Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN HỮU CHỨC NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG ĐỘNG MẠCH LỚN CHI DƯỚI
BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MÀU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÝP 2
TẠI KHOA CHĂM SÓC BÀN CHÂN BỆNH VIỆN NỘI TIẾT
TRUNG ƯƠNG LUậN VĂN BáC Sỹ NộI TRú

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62 72 20 50 Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Kim Lương
Thái Nguyên 2010

Trong các nghiên cứu về tổn thương mạch máu để xác định cấu trúc,
hình thái tổn thương mạch máu người ta sử dụng siêu âm Doppler mạch. Siêu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

2
âm cho phép thấy được vị trí hẹp, phình, tắc, mảng xơ vữa từ các mạch máu
trung tâm đến ngoại vi [46],[51].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề biến chứng mạch máu
bằng siêu âm Doppler trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường. Ở Việt Nam
cũng có nhiều tác giả như Nguyễn Hải Thuỷ, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Bùi
Minh Đức…. nghiên cứu hình ảnh mạch máu lớn ngoại vi nói chung qua hình
ảnh siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, nhưng chưa có tác giả nào
nghiên cứu riêng lẻ hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu lớn chi dưới trên đối
tượng đái tháo đường có nguy cơ biến chứng tại vùng mà hệ mạch máu chi
dưới nuôi dưỡng một cách hệ thống. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2 tại khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện Nội tiết Trung Ương" với mục
tiêu:
1. Mô tả hình thái tổn thương động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 bằng siêu âm Doppler màu.
2. Xác định mối liên quan giữa tình trạng tổn thương động mạch lớn
chi dưới với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

3
Chƣơng 1

đái tháo đường. Tuy nhiên gánh nặng xã hội do bệnh tạo ra còn lớn hơn nhiều
lần [3].
1.2 Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh ĐTĐ
1.2.1 Định nghĩa
Hiện nay thế giới đang công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán và
phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ: "Đái tháo đường là một nhóm các
bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt
bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng
glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng
và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh,
tim và mạch máu" [3].
1.2.2 Chẩn đoán đái tháo đường
Tổ chức y tế thế giới WHO đã đưa ra tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái
tháo đường (1965 - 1979 - 1980 - 1985). Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
đái tháo đường, được hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị vào năm 1997
được các nhóm chuyên gia về bệnh Đái tháo đường công nhận và năm 1998,
tuyên bố áp dụng năm 1999, có ít nhất một trong ba tiêu chí:
- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl).
- Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl).
- Glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥11,1
mmol/l (200mg/dl).
Kèm theo trên lâm sàng có triệu chứng đái tháo đường [3].
1.2.3 Phân loại đái tháo đường
* Đái tháo đường týp 1
Do tế bào bêta ở tiểu đảo tuỵ bị huỷ hoại nên không sản xuất được
insulin, cơ thể bị thiếu hụt insulin hoàn toàn.
* Đái tháo đường týp 2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn


6
được mức độ trầm trọng cũng như tỷ lệ tử vong do biến chứng này gây ra.
Bao gồm:
- Nhiễm toan ceton và hôn mê do toan ceton gây ra.
- Hạ đường huyết và hôn mê do hạ đường huyết.
- Hôn mê do tăng đường huyết không do toan ceton (hôn mê do tăng áp
lực thẩm thấu).
- Các nhiễm khuẩn cấp tính nặng nề: lao phổi, nhiễm khuẩn huyết…[3]
1.3.2 Biến chứng mạn tính
Tất cả các biến chứng của đái tháo đường đều phụ thuộc vào thời gian
mắc bệnh và tình trạng kiểm soát glucose máu. Chủ yếu và nguy hiểm nhất là
các biến chứng về mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Sơ đồ1: Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
BIẾN CHỨNG MẠCH
MÁU

