1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trước kia HIV/AIDS được coi là một bệnh đương nhiên gây tử
vong. Tuy nhiên, với sự ra đời của các thuốc ARV, tiên lượng của
bệnh nhân HIV/AIDS đã được cải thiện rất đáng kể. Ở Việt Nam, việc
điều trị ARV được bắt đầu từ năm 2000 và được mở rộng từ cuối năm
2005. Tính đến 6/2011 đã có 54637 bệnh nhân được điều trị ARV
miễn phí tại 318 phòng khám ngoại trú trên toàn quốc. Việc áp dụng
phác đồ điều trị antiretrovirus hoạt tính cao (HAART) theo hướng dẫn
2005 của Bộ Y tế tại các điểm điều trị antiretrovirus (ARV) miễn phí
từ năm 2005 đã là một bước tiến lớn giúp cải thiện tiên lượng bệnh và
chất lượng sống của những người nhiễm HIV/AIDS. Tuy nhiên, một
trong những nguyên nhân đưa đến thất bại trong điều trị HIV là sự
xuất hiện nhiều chủng HIV đột biến kháng thuốc làm hạn chế kết quả
điều trị, gây lãng phí tiền bạc và nhất là làm lan truyền các chủng HIV
kháng thuốc trong cộng đồng. Vấn đề kháng thuốc điều trị HIV hiện
đang là mối quan tâm hàng đầu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
Hiện nay ở Việt nam mới có một số báo cáo về tỷ lệ xuất hiện
đột biến kháng thuốc ở HIV trên người mới nhiễm chưa điều trị và ở
người được điều trị ARV có biểu hiện thất bại điều trị trên lâm sàng
và/hoặc miễn dịch, chứ chưa có một báo cáo nào về tỷ lệ xuất hiện đột
biến ở HIV trên quần thể người nhiễm đang được điều trị ARV, cũng
như tỷ lệ mới xuất hiện các đột biến này. Các chỉ số này có ý nghĩa
quan trọng trong vấn đề theo dõi, đánh giá kết quả điều trị và đặc biệt
trong lập kế hoạch dự trù điều trị ARV cho những năm tiếp theo. Do
vậy, chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:
1- Xác định tỷ lệ hiện mắc đề kháng thuốc kiểu gen và các kiểu đột
biến gen kháng thuốc ARV của HIV ở bệnh nhân HIV/AIDS được
điều trị theo các phác đồ bậc một của Bộ Y tế (d4T +3TC + NVP/
2
d4T + 3TC + EFV/ AZT +3TC + NVP/ AZT + 3TC + EFV) tại

h
) CD4
+
, Các mô lympho ở ruột là nơi virus
HIV nhân lên và tạo thành ổ dự trữ tiền virus, và thay đổi cấu trúc
hạch lympho.
Chu kỳ nhân lên của HIV gồm 4 giai đoạn: Xâm nhập tế bào, sao
chép ngược và tích hợp, sao chép và dịch mã, lắp ráp-nảy chồi và
trưởng thành. Tấn công vào mỗi giai đoạn này có các nhóm thuốc
ARV khác nhau.
1.3.Các thuốc antiretrovirus (ARV):
Hiện nay có 6 nhóm thuốc ARV lưu hành, gồm: (1)Nhóm ức chế
men sao chép ngược tương tự nucleoside (NRTI); (2) Nhóm ức chế
men sao chép ngược non - nucleoside (NNRTI); (3) Nhóm ức chế
protease (PI), (4)nhóm các chất ức chế xâm nhập (ức chế CD4, ức chế
đồng thụ thể, ức chế hoà màng); (5)nhóm ức chế tích hợp; và
(6)nhóm ức chế trưởng thành.
1.4.Điều trị ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS
Hướng dẫn quốc gia 2005 chỉ định điều trị ARV cho người nhiễm
HIV có chỉ số CD4 ≤ 200 tế bào/mm
3
bệnh nhân với bốn phác đồ bậc
một là (d4T + 3TC + NVP), (d4T + 3TC + EFV), (AZT + 3TC +
NVP) và (AZT + 3TC + EFV). Hướng dẫn cập nhật 2011 quy định
ngưỡng CD4 áp dụng điều trị ARV tại Việt Nam là <350 tế bào/mm
3
,
và phác đồ ARV ưu tiên là TDF + 3TC + EFV/NVP.
1.5.Đề kháng ARV
1.5.1. Sự phát triển đề kháng thuốc

