Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội
DễE
HONG HNG HUYN
nghiên cứu tình trạng đông cầm máu
ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối
luận văn thạc sỹ y học
H nội - 2010
Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội
DễE
anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời tri ân
sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Thị Nữ - Trưởng khoa Đông máu, Viện Huyết Học - Truyền
máu Trung ương, người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo và động
viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn khoa học này.
PGS.TS. Phạm Quang Vinh - Chủ nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu
trường Đại học Y Hà Nội, đã chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá
trình học tập, nghiên cứu suốt khóa học tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Việt Hùng, Trưởng khoa Sản Bệnh viện Bạch mai, PGS.TS.
Bạch Khánh Hoà, PGS.TS. Nguyễn Hà Thanh, TS. Vũ Thị Minh Phương Bộ môn
Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội đã chân thành chỉ bảo, góp ý
để tôi hoàn thành đề tài này.
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban chủ
nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu và các thầy cô đã tham gia giảng dạy
khóa Cao học 17 tại trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám hiệu, Phòng tổ chức cán bộ, Khoa Y học cơ bản Trường Cao
đẳng Y tế Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khoa học.
Ban chủ nhiệm cùng toàn thể nhân viên Phòng Đông máu Khoa Huyết
học - Truyền máu, Khoa Sản, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch mai,
Khoa Đông máu Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã nhiệt tình, tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học Huyết
học - Truyền máu 17 đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt hai năm học.
Tôi xin trân trọng thể hiện lòng biết ơn tới cha, mẹ tôi đã luôn bên tôi,
giúp đỡ tôi vượt qua khó khăn trong những ngày học tập.
Cuối cùng, xin cám ơn chồng và hai con trai thân yêu, những người luôn
sát cánh bên tôi, chia sẻ khó khăn, là nguồn động viên và cổ vũ lớn lao cho tôi
trên hành trình khoa học đầy gian khó nhưng vô cùng vinh quang này!
1.2.3. Các chất ức chế đông máu 16
1.2.4. Giai đoạn tiêu fibrin 17
1.2.5. Sự thay đổi đông cầm máu hậu sản 18
1.3. ĐÔNG CẦM MÁU VÀ TIỀN SẢ
N GIẬT 19
1.3.1. Lâm sàng: 20
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật 20
1.3.3. Một số marker đông máu trong thai phụ bị tiền sản giật . 22
1.3.4. Hội chứng HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzym Low
Plateletes) 23
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ
CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI 25
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới 25
1.4.2. Nghiên cứu trong nước. 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27
2.1.1. Nhóm thai phụ 27
2.1.2. Nhóm chứ
ng 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2. Các biến số nghiên cứu 29
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 32
2.2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá: 32
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 36
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38
3.1.1. Tuổi 38
tiền sản giật 65
KẾT LUẬN 67
KIẾN NGHỊ 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ
LỤC
Những chữ viết tắt trong luận văn
a (activated) : Hoạt hoá
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) : Thời gian thromboplastin từng
phần hoạt hoá.
AT III : Antithrombin III
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) : Đông máu rải rác trong lòng mạch
GTC : Giảm tiểu cầu
HA : Huyết áp
HMWK (Hight Molecular Weigh Kininogen) : Kininogen trọng lượng phân tử cao
ITP (Idiophathic thrombocytopaenic purpura) : Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
PAI-1(Plasminogen activator inhibitor 1) : Ức chế hoạt hoá plasminogen 1
PAI-2 (Plasminogen activator inhibitor 2) : Ức chế hoạt hoá plasminogen 2
PC : Protein C
PS : Protein S
PL : Phospholipid
PT ( Prothrombin Time) : Thời gian Prothrombin
SLTC : Số lượng tiểu cầu
TAFI (Thrombin - activated - fibrinolysis : Ức chế tiêu sợi huyết hoạt hoá
inhibitor) thrombin
Bng 3.14. Kt qu xột nghim ụng cầm mỏu nhúm thai ph cú TSG 49
Bảng 3.15. Tỷ lệ thai phụ có bất thờng xét nghiệm đông cầm máu ở
thai phụ TSG 50
Bng 3.16. Mi tng quan gia HA ti a, protein niu thai ph
TSG vi SLTC, APTT, PT, nng fibrinogen 51
Bng 4.1. So sỏnh t l thai ph cú ỏi thỏo ng vi cỏc tỏc gi khỏc 54
Bng 4.2. So sỏnh t l thai ph TSG vi cỏc tỏc gi khỏc 55
Bng 4.3. So sỏnh t l gim tiu cu 56
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nơi cư trú 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo loại lao động nghề nghiệp của thai phụ 40
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo tuổi thai 40
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ thay đổi hoạt tính một số yếu tố đông máu 48
Biểu đồ 3.5. Tû lÖ thai phô cã bÊt th−êng xÐt nghiÖm ®«ng cÇm m¸u ë thai
phô TSG 50
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa protein niệu và nồng độ fibrinogen ở thai phụ
TSG. 52
DANH MỤC SƠ ĐỒ
cầm máu được thực hiện trên những bệnh lý có liên quan như bệnh lý về
huyết học [18], tiêu hóa [1], tim mạch, nội tiết [6], [8], [9], [19] Nhưng các
nghiên cứu về đông cầm máu trên phụ nữ có thai nói chung và phụ nữ có thai
3 tháng cuối còn ít
được đề cập.