- Bệnh lý võng mạc tăng sinh.
Hậu quả cuối cùng của bệnh võng mạc là giảm thị lực hoặc Glaucoma.
Hay gặp là Glaucoma góc đóng. Dần dần dẫn đến mù lòa. [3].
Theo tác giả Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương năm 2000 biến
chứng mắt chung là 34,16% và biến chứng võng mạc là 22,22% trong đó
ngay từ thời điểm đái tháo đường đã có 6,25% tổn thương võng mạc[23].
1.3.2.2 Biến chứng thận
Tỷ lệ biến chứng này dao động từ 6 - 27%. Theo nghiên cứu của 2 tác
giả Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương (năm 2000) tỷ lệ biến chứng
thận là 23,07%, Lê Huy Liệu (1990 - 1994) là 7,98% [3],[23]. Có 3 loại hình
tổn thương mô bệnh học ở thận đó là:
- Xơ cứng tiểu cầu thận.
- Thay đổi cấu trúc mạch đặc biệt là tiểu động mạch.
- Bệnh ống thận kẽ.
Cuối cùng bệnh nhân dẫn đến tứ chứng Widal và tử vong vì suy thận [3].
1.3.2.3. Biến chứng thần kinh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

8
Thường biểu hiện cùng với bệnh khi được chẩn đoán. Tổn thương mô
bệnh học là mất bao Myelin của sợi thần kinh lớn nhỏ, sự tăng sinh mô liên
kết, dày màng đáy vi mạch. Cũng theo nghiên cứu trên thì 2 tác giả Thái
Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương thấy 35% có biến chứng này ngay từ khi
mới phát hiện bệnh [3],[23].
Biến chứng này được các tác giả phân loại bao gồm:
- Bệnh lý đa dây thần kinh - bệnh lý thần kinh lan toả.
- Bệnh lý thần kinh ổ.
- Bệnh lý thần kinh tự động (tim mạch, tiêu hoá, tiết niệu - sinh dục, bài
tiết…) [3].

- Đột quỵ
- Thiếu máu thoáng
qua
- Mất trí nhớ.
- Hoại tử
- Đau cách hồi, đi khập
khễnh.
- Loét chân.
* Bệnh mạch máu ngoại vi
Bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc cao gấp 4-5 lần so với người
bình thường và đặc biệt trở nên nghiêm trọng khi có hẹp và tắc nghẽn xảy ra.
Sự khác nhau này thể hiện ở những điểm sau:
Bảng 1.2. Sự khác nhau giữa tổn thương động mạch ở bệnh nhân đái tháo
đường so với người không mắc [21]
Bệnh mạch máu
ngoại vi
Đái tháo đường
Không đái tháo đường
Giới
Nam = Nữ
Nam > Nữ
Tuổi
Trẻ hơn
Người già
Tiến triển
Nhanh
Dần dần
Tổn thương
Hai bên
Động mạch dưới gối

* Đặc điểm, cơ chế bệnh sinh gây tổn thương mạch máu ngoại vi
Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm. Ngay
từ giai đoạn tiền đái tháo đường. Rối loạn chức năng nội mạc là biểu hiện
điển hình và sớm nhất của giai đoạn này. Tổn thương lớp nội mạc liên quan
đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng
insulin. Rối loạn chức năng nội mạc là dấu hiệu biến chứng sớm của biến
chứng vi mạch và mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [40].
Tổn thương nội mạc là một điểm nổi bật của ĐTĐ, gắn bó chặt chẽ với
một loạt các quá trình, mà tự nó hoặc phối hợp với nhau, có thể dẫn đến xơ
vữa và tổn thương động mạch. Quá trình này bao gồm các thay đổi trong sao
chép gien, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết
tập, thay đổi chuyển hoá lipids và tình trạng ô xy hoá, tăng sản xuất các gốc ô