Gồm các loại: huyết tương, huyết thanh, giọt máu khô, giọt
huyết tương khô. Trong số đó huyết tương là bệnh phẩm lý tưởng để
đo tải lượng virus và xét nghiệm kháng thuốc.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2007 đến 11/2009.
2.3. Đối tượng nghiên cứu : Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang
khám và điều trị ngoại trú tại Phòng khám Ngoại trú – BVBNĐTƯ.
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tuổi ≥ 18 .
- Xét nghiệm HIV dương tính với ba phương pháp.
- Có chỉ định điều trị ARV theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị HIV/AIDS” của Bộ Y tế năm 2005.
- Đang được quản lý và điều trị ARV liên tục, theo 1 trong 4
phác đồ HAART bậc một của Bộ Y tế (d4T +3TC + NVP/ d4T +
3TC + EFV/ AZT +3TC + NVP/ AZT + 3TC + EFV) tại
BVBNĐTƯ ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu (tháng 10 /2007).
- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Theo công thức ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu đánh giá tỷ
lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% :
Trong đó n là cỡ mẫu, p là tỷ lệ dự tính, d là sai số tuyệt đối.
6
Lấy p=12%, d=4%. Ta có n = 254. Lấy thêm 5% để khống chế không
trả lời  n = 267. Như vậy 267 là cỡ mẫu tối thiểu để đạt được tỷ lệ
mắc có ý nghĩa.
2.4.2. Quy trình nghiên cứu
- Nhóm nghiên cứu cắt ngang (nhóm A): Gồm tất cả 303 bệnh

bệnh nhân đang được tiếp tục điều trị ARV bậc một và lấy mẫu ở T5;
Thời điểm bệnh nhân phải chuyển sang công thức điều trị bậc hai
trước 24 tháng; Thời điểm ngừng điều trị ARV trước 24 tháng: do
bệnh nhân bỏ điều trị hoặc do tuân thủ kém, hoặc tử vong trước 24
tháng; Thời điểm bệnh nhân được chuyển tới một cơ sở điều trị ARV
khác để tiếp tục điều trị.
2.6. Kỹ thuật xét nghiệm
2.6.1. Lấy mẫu: Ở mỗi lần thăm khám, lấy 3 ống máu bằng bộ dụng
cụ hút chân không, gồm 2 ống 4ml chống đông bằng K2 EDTA 7,2
mg và một ống 4ml chống đông bằng Lithium heparin 75USP.
2.6.3. Xét nghiệm đo tế bào lympho T CD4
+
: tại Khoa Xét nghiệm
BVBNĐTW. Kỹ thuật: Sử dụng máy đếm dòng tế bào BD
FACSCount của hãng BD Biosciences (Hoa Kỳ) và bộ thuốc thử BD
FacsCount Regent Kit do BD Biosciences cung cấp.
2.6.4. Xét nghiệm đo tải lượng HIV RNA: tại Khoa Xét nghiệm
BVBNĐTW. Kỹ thuật: Sử dụng hệ thống COBAS
®
AmpliPre/COBAS
®
TaqMan
®
HIV Test của hãng Roche Diagnostic
(Pháp). Hệ thống này có thể phát hiện virus ở nồng độ thấp, với
ngưỡng phát hiện là ≥ 50 bản sao/ml.
2.6.5. Xét nghiệm giải trình tự gen phát hiện đột biến kháng
thuốc: Thực hiện tại IMCJ (Trung tâm Y tế Quốc tế Nhật Bản)- tại
Tokyo, Nhật Bản. Kỹ thuật: Thực hiện trên máy giải trình tự DNA tự
động ABI PRISM 3730. Kết quả giải trình tự gen được đối chiếu với

bình của bệnh nhân là 32,9. Lứa tuổi từ 25 đến dưới 35 đông nhất,
chiếm 67%.
Biểu đồ 3.1 Tình trạng đồng nhiễm HBV và HCV của bệnh nhân
nhóm A.
Nhận xét: Tỷ lệ đồng nhiễm virus viêm gan C (HCV) cao, chiếm tới
52% (n=159) tổng số bệnh nhân. Có 7 % bệnh nhân (n=20) đồng
nhiễm cả HBV và HCV.
Bảng 3.6. Tải lượng HIV của bệnh nhân nhóm A ở thời điểm T1
Tải lượng virus
(bản sao/ml)
Tại T1 (n=303)
Tần số %
< 50 205 67,7
50 – 999 29 9,5
1000 – 4999 20 6,6
≥ 5000 49 16,2
10
Tổng 303 100
Nhận xét: 67,7% bệnh nhân (n=205) có tải lượng HIV ở dưới ngưỡng
phát hiện và 23% (n=69) có tải lượng HIV ở mức ≥ 1000 bản sao/ml.
Mẫu máu của 69 bệnh nhân này sẽ được làm xét nghiệm giải mã gen
để tìm đột biến kháng thuốc.
Bảng 3.7. Tỷ lệ thất bại điều trị tại T1 của nhóm A
Thất bại điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Thất bại lâm sàng 6 2,0
Thất bại miễn dịch 35 11,6
Thất bại lâm sàng/miễn dịch 35 11,6
Thất bại virus 44 14,5
Nhận xét: Có 6 bệnh nhân (2%) có biểu hiện thất bại lâm sàng và 35
bệnh nhân (11,6%) có thất bại miễn dịch theo tiêu chí của Hướng dẫn

