BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
========

CAO NGỌC BÍCH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG VÀ ĐỘNG MẠCH
THƯỢNG VỊ DƯỚI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
========

CAO NGỌC BÍCH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG VÀ ĐỘNG MẠCH
THƯỢNG VỊ DƯỚI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH
Chuyên ngành : Khoa học y sinh
Mã số


1.3.1. Theo y văn kinh điển……………………………………………….7
1.3.2. Theo các công trình nghiên cứu động mạch thượng vị dưới……….8
1.4. Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị nông, dưới và ứng dụng
trong lâm sàng .............................................................................................. 29
1.4.1. Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị nông………………29
1.4.2. Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị dưới……………….32
1.4.3. Phạm vi ứng dụng trong lâm sàng…………………………………34
1.5. Tình hình nghiên cứu động mạch thượng vị nông và dưới tại Việt Nam ... 35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36


2.1.1. Trên xác…………………………………………………………...36
2.1.2. Trên hình ảnh CLVT 64 dãy ở bệnh nhân…………………………36
2.2. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 37
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39
2.3.1. Trên xác…………………………………………………………...39
2.3.2. Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy có bơm cản quang………….50
2.4. Các chỉ số cần thu thập ......................................................................... 52
2.4.1. Trên xác.…………………………………………………………..52
2.4.2. Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy……………………………….52
2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................ 53
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 54
3.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông ................................... 57
3.1.1. Đặc điểm sự hiện hiện động mạch thượng vị nông……………….57
3.1.2. Đặc điểm nguyên ủy của động mạch thượng vị nông……………..59
3.1.3. Đặc điểm hướng đi trục mạch thượng vị nông……………………62
3.1.4. Vị trí tương đối của động mạch thượng vị nông theo 3 dãy……….64
3.1.5. Liên quan động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây chằng bẹn67
3.1.6. Đặc điểm diện tích cấp máu động mạch thượng vị nông…………69

KẾT LUẬN ................................................................................................... 129
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Phần viết đầy đủ

Viết tắt
ĐM

Động mạch

ĐMTVN

Động mạch thượng vị nông

ĐMTVD

Động mạch thượng vị dưới

ĐMĐ

Động mạch đùi

ĐMCN


M

Loại mạch xuyên cơ (muscular perforator)

TM

Tĩnh mạch

TMTVN

Tĩnh mạch thượng vị nông

TMTVD

Tĩnh mạch thượng vị dưới

TMĐ

Tĩnh mạch đùi

DCB

Dây chằng bẹn

GCTT

Gai chậu trước trên

CLVT


3.5. Hướng đi trục mạch thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy ................... 62
3.6. Định vị động mạch thượng vị nông theo 3 dãy trên xác .......................... 64
3.7. Liên quan nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây chằng
bẹn trên xác ............................................................................................ 67
3.8. Vị trí nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với kích thước vòng tròn điểm
giữa dây chằng bẹn................................................................................. 68
3.9. Giới hạn điểm tận cùng của động mạch thượng vị nông trên xác và CLVT
64 dãy ..................................................................................................... 69
3.10 Các kích thước động mạch thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy .. 70
3.11. Phân lớp đường kính động mạch thượng vị nông trên xác .................... 71
3.12. So sánh đường kính ĐM thượng vị nông và dưới trên xác.................... 71
3.13 Phân lớp khoảng cách từ nguyên uỷ động mạch thượng vị nông đến đường
cung trên xác .......................................................................................... 72
3.14. Vị trí động mạch thượng vị dưới vào cơ thẳng bụng trên xác .................... 73


Bảng

Tên bảng

Trang

3.15. Kích thước và toạ độ điểm vào cơ của động mạch thượng vị dưới trên xác
và CLVT 64 dãy ..................................................................................... 75
3.16 Tỉ lệ phân nhánh động mạch thượng vị dưới ở 2 bên trên xác và CLVT 64
dãy .......................................................................................................... 76
3.17. Các kích thước động mạch thượng vị dưới trên xác và CLVT 64 dãy .. 78
3.18. Chiều dài các nhánh động mạch thượng vị dưới trên xác...................... 79
3.19. Chiều dài các nhánh ĐM thượng vị dưới trên CLVT 64 dãy ................ 79
3.20. Đường kính thân chung và các nhánh động mạch thượng vị dưới trên xác

