BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ TẦN
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ TẦN
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
thân những người luôn luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 29 tháng 8 năm 2014
Học viên
Nguyễn Thị Tần MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ 14
Chương 1. TỔNG QUAN 16
1.1. Đại cương về đái tháo đường 16
1.1.1. Định nghĩa 16
1.1.2. Phân loại đái tháo đường 16
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 18
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường 19
1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đường 21
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính 21
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính 21
1.1.6. Điều trị ĐTĐ typ 2 23
1.1.6.1. Mục tiêu điều trị 23
1.1.6.2. Phương pháp điều trị 24
1.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ 26
1.2.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống 26
1.2.1.1. Sulfonylurea 26
1.2.1.2. Meglitinid 28
3.1.1.3. Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện 47
3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ 49
3.1.2.1. Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ 49
3.1.2.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng trong đợt điều trị 50
3.1.2.3. Đặc điểm của phác đồ điều trị ĐTĐ lúc bệnh nhân mới nhập
viện 50
3.1.2.4. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu giữa các thuốc
điều trị ĐTĐ với các thuốc điều trị bệnh mắc kèm 52
3.2. Phân tích sử dụng thuốc 53
3.2.1. Phân tích tính tiếp nối trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ trên
cơ sở so sánh phác đồ tiếp tục điều trị ngoại trú với phác đồ điều trị
trước khi bệnh nhân nhập viện 53
3.2.2. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ lúc mới
nhập viện trên bệnh nhân không có tiền sử dùng thuốc so với Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế năm 2011 và
Hướng dẫn điều trị của hội ĐTĐ thế giới IDF 2012 55
3.2.3. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ căn cứ vào HbA1C và FPG lúc
bệnh nhân mới nhập viện trong một số trường hợp đặc biệt 57
3.2.4. Phân tích sự lựa chọn insulin trong quá trình điều trị 58
3.2.5. Phân tích sử dụng metformin 58
3.2.5.1. Lựa chọn metformin 58
3.2.5.2. Giám sát sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận của
bệnh nhân 59
Chương 4. BÀN LUẬN 61
4.1. Khảo sát sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ 61
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân 61
4.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 61
4.1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 62
4.1.1.3. Các chỉ số cận lâm sàng lúc bệnh nhân mới nhập viện 64
4.1.2. Đặc điếm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ 66
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 . 17
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của
Bộ Y Tế 2011. 23
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2. 24
Bảng 1.4. Đặc điểm dược động học của các loại insulin . 34
Bảng 2.1. Đánh giá thể trạng thông qua chỉ số BMI theo WHO áp dụng cho khu
vực Châu Á – Thái Bình Dương. 39
Bảng 2.2. Cơ sở phân loại mức độ suy thận 40
Bảng 2.3. Chỉ tiêu đánh giá FPG, HbA1C, lipid máu, huyết áp. 40
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân ĐTĐ theo độ tuổi và giới tính. 43
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ. 43
Bảng 3.3. Lý do vào viện của bệnh nhân. 44
Bảng 3.4. Đặc điểm biến chứng và bệnh lý mắc kèm. 45
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm FPG và HbA1C của bệnh nhân lúc mới nhập
viện. 47
Bảng 3.6. Các chỉ số xét nghiệm lipid máu và huyết áp của BN lúc mới nhập
viện 47
Bảng 3.7. Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân. 49
Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị ĐTĐ đã được sử dụng trước khi nhập viện trên
bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc. 49
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI………………………………33
Hình 3.2. Đánh giá mức độ suy thận của bệnh nhân lúc mới nhập viện… 34
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AACE
American Association of Clinical Endocrinologists
ACE
American College of Endocrinology
ADA
American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo
đường Hoa Kỳ)
BMI
Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
BN
Bệnh nhân
CCĐ
Chống chỉ định
DCCT
The Diabetes Control and Complications Trial
DPP-4
Dipeptidyl peptidase IV enzyme
DIGAMI
Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute
Myocardial Infarction.
ĐTĐ
Đái tháo đường
EASD
European Association for the Study of Diabetes (Hiệp
hội nghiên cứu Đái tháo đường châu Âu)
FDA
RLLP
Rối loạn lipid
UKPDS
The U.K prospective diabetic study (nghiên cứu tiến cứu
về Đái tháo đường của Anh).