là 15,2%. Tỷ lệ đề kháng đồng thời 2 nhóm thuốc NRTI và NNRTI
(DC-DR) là 15,2% . Hai phần ba số bệnh nhân (66,7%) có VL ≥ 1000
bản sao/ml có HIV đột biến kháng với hai nhóm thuốc.
Bảng 3.9. Tỷ lệ hiện mắc đề kháng các nhóm thuốc ARV theo thất bại
điều trị
Đặc điểm
BN thất bại LS/MD
(n=35)
BN thất bại virus
(n=44)
Tần số % Tần số %
Kháng nhóm NRTI 23 65,7 36 81,8
Kháng nhóm NNRTI 23 65,7 36 81,8
Kháng nhóm PI 0 0 1 2,3
DC-DR 23 65,7 36 81,8
TC-DR 0 0 1 2,3
Nhận xét: Có 65,7% số bệnh nhân thất bại điều trị lâm sàng/miễn dịch
có HIV đột biến kháng thuốc. Trong 44 bệnh nhân có biểu hiện thất
12
bại virus, 81,8% có HIV đột biến đề kháng thuốc ARV với 2 nhóm
NRTI và NNRTI, và 2,3% có đề kháng PI.
Bảng 3.11. Tỷ lệ HIV phân lập được có đột biến kháng thuốc theo
phác đồ điều trị của bệnh nhân tại T1
Phác đồ ở T1
Có kháng
thuốc
Không
kháng thuốc
Tổng
số

13
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân được điều trị HAART liên tục có tỷ lệ
hiện mắc đề kháng thuốc nhóm NRTI và NNRTI thấp hơn so với
nhóm bệnh nhân được điều trị HAART không liên tục (sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p< 0,05). Tỷ lệ đề kháng nhóm PI thấp < 1%
trong tất cả các nhóm và không có sự khác biệt giữa các nhóm.
Bảng 3.13. Tỷ lệ hiện mắc đề kháng các thuốc nhóm NRTI
Thuốc bị đề kháng
Tần
số
Tỷ lệ %
Tất cả BN
(n=303)
BN có đột biến kháng
thuốc (n=46)
Lamivudine (3TC) 44 14,5 95,7
Abacavir (ABC) 37 12,2 80,4
Zidovudine (AZT) 28 9,2 60,9
Stavudine (d4T) 36 11,9 78,3
Didanosine (DDI) 35 11,6 76,1
Emtricitabine (FTC) 44 14,5 95,7
Tenofovir (TDF) 21 6,9 45,7
Nhận xét:Trong nhóm NRTI, 3TC và FTC bị đề kháng nhiều nhất
cùng với tỷ lệ 14,5%. Các thuốc còn lại, trừ TDF, đều bị đề kháng với
tỷ lệ khoảng > 10%. Tỷ lệ đề kháng TDF là 6,9%, thấp nhất trong
nhóm NRTI.
Bảng 3.15. Tỷ lệ hiện mắc đề kháng các thuốc nhóm NNRTI
Thuốc bị đề kháng Tần
số
Tỷ lệ %

SQV và NFV bị đề kháng với tỷ lệ 0,3 đến 0,7%, ở mức độ nhẹ và
trung bình.
Bảng 3.19. Tương quan giữa đột biến M184V/I, các đột biến TAM và
tải lượng virus
Đột biến
VL <10000
bản sao/ml
VL ≥10000
bản sao/ml
Tổng
p
(test χ
2
)
M184V/I
Không 13 13 26
0,639Có 19 24 43
Tổng 32 37 69
TAM
Không 24 15 39
0,004
Có 8 22 30
Tổng 32 37 69
Nhận xét: Tỷ lệ mắc đột biến M184V/I không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân có VL ≥ 10000 bản sao/ml và
< 10000 bản sao/ml (p>0,05). Đột biến TAM gặp ở nhóm có VL ≥
15
10000 bản sao/ml với tỷ lệ 59,5% (22/37), cao hơn trong nhóm có VL
< 10000 bản sao/ml (25%, 8/32), có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
3.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu nhóm B