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

11
xy hoá hoạt động, như là các gốc ô xy hoá tự do. Sự sản xuất các gốc ô xy hoá
tự do là yếu tố chìa khoá cho sự phát triển xơ vữa và tổn thương động mạch.
Các gốc ô xy hoá tự do sẽ ô xy hoá Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), yếu tố
này kích thích tế bào nội mạc tiếp nhận các tế bào ngưng kết như monocyt và
lymphocyt tuần hoàn trong lòng mạch. Các LDL bị ôxy hoá được tích luỹ
trong các đại thực bào tại chỗ để tạo nên các tế bào bọt, đồng thời có độc tính
với các tế bào nội mạc. Vai trò đó của các lipoprotein tỷ trọng thấp trong sự
phát triển xơ vữa và tổn thương động mạch tạo cơ sở hợp lý cho việc tác động
đến quá trình sản xuất các gốc ô xy hoá tự do để làm chậm lại tiến trình bệnh
lý [11].
Như vậy, về phương diện sinh học, đái tháo đường týp 2 có sự thay đổi
chức năng nội mạc mạch máu đa dạng bao gồm:
- Giảm sản xuất Nitric Oxit.
- Gia tăng bất hoạt do phản ứng oxy hóa.

nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau chặt chẽ. Trong đó tổn thương thần kinh
đóng vai trò quan trọng nhất vì bệnh nhân bị mất cảm giác đau là yếu tố dẫn
đến mức độ chấn thương, loét, nhiễm trùng tăng lên [3],[33],[60],[47].
Có nhiều cách phân loại biến chứng bàn chân, hiện nay hay dùng phân
loại biến chứng bàn chân theo độ sâu - thiếu máu của W.Brodsky [3]:
*Phân loại độ sâu loét bàn chân
- Độ 0: Bàn chân có yếu tố nguy cơ. Độ này không loại trừ các loét
trước đã lành hoặc có biến chứng thần kinh kềm theo những biến dạng có thể
gây ra loét mới.
- Độ 1: Loét nông không nhiễm trùng.
- Độ 2: Loét sâu, loét sâm lấn đến gân, cơ và khớp.
- Độ 3: Loét nặng, tổn thương xương, nhiễm trùng sâu.
* Phân loại thiếu máu bàn chân
- Độ A: Tổn thương nhưng không có thiếu máu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

13
- Độ B: Tổn thương có thiếu máu nhưng không có hoại tử.
- Độ C: Tổn thương thiếu máu và hoại tử cục bộ phần trước của bàn
chân.
- Độ D: Tổn thương thiếu máu và hoại tử toàn bộ bàn chân.
1.4.2.6. Các biến chứng khác
Đái tháo đường còn gây ra nhiều biến chứng khác như rối loạn chức
năng tình dục, rối loạn cương dương ở nam, biến chứng nhiễm khuẩn: da,
viêm lợi, viêm quanh răng… [3]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

14

Hình 1. Giải phẫu động mạch đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo

Đ

h
u
u
n
n
g
gĐ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
gm
m
ạ
ạ
c
c
h
hđ

c
h
hk
k
h
h
o
o
e
e
o
oĐ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
gm
m
ạ

- Đường kính: 3mm
- Ở 2/3 trên nằm trên màng gian
cốt, ở 1/3 dưới nằm ở trên xương
chày và khớp cổ chân.
- Đến cổ chân thì đổi tên thành
ĐM mu chân.
- Trên da, đường đi của ĐM chày
trước là một đường vạch từ lồi củ
đến điểm giữa 2 mắt cá.