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh chuyển hóa mạn tính có liên quan đến sự
tăng glucose máu, với tốc độ phát triển nhanh và là một trong bốn bệnh không lây
nhiễm dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới. Năm 2000, theo thống kê của Tổ
chức Y tế thế giới có 177 triệu người mắc bệnh. Sau hơn 10 năm – đến năm 2012,
con số này đã tăng lên gần gấp đôi với 371 triệu người mắc bệnh và số tiền chi trả
lên tới hơn 471 tỷ USD [24],[45]. Sự phát triển nhanh chóng của ĐTĐ không chỉ
gây nguy hại đến sức khỏe cộng đồng mà còn cản trở sự phát triển của nền kinh tế.
Vì vậy, ĐTĐ đã trở thành vấn đề thời sự cấp bách, được Tổ chức Y tế thế giới
quan tâm hàng đầu.
Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng lại là quốc gia
có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Theo nghiên cứu của bệnh viện nội tiết Trung
Ương, năm 2002 cả nước chỉ có 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, nhưng đến năm 2012
con số này đã tăng lên gần 5,7% với hơn 3,2 triệu người, trong đó 60% số người
mắc bệnh không được chẩn đoán. Từ năm 2002 - 2012 tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam
tăng tới 211%.
ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 85% – 95% trên tổng số bệnh nhân ĐTĐ. ĐTĐ
typ 2 cũng có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cứ trong vòng
15 năm lại tăng lên gấp đôi [45]. Hơn nữa, quá trình điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 là một quá trình lâu dài, cần kết hợp nhiều yếu tố bao gồm điều chỉnh chế độ
1.1.1. Định nghĩa
Hướng dẫn điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế
(International Diabetes Federation - FDA) năm 2013 đã đưa ra định nghĩa mới về
ĐTĐ bao gồm cả nguyên nhân gây bệnh “ĐTĐ là một nhóm bệnh chuyển hóa, có
đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc khiếm
khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường
dẫn tới sự hủy hoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan
đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu” [46].
Trong khi đó, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association
- ADA) đã đưa ra định nghĩa “Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn
tính, có những đặc điểm sau: (1) tăng glucose máu; (2) kết hợp với những chuyển
hóa bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền
với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim
mạch khác” [15].
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA, ĐTĐ chia thành 4 loại: [15]
- ĐTĐ typ 1: tế bào beta của tiểu đảo tụy bị hủy hoại không thể sản xuất insulin
thường dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối.
Gồm : + ĐTĐ typ 1 qua trung gian miễn dịch.
+ ĐTĐ typ không qua trung gian miễn dịch (ĐTĐ vô căn).
- ĐTĐ typ 2: là kết quả của sự giảm bài tiết insulin tương đối của tiểu đảo tụy
phối hợp với hiện tượng kháng insulin ở mô.
Sự khác nhau giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 được thể hiện trong bảng 1.1.
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [10].
Đặc điểm
ĐTĐ typ 1
ĐTĐ typ 2
Kháng thể tiểu đảo (+)
Kháng thể kháng
Glutamic acid
decarboxylase(+)
Kháng thể tiểu đảo (-)
Kháng thể kháng
Glutamic acid
decarboxylase (-)
Bệnh tự miễn khác
Thường mắc kèm
Không
Insulin
Bắt buộc dùng insulin
Thay đổi lối sống, thuốc
uống hoặc dùng insulin
- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên
trong thai kỳ. Áp dụng với mọi mức độ rối loạn của dung nạp glucose, đường
huyết tiếp tục tăng sau khi sinh và không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có ĐTĐ
từ trước khi có thai nhưng chưa được chẩn đoán.