tháng theo dõi là 1,6%.
16
3.2.2. Tỷ lệ mới mắc tích lũy các đột biến đề kháng thuốc
Sau 24 tháng theo dõi thấy có sự xuất hiện đột biến kháng thuốc
ở các chủng HIV-1 phân lập được từ 18 bệnh nhân. Trong đó ở 17
chủng có đột biến đề kháng nhóm NRTI và 18 chủng có đột biến đề
kháng nhóm NNRTI. Không phát hiện chủng HIV-1 đề kháng với
nhóm PI. Thời gian xuất hiện đột biến trung bình kể từ khi bắt đầu
điều trị ARV là 3,27 ± 1,62 năm.
Tỷ lệ mới mắc tích lũy của đột biến đề kháng nhóm NRTI là:
17/257=6.6%. Tỷ lệ mới mắc tích lũy của đột biến đề kháng nhóm
NNRTI là: 18/257=7%. Tỷ lệ mới mắc tích lũy của đột biến đề kháng
nhóm PI là 0%.
3.2.3. Tỷ lệ mới mắc các đề kháng thuốc kiểu gen
Bảng 3.35.Tỷ lệ mới mắc các đề kháng thuốc kiểu gen theo nhóm thuốc
Nhóm thuốc
bị đề kháng
n Số năm theo dõi
Tỷ lệ mới mắc
/1000 người-năm
NRTI 17 485,2 35
NNRTI 18 484,4 37
PI 0 0
DC-DR 17 485,2 35
TC-DR 0 0
Nhận xét: Tỷ lệ mới mắc đề kháng thuốc kiểu gen với nhóm NRTI và
NNRTI lần lượt là 35/1000 người-năm và 37/1000 người-năm. Tỷ lệ
mới mắc DC-DR là 35/1000 người-năm.
17
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ mới mắc đề kháng thuốc kiểu gen với các thuốc

- < 1 năm 81 2 1
- Từ 1 đến < 2 năm 99 5 1,9 0,4 - 9,9 0,434
- ≥ 2 năm 77 11 4,7 1,0 - 21,7 0,048
Tiền sử HAART liên tục
• Có 200 9 1
• Không 57 9 2,9 1,2 – 7,4 0,029
Nhận xét: Các yếu tố có liên quan đến sự xuất hiện mới các đột biến
kháng thuốc là: Thời gian điều trị ARV liên tục ≥ 2 năm (HR=4,7 so
với điều trị < 1 năm), và tiền sử điều trị HAART không liên tục
(HR=2,9 so với điều trị HAART liên tục), có ý nghĩa thống kê với
p<0,05.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Tỷ lệ đề kháng thuốc hiện mắc và mới mắc ở bệnh nhân đang
điều trị ARV
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ HIV ở bệnh nhân đang
được điều trị ARV có ít nhất một đột biến gen đề kháng thuốc là
15,2% (46/303), ở nhóm bệnh nhân có thất bại lâm sàng/miễn dịch là
65,7% (23/35), và ở nhóm bệnh nhân có tải lượng virus ≥ 1000 bản
19
sao/ml là 66,7% (46/69). Tất cả những trường hợp này đều đề kháng
đồng thời cả hai nhóm thuốc NRTI và NNRTI (DC-DR). Trong khu
vực các nước nghèo nguồn lực, do việc thực hiện đo tải lượng virus
không phải là thường quy nên hầu hết các nghiên cứu về tỷ lệ đề
kháng thuốc được thực hiện trên nhóm bệnh nhân đã có thất bại lâm
sàng/miễn dịch. Tỷ lệ kháng thuốc trong nhóm bệnh nhân thất bại lâm
sàng/miễn dịch nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh là 97,2% (NH
Chí-2007), 87,9% và 89,2% (Liên TTX -2009, 2010) ở người lớn và
63% (34/54) ở trẻ em (Vo Thi TN-2010). Tỷ lệ này cũng nằm trong
khoảng từ 70% đến 95% trong nhiều nghiên cứu khác trên khắp thế