ĐM mu chân
- Chiếu trên da: đi từ giữa 2 mắt
cá chân đến kẽ giữa ngón chân
thứ nhất và ngón chân thứ 2.
- Đến nền xương đốt bàn thứ nhất
thì cho nhánh ĐM cung và nối với
ĐM gan chân ngoài.


m
ạ
ạ
c
c
h
hc
c
h
h
à
à
y
yt
t
r
r
ư
ư
ớ
ớ
c
c


h
â
â
n
n
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

16
ĐM khoeo
- Đường kính 5mm
- Nằm ở phía trong khoeo, tĩnh mạch
nằm ngoài.
- ĐM khoeo đến bờ dưới cơ khoeo thì
chia thành 2 nhánh là ĐM chày trước
và ĐM chày sau.
ĐM chày sau
- Đường kính 3mm
- Đi giữa hai lớp cơ vùng cẳng chân
sau, lúc đầu ĐM đi giữa 2 xương chày
và mác. Sau đó đi vào trong và ra
nông. Ở 1/3 dưới ĐM đi ngay cạnh
trong gân gót.
- Trên da, ĐM chày đi theo 1 đường
vạch từ góc dưới trám khoeo đến điểm
giữa mắt cá chân và gân gót.
ĐM mác
- Tách ra từ ĐM chày sau khoảng


Hình 3. Giải phẫu động mạch khoeo chày sau, động mạch mác
Đ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
gm
m
ạ
ạ
c
c
h
hk
k
h
h
o
o
e
e

y
ys
s
a
a
u
uĐ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
gm
m
ạ
ạ
c
c
h
h

- Trao đổi chất dinh dưỡng.
- Điều khiển sự di chuyển bạch cầu.
- Tăng sinh và di chuyển các tế bào cơ trơn mạch máu [40].
1.5 Siêu âm Doppler trong chẩn đoán biến chứng mạch máu lớn ngoại vi
ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
1.5.1 Ưu điểm của siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu
Năm 1842 lần đầu tiên nhà vật lý học người Áo Johann Christian
Doppler đã phát hiện và thiết lập một cách khoa học giữa hiện tượng sóng và
tốc độ di chuyển tương đối của nguồn phát sóng so với người quan sát.
Ngày nay nguyên lý này được áp dụng rất nhiều trong y học để thăm dò
các tổn thương bệnh lý tim mạch.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

18
Phương pháp siêu âm màu là một dạng của Doppler xung. Nó sử dụng
nguyên lý xung nhiều cửa để thu tín hiệu Doppler trên một mặt cắt cho biết
cả một "bản đồ màu" về tốc độ dòng chảy tại một thời điểm. Có thể đánh dấu
tín hiệu ghi nhận được với những màu sắc khác nhau tuỳ theo sự thay đổi của
các yếu tố được tìm thấy. Ví dụ:
Màu đỏ: hướng về đầu dò
Màu xanh: Chiều ngược lại
Màu đen, trắng: di chuyển theo ý nghĩa trước - sau.
Phương pháp này có ưu điểm và nhiều tiện lợi hơn phương pháp siêu
âm thông thường. Nó cho phép:
- Nhìn thấy và đánh giá tốt các tổn thương: Xơ vữa động mạch không bị
canxi hoá, xơ, huyết khối thành mạch.
- Định vị nhanh chóng vùng bị rối loạn.
- Định vị khu trú chỗ hẹp nhẹ. Đánh giá chính xác các chỗ hẹp.
- Phát hiện dễ dàng các thương tổn có nguy cơ tiến triển trong những

+ Chẩn đoán xơ vữa: Cấu trúc có thể tăng âm, đồng âm, giảm âm hoặc
rỗng âm tuỳ theo. Có thể đồng đều âm hoặc không đều. Cần đo được kích
thước mảng xơ vữa theo nhiều bình diện khác nhau.
1.6.3 Tình hình nghiên cứu siêu âm động mạch lớn chi dưới trên thế giới và
Việt Nam
Tình hình nghiên cứu, sử dụng siêu âm thăm dò động mạch lớn
chi dưới thường gắn liền với siêu âm mạch máu ngoại vi nói chung như động
mạch cảnh, động mạch chủ, động mạch chậu…
1.5.3.1 Thế giới
Theo Cattin và cộng sự (1993) với đầu dò 7,5MHz cho phép thấy
chính xác hình thái các mảng xơ vữa động mạch chi dưới, động mạch cảnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