- Các typ đặc hiệu khác của ĐTĐ: như giảm chức năng tế bào beta do khiếm
khuyết gen MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young – đường huyết tăng lúc
trẻ tuổi), giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen (đề kháng insulin loại A,
Leprechaunism, hội chứng Rabson – Mendenhall, ĐTĐ thể teo mỡ), bệnh lý tụy
ngoại tiết (viêm tụy, chấn thương hoặc cắt bỏ tụy, ung thư, sơ kén tụy, bệnh nhiễm
sắc tố sắt, bệnh tụy sơ sỏi), bệnh nội tiết (to đầu chi, hội chứng Cushing, u tiết
glucagon, u tủy thượng thận tăng tiết catecholamine, cường giáp, u tiết
stomatostatin, u tiết aldosteron), tăng đường huyết do thuốc và hóa chất (thường
gặp ở các đối tượng có đề kháng insulin, một số hoạt chất làm giảm sự tiết insulin
bởi tế bào beta như acid nicotinic, corticoid, hormon tuyến giáp, diazocid, thuốc
tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1C ≥
6,5% [47]. Đến năm 2010, ADA chính thức sử dụng HbA1C là một trong những
tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, nếu HbA1C nhỏ hơn 6,5% vẫn cần
chẩn đoán ĐTĐ bằng thử nghiệm glucose. Test HbA1C nên được thực hiện trong
phòng xét nghiệm sử dụng những phương pháp được chứng nhận bởi chương trình
chuẩn hóa quốc gia Glycohemoglobin (National Glycohemoglobin Standazation
program – NGSP) và được chuẩn hóa theo xét nghiệm kiểm soát ĐTĐ và biến
chứng (The Diabetes Control and Complications Trial – DCCT).
Đến năm 2011, tổng hợp từ rất nhiều kết quả nghiên cứu, cũng như nhận thấy sự
thuận lợi khi tiến hành test HbA1C, Tổ chức Y tế thế giới chính thức sử dụng
HbA1C là một trong những công cụ để sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ. Với xét
nghiệm HbA1C, bệnh nhân không cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (như đối với xét
nghiệm glucose lúc đói) hay phải lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ (như với liệu
pháp dung nạp glucose), kết quả không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh nhân
bị bệnh, stress hay đau vào ngày xét nghiệm và mẫu máu tương đối ổn định [15],
[79].
Hiện nay, trong hướng dẫn điều trị ĐTĐ, IDF đã đưa ra các chỉ tiêu để chẩn
đoán ĐTĐ như sau: [46].
- HbA1C ≥ 6,5 %. Test này nên được thực hiện trong phòng xét nghiệm sử dụng
phương pháp được chứng nhận bởi NGSP và tiêu chuẩn hóa theo xét nghiệm
DCCT. Hoặc
- Đường huyết lúc đói (FPG) ≥ 126mg/dL (7,0 mmol/l), đường huyết lúc đói được
định nghĩa là đường huyết đo khi nhịn đói ít nhất 8h. Hoặc
- Đường huyết sau 2 giờ khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL
(11,1 mmol/l). Test này được Tổ chức Y tế hướng dẫn: hòa tan 75g đường glucose
khan vào trong nước, sau 2 giờ đo đường trong huyết thanh. Hoặc
- Bệnh nhân thuộc nhóm có triệu chứng rối loạn đường huyết hoặc tăng đường
huyết với xét nghiệm đường huyết đo tại thời điểm bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1
mmol/l).
Ở Việt Nam, năm 2011 theo quyết định số 3280/QĐ- BYT về hướng dẫn chẩn
lâm sàng chỉ xảy ra khi mức đường huyết từ 45-50mg/dL. Biểu hiện lâm sàng
chính là vã mồ hôi, choáng váng, hoa mắt, lơ mơ, co giật hoặc hôm mê [11].
Nhiễm toan acid lactic: là tình trạng rối loạn chuyển hóa rất nặng do thiếu oxy
của tổ chức. Trường hợp này thường hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao (gần
50%) ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đặc biệt là người cao tuổi. Bệnh nhân lạm dụng
thuốc nhóm Biguanid cũng sẽ dẫn đến tình trạng này [5], [13].
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ ảnh hưởng đến phần lớn các cơ quan trong
cơ thể và là nguyên nhân dẫn đến tử vong. Biến chứng mạch máu lớn
Các biến chứng ở mạch máu lớn là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong của
ĐTĐ, hay gặp ở ĐTĐ typ 2. Các biểu hiện hay gặp bao gồm: bệnh mạch vành, tai
biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới). Thêm
vào đó, những yếu tố nguy cơ đồng thời như rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết
áp cũng làm bệnh xuất hiện nhanh.