Ở những bệnh nhân mà HIV đề kháng các thuốc nhóm NRTI,
lamivudine và emtricitabine bị đề kháng nhiều nhất ( 95,7%), trong đó
chủ yếu là kháng mức độ cao, mặc dù emtricitabine chưa từng được sử
dụng tại Việt Nam. Lý do là sự đề kháng chéo giữa lamivudine và
emtricitabine. Do vậy emtricitabine không phải là lựa chọn để thay thế
lamivudine. Zidovudine và tenofovir có tỷ lệ còn nhạy cảm cao nhất
(37% và 39%).
Ở những bệnh nhân mà HIV đề kháng các thuốc nhóm NNRTI,
tỷ lệ đề kháng với cả 4 thuốc nhóm này rất cao và đồng đều, trên 95%.
Etravirine là thuốc NNRTI thế hệ hai, được coi là có hàng rào kháng
thuốc cao hơn so với các thuốc thế hệ thứ nhất, và chưa được sử dụng
21
ở Việt nam, tuy nhiên đã có tỷ lệ bị đề kháng lên tới 13,5%, trong đó
chủ yếu là đề kháng ở mức trung bình và thấp.
Tỷ lệ đề kháng nhóm PI thấp, và đề kháng nhóm PI không liên
quan đến tiền sử dùng PI (p> 0,05). Kết quả này cũng phù hợp với
nhận định của nhiều tác giả nghiên cứu tại Việt Nam như Nguyễn
Hữu Chí, Trương Thị Xuân Liên, Vo Thi TN.
4.2.2. Kiểu gen đề kháng thuốc ARV
Đột biến M184V gặp với tỷ lệ rất cao, chiếm 14% tổng số bệnh
nhân và 91,3% trong số bệnh nhân có đột biến kháng NRTI, có thể do
tất cả các phác đồ bậc một chúng ta đang sử dụng đều có lamivudine
là thuốc chọn lọc đột biến này. Tỷ lệ đột biến M184V trong số bệnh
nhân thất bại virus là 67% trong nghiên cứu của Vo Thi TN (2010) và
86% trong nghiên cứu của Liên TTX. Các nghiên cứu trên bệnh nhân
HIV chưa điều trị ở Miền Bắc Việt Nam đều không phát hiện thấy đột
biến này trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu (Nguyễn Trần Hiển -
2008 và Ishizaki A - 2009).
Các đột biến TAM gặp với tỷ lệ khá cao, 65,2% trong số bệnh
nhân kháng NRTI, chiếm 9,7% trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu và

trị HAART liên tục , với OR lần lượt tương ứng là 5,2 và 13,9. Ở
nhóm B, theo dõi 24 tháng có tỷ suất rủi ro (HR) xuất hiện đột biến
kháng thuốc ARV ở nhóm bệnh nhân điều trị ARV liên tục trên 2 năm
là 4,7. Nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước và nước ngoài
cũng có kết luận tương tự. Như vậy cần đặc biệt chú ý đến phát hiện
thất bại điều trị và đề kháng thuốc ở nhóm bệnh nhân đã có thời gian
điều trị ARV trên 2 năm.
4.4. Thất bại điều trị không đồng nghĩa với đề kháng thuốc
Trong “Hướng dẫn điều trị ARV ở người lớn và thiếu niên nhiễm
HIV năm 2010”, WHO đã đề xuất việc sử dụng các nguyên tắc chẩn
23
đoán thất bại điều trị tại các nước có nguồn lực hạn chế, với các tiêu
chí về lâm sàng và chỉ số tế bào CD4, thay cho việc sử dụng tiêu
chuẩn vàng là tiêu chuẩn virus học. Việc sử dụng các tiêu chuẩn này
đang lộ ra nhiều bất cập.
Trong nghiên cứu này, 84,8% số bệnh nhân mang virus có đột
biến đề kháng thuốc, và đều đề kháng cả 2 nhóm thuốc trở lên, vẫn
đang ở giai đoạn lâm sàng 1. Như vậy nếu chỉ dựa vào tiêu chí lâm
sàng thì sẽ bỏ sót phần lớn những trường hợp đã có kháng thuốc và
thất bại điều trị. Ở thời điểm nghiên cứu T1 có 35 bệnh nhân có biểu
hiện thất bại điều trị theo tiêu chí lâm sàng/miễn dịch. Trong số này có
chỉ 77,1% có tải lượng HIV RNA ≥ 1000 bản sao/ ml và 66% có tải
lượng HIV RNA ≥ 5000 bản sao/ml. Ngược lại, trong 69 bệnh nhân có
tải lượng virus ≥ 1000 bản sao/ ml có thể làm xét nghiệm gen để xác
định kháng thuốc chỉ có 39% có biểu hiện thất bại lâm sàng/miễn
dịch. Kết quả này cũng phù hợp với kết luận của Reynolds (2009) và
Mee (2008) cho rằng thất bại lâm sàng và miễn dịch theo tiêu chí của
WHO có độ nhạy và độ đặc hiệu kém trong việc phát hiện thất bại
virus, và khuyến nghị đo tải lượng virus để quyết định chuyển sang
phác đồ bậc hai.

NNRTI là 35/1000 người-năm.