Vì vậy để góp phần đánh giá tình trạng đông cầm máu ở thai phụ, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở phụ
nữ có thai 3 tháng cuối” với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối
tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 đến tháng 8-2010.
2. Tìm hiểu sự thay đổi một số chỉ số đông c
ầm máu ở thai phụ tiền
sản giật.
2
Chương1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU
Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp nối
của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý Cầm máu và đông máu liên
quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay, hai hiện tượng này cùng
nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịt kín
chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [5], [25], [28].
Từ thế kỷ 17 đã có nhiều công trình nghiên cứu về quá trình đông cầm
máu, trong đó đáng chú ý là thuyết của một số tác giả sau: Hammerster (1877)
phát hiện ra vai trò của thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym
về quá trình đông máu. Ngày nay, các nhà khoa học quan niệm rằng, tham gia
vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch, yếu
tố nội mạch [5], [28].
Chú thích: v- WF: von- Willebrand factor: yếu tố von- Willebrand
Sơ đồ 1.1: Cơ chế cầm máu [18]
Tế bào
nội mạc
TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH
Bộc lộ các thành phần dưới nội
mạc (collagen,WWF…)
Giải phóng
Thromboplastin
tổ chức
Phản xạ
Thần kinh
Khi mạch máu bị tổn thương, tế bào nội mạc giải phóng ra chất
angiotensin II, TC được hoạt hóa và giải phóng ra serotonin hoặc thromboxan
A2…là những chất gây co mạch [25], [31].
-Yếu tố thành mạch:
+ Trên bề mặt các tế bào nội mạc có phủ một lớp glucocalyl mà trong đó
có chứa heparin sulphat có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyết kh
ối
và các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hóa antithrombin III là một
chất ức chế rất mạnh các enzyme đông máu.
+ Dưới lớp glucocalyl còn có một màng lipid kép chứa ADPase, đây là một
enzyme thúc đẩy cho sự thoái giáng ADP (chống được dính và ngưng tập TC).
+ Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất họat các peptid hoạt
mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch.
+ Tế bào nội mạc còn chứa enzyme prostacyclin synthetase, chuyển acid
arachidonic thành prostacyclin(PGI2), có tác dụng ứ
c chế ngưng tập TC rất
mạnh thông qua việc tác dụng lên enzyme adenylate-cyclase để tạo ra một
lượng lớn AMP vòng [5],[25],[46].
+ Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp được yếu tố von Willebrand, cần
thiết cho quá trình dính của TC với collagen ở dưới nội mạc.
- Yếu tố TC: màng TC có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện tiếp xúc.
Ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố V, VIII,
XIII. Trong bào tương chứa nhiều sợ
i actomyosin, ATP, ADP, thromboxan
A2 và các phospholipid đặc biệt tham gia vào cơ chế đông cầm máu. Hiện nay
người ta đã biết một số yếu tố TC sau:
+ Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC-globulin để hoạt hóa
prothrombin thành thrombin.
5
+ Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những
kích thích đau từ nơi bị tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm
lượng máu thoát ra ngoài. Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dị
ch: tế
bào nội mạc giải phóng ra chất anginotensin II, TC được hoạt hóa và giải
phóng ra serotonin, thromboxan A2…là những chất gây co mạch [5],[25]. Kết
quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ lại làm dòng
chảy của máu giảm đi, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch, đồng thời
tạo điều kiện để hình thành nút TC và cục máu đông [25].
+ TC dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổn
thương lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng nền, vi
sợi, chất chun….tạo điều kiện cơ bản cho hiện tượng dính và ngưng tập TC
xảy ra, trong đó TC có điện tích âm dính vào collagen có điện tích dương là
hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế lực hút tĩnh điện và yếu tố von
Willebrand [25].
Do lực hút tĩnh điệ
n: TC có điện tích âm vì có nhiều acid sialic ở màng
đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương.
Do yếu tố von Willebrand đóng vai trò như “chất keo sinh học” gắn kết
các phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của TC với collagen qua các vị trí dính.