20
Guilmot.L, Diot E, Boisier - C năm 1995 làm siêu âm cho thấy
các tổn thương thực thể và cho phép xác định bản chất và sự lan tràn thương
tổn khi siêu âm động mạch chi dưới.
Priollet P (1988) thăm dò thương tổn mạch máu hai chi dưới ở
bệnh nhân tiểu đường cho thấy siêu âm có thể phát hiện hẹp, tắc động mạch,
phối hợp với Doppler để đánh giá tình trạng khi nghỉ ngơi và khi gắng sức.
Cormier J.M, Cormier F (1995) khảo sát động mạch chi dưới ở
bệnh nhân tiểu đường cho thấy: siêu âm là một yếu tố cơ bản về thăm dò,
đánh giá tìn trạng thành mạch, đặc biệt thấy tầm quan trọng trong các tổn
thương xơ vữa động mạch và calci hoá, qua đó thuận lợi cho việc điều trị….
Gần đây kỹ thuật siêu âm phát triển, người ta đã ứng dụng trong
chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu hoặc biên
chứng mạch máu ở các bệnh lý khác mang lại những thành công bước đầu to
lớn để cải thiện tình trạng mạch máu cho người bệnh [49].
1.5.3.2 Tình hình nghiên cứu dộng mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo

22

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Chọn các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa Chăm sóc
bàn chân - bệnh viện nội tiết Trung Ương. Theo tiêu chuẩn WHO khuyến
cáo áp dụng từ năm 1999 [3], chẩn đoán đái tháo đường khi có ít nhất một
trong 3 tiêu chí sau:
- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl).
- Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít ( 126mg/dl)1.
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥
11,1 mmol/l (200mg/dl).
Kèm theo lâm sàng có triệu chứng của đái tháo đường.
* Chẩn đoán đái tháo đường týp 2: Căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán đái
tháo đường như trên, kèm theo có các yếu tố: Tuổi bệnh nhân trên 30, khởi
phát chậm, không rõ triệu chứng, thể trạng béo, có yếu tố gia đình, tiền sử đã
được điều trị bằng thuốc kích thích tụy tiết insulin [3].
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh án mà bệnh nhân bị đái tháo
đường týp 1, đái tháo đường thai kỳ, đái tháo đường týp khác; các bệnh nhân
cắt cụt chi hoặc tháo khớp từ khớp cổ chân trở lên, bệnh lý rối loạn đông
cầm máu nặng.
2.2 Thời gian và dịa điểm nghiên cứu
Tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương.
Thời gian từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2010.



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

24
Động mạch đùi nông (phải, trái).
Động mạch đùi sâu (phải, trái).
Động mạch khoeo (phải, trái).
Động mach chầy trước (phải, trái).
Động mạch chầy sau(phải, trái).
Động mạch mác (phải, trái).
Động mạch mu chân (phải, trái).
2.4 Các bƣớc nghiên cứu - cách thu thập số liệu
Tiến hành thu thập số liệu theo các bước như sau:
2.4.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng:
Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, khai thác tiền sử, khám lâm
sàng tỷ mỷ.
* Huyết áp:
Khai thác tiền sử chẩn đoán và điều trị huyết áp.
Đo chỉ số huyết áp tại thời điểm lúc vào viện: bệnh nhân được ngồi
nghỉ khoảng 10 - 15 phút sau đó mới tiến hành đo. Đo huyết áp bằng huyết
áp kế Nhật Bản. Khi bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp
hoặc đo huyết áp ≥ 140/90 được xác định là tăng huyết áp [16].
* Chỉ số khối cơ thể (BMI):
Tiến hành cân bệnh nhân bằng cân tại khoa đạt tiêu chuẩn. Đo chiều cao
bằng thước dây.
Tính chỉ số khối cơ thể theo công thức của tiểu ban dinh dưỡng Liên hợp
Quốc 1990:
P P: Cân nặng (kilogam)
BMI = Trong đó:
H