Biến chứng mạch máu nhỏ
Tổn thương các mao mạch và các tiểu động mạch tiền mao mạch với biểu hiện
là dày màng đáy, tăng tính thấm mao mạch và mao mạch dễ vỡ. Ở mắt làm xuất
hiện bệnh viêm võng mạc do ĐTĐ và đục thủy tinh thể. Ở thận gây ra bệnh thận do
ĐTĐ gồm: xơ hóa mao mạch cầu thận (thể lan tỏa, rải rác, thể nốt), nhiễm khuẩn
(viêm bể thận, áp xe quanh thận, hoại tử gai thận), hoại tử ống thận. Bệnh vi mạch
còn tác động đến hệ thần kinh, ở hệ thần kinh ngoại biên gây mất cảm giác chi, gây
teo cơ do ĐTĐ, liệt dây thần kinh III, IV, VI, VII, gây hạ huyết áp tư thế. Hiện tại,
người ta chưa dự phòng được sự phát triển của các biến chứng vi mạch [11].
Các biến chứng khác
- Biến chứng ở da: đặc trưng bởi các chấm sẫm màu teo da ở mặt trước cẳng
chân, có thể là hậu quả của sự tăng glycosyl hóa protein mô hoặc bệnh mạch máu.
Ngoài ra, có thể gặp biến chứng u vàng hay Necrobiosis lipoidica diabeticorum -
4,4 -6,1
4,4 – 7,8
6,2 – 7,0
7,8 – 10,0
>7,0
>10,0
HbA1C
%
≤ 6,5
6,5 - ≤ 7,5
> 7,5
Huyết áp
mmHg
≤ 130/80
*
130/80-140/90
˃ 140/90
BMI
kg/m
2
18,5 – 23
18,5 – 23
≥ 23
Cholesterol TP
mmol/l
< 4,5
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA
[15]
IDF [45]
Glucose máu
HbA1C < 7,0%
HbA1C < 7,0%
Glucose máu mao mạch lúc
đói (FPG) 3,9 – 7,2 mmol/L
(70-13- mg/dL)
Glucose máu lúc đói (FPG)
< 6,5 mmo/l (115mg/dL)
Glucose máu mao mạch sau
ăn (1-2 giờ) < 10
mmol/L(180mg/dl)
Glucose máu sau ăn < 9,0
mmol/l (160mg/dL)
Huyết áp
< 130/80 mmHg
< 130/80 mmHg
Lipid máu
Không đưa ra tiêu chuẩn
Không đưa ra tiêu chuẩn
LDL < 2,6 mmol/L
LDL < 2,0 mmol/l
Triglycerid < 1,7 mmol/L
Triglycerid < 2,3 mmol/l
Nam: HDL > 1 mmol/L
Nữ: HDL > 1,3mmol/L
HDL > 1 mmol/l
BMI
cần được lựa chọn phù hợp với từng bệnh nhân, từng độ tuổi, điều kiện kinh tế, xã
hội và thể trạng.
Liệu pháp dùng thuốc
Metformin là lựa chọn đầu tay trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trừ khi metformin bị
chống chỉ định [15], [18], [35], [46]. Với những bệnh nhân mới được chẩn đoán có
nồng độ glucose máu tăng rõ rệt hay HbA1C cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng
rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ
glucose máu khác. Nếu đơn trị liệu bằng các thuốc dạng uống với liều tối đa mà
không đạt được hoặc duy trì được mục tiêu HbA1C sau hơn 3 tháng bổ sung thêm
một thuốc khác, chất đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc insulin [15].
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2011, việc
lựa chọn chế độ đơn trị liệu ban đầu nên dựa vào chỉ số BMI, nếu BMI < 23 nên
lựa chọn thuốc nhóm sulfonylurea, nếu BMI > 23 nên lựa chọn metformin.
Một số trường hợp nên phối hợp thuốc sớm [4]:
Copyright: Tài liệu đại học ©