. ALT bắt đầu
2
2
tăng một thời gian ngắn trước khi có biểu hiện lâm sàng, ALT có thể tăng gấp