Khi lớp TC đầu tiên dính vào collagen (TC được hoạt hóa) chúng giải
phóng ra tất cả các thành phần chứa trong TC đó là những chất có tác dụng
gây ngưng tập TC, các TC kết tụ lại tại nơi tổn thương thành mạch.
7
1.1.1.2. Hoàn thành nút cầm máu ban đầu
Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn nhỏ và chưa bền vững, về sau do
hiện tượng ngưng tập TC càng tăng lên nên nút TC to lên, đồng thời nhờ có hiện
tượng co cục máu nên nút TC mới trở nên chắc và ổn định.
Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là TC (phải lành mạnh và
Bán
huỷ
Nơi
sản
xuất
Phụ
thuộc
K
Yếu tố I
(fibrinogen)
150-400
β globulin
Cơ chất
đông máu
90 giờ Gan Không
Yếu tố II
(prothrombin)
10 – 15
α, β
globulin
zymogen
60 giờ
Gan Có
Yếu tố V
Proaccelerin
0,5- 1,0
β globulin
Đồng yếu
tố
Yếu tố XI
(PTA*)
1,2
β, γ
globulin
zymogen 40 giờ Gan Có
Yếu tố XII
(Hageman
factor)
0,4
β globulin
zymogen
48- 52
Giờ
Gan Có
Yếu tố XIII fibrin
stabiliring factor)
2,5
α2globulin
Chuyển
amydase
3-5
ngày
Gan Không
Prekallikrein
(fletcher factor)
0,3
fast α
globulin
zymogen
- TF: yếu tố tổ chức.
- HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao.
Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu
(theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw; ractical haematology, 8
th
edition, 1994).[26]
10
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng của
XIa và sự có mặt của ion Ca
++
, yếu tố IX sẽ được thành IXa. Yếu tố IXa lại
cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion Ca
++
và phospholipid
(yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này,
còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa.
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin.
Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện
nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa,Va, ion Ca
++
và phospholipid).
Thrombin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá
trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V
thành Va.
* Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu
tố tổ chức (tissue factor=TF).
+ Phức hợp yếu tố tổ chức- yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố
VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion Ca
++
)
Fibrin kh«ng hoµ tan
Fibrinopeptid A/B
IIa
XIII
XIIIa
Sơ đồ 1.3. Sự tạo thành fibrin [26]
1.1.3. Tiêu fibrin
1.1.3.1. Hoạt hóa plasminogen thành thành plasmin
Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt
plasminogen. Tất cả các chất t-PA, urokinase, streptokinase…đều thực hiện
12
vic hot húa theo mt c ch l ct cu trỳc phõn t ca plasminogen qua
mi liờn kt vi arginin v valin. Trong cỏc cht hot húa plasminogen thỡ t-
PA cú vai trũ quan trng, phỏt huy tỏc dng sm nht v mnh nht, hiu lc
hot húa tng lờn rt nhiu khi cú mt fibrin.
1.1.3.2. Tỏc dng ca plasmin lờn quỏ trỡnh tiờu fibrin.
Quỏ trỡnh ny xy ra do tỏc dng ca plasmin lm phõn hy fibrin khụng hũa
tan v to ra cỏc vt phm thoỏi húa cú trng lng phõn t thp, hũa tan. S thoỏi
giỏng do tỏc dng ca plasmin xy ra nhiu giai
on: giai on sm to ra cỏc sn
phm X v Y; giai on mun to ra cỏc sn phm D v E [ 2], [5], [20], [21],
[23], [24], [51].
Hệ thống các chất ức chế
sự tiêu fibrin
Plasminogen
Plasmin
Fibrin
plasminogen
S 1.4. Quỏ trỡnh tiờu fibrin [25]
13
1.2. ĐÔNG CẦM MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh
lý và sinh hóa.
Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7 thai nghén, sau đó khối
lượng máu hằng định trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ, khối
lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường. Do khối lượng huyết
tương tăng nhiều hơn hồng cầu nên số lượng hồng cầ
u, lượng huyết sắc tố,
hematocrit trong máu giảm nhẹ. Độ quánh của máu cũng giảm, máu có xu
hướng loãng làm cho máu thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu [4],
[10], [11]. Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn, do đó huyết áp động mạch
không tăng. Thông thường HA động mạch giảm nhẹ trong 3 tháng giữa và giai
đoạn đầu của 3 tháng cuối sau đó tăng lên. Ngược lại, HA tĩnh mạch ở nửa dưới
củ
a cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép [4], [11].
Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng
đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt
trong lúc chuyển dạ. Đây là một trong những phản ứng tự bảo vệ của cơ thể.
Các thay đổi hệ thống đông cầm máu bao gồm:
Tiểu c
ầu
Các yếu tố đông máu
Các chất ức chế đông máu
Quá trình tiêu fibrin
Copyright: Tài liệu đại học ©