4.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông ở một số tác giả.................... 97
4.2. Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông ở một số tác giả
.............................................................................................................. 101
4.3. Đường kính động mạch thượng vị nông ở một số tác giả...................... 102
4.4. Chiều dài động mạch thượng vị nông ở một số tác giả ......................... 105
4.5. Vị trí động mạch thượng vị nông theo 3 dãy của chúng tôi và Fukaya E.
.............................................................................................................. 107
4.6. Vị trí động mạch thượng vị nông với các bán kính vòng tròn tại điểm giữa
dây chằng bẹn ở chúng tôi và Fathi M. ................................................ 108
4.7. Các dạng phân nhánh động mạch thượng vị dưới với các tác giả nước ngoài
.............................................................................................................. 110
4.8. Vị trí nhánh xuyên trên rốn và dưới rốn ở một số tác giả ...................... 121
4.9. Vị trí nhánh xuyên theo chiều dọc trên và dưới rốn ở chúng tôi và Nguyễn
Trần Quýnh .......................................................................................... 123


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới ............................... 8
1.2. Động mạch thượng vị dưới đi vào cơ và nhánh xuyên đầu tiên .............. 11
1.3. Minh hoạ trong không gian 3 chiều hướng đi nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới ........................................................................................ 13
1.4. Hình ảnh CLVT 64 dãy vùng bụng về liên quan đường đi phân đoạn nhánh
xuyên động mạch thượng vị dưới và rốn. .............................................. 13
1.5. Mạch xuyên dạng I theo phân loại của Katz R.D. ................................... 14

2.4. Workstation Vitrea version 6.3.2160.184 tại MEDIC ............................. 39
2.5. Đường rạch phẫu tích trên xác ................................................................. 39
2.6. Thao tác phẫu tích động mạch thượng vị nông ........................................ 40
2.7. Đo góc hướng đi động mạch thượng vị nông với dây chằng bẹn ............ 41
2.8. Đo khoảng cách từ nguyên ủy động mạch thượng vị nông đến điểm giữa
dây chằng bẹn. ........................................................................................ 41
2.9. Đo đường kính động mạch thượng vị nông tại nguyên ủy ...................... 42
2.10. Đo đường kính động mạch thượng vị dưới tại nguyên ủy. .................... 42
2.11. Đo chiều dài động mạch thượng vị nông ............................................... 43
2.12. Thao tác đo chiều dài động mạch thượng vị dưới.................................. 43
2.13. Đo khoảng cách từ đường cung đến nguyên ủy động mạch thượng vị
nông. ....................................................................................................... 44
2.14. Xác định vị trí động mạch thượng vị nông theo 3 dãy thành bụng trước
................................................................................................................ 44
2.15. Đo khoảng cách từ vị trí động mạch thượng vị dưới chui vào cơ thẳng
bụng đến điểm giữa dây chằng bẹn ........................................................ 45


Hình

Tên hình

Trang

2.16. Tọa độ điểm động mạch thượng vị dưới chui vào cơ thẳng bụng. ............ 45
2.17. Phân nhánh của động mạch thượng vị dưới ........................................... 46
2.18. Đo đường kính nhánh trong động mạch thượng vị dưới ....................... 46
2.19. Đo đường kính thân chung động mạch thượng vị dưới ......................... 47
2.20. Đo chiều dài thân chung động mạch thượng vị dưới ............................. 47
2.21. Bóc tách đường đi động mạch thượng vị dưới trong cơ thẳng bụng. ............ 48

trên 700 trên xác...................................................................................... 63
3.12. Góc trục mạch động mạch thượng vị nông hướng thẳng về đường giữa
900 trên xác ............................................................................................. 63
3.13. Động mạch thượng vị nông bên phải chạy hướng về gai chậu trước trên
vào dãy ngoài hướng lên hạ sườn trên CLVT 64 dãy ............................ 64
3.14. Định vị động mạch thượng vị nông bên phải theo 3 dãy ....................... 66
3.15. Định vị động mạch thượng vị nông bên trái theo 3 dãy ........................ 66
3.16. Vị trí nguyên uỷ động mạch thượng vị nông nằm dưới ngoài điểm giữa
dây chằng bẹn ......................................................................................... 67
3.17. Vòng tròn bán kính 1-2cm xác định nguyên uỷ động mạch thượng vị nông
dưới dây chằng bẹn ................................................................................ 68
3.18. Vòng tròn bán kính 5cm xác định nguyên uỷ động mạch thượng vị nông
dưới dây chằng bẹn ................................................................................ 69
3.19. Hướng đi động mạch thượng vị nông về rốn ......................................... 70
3.20. Nguyên uỷ động mạch thượng vị dưới từ động mạch chậu ngoài ......... 72
3.21. Động mạch thượng vị dưới 2 bên xuất phát từ động mạch chậu ngoài trên
CLVT 64 dãy.......................................................................................... 73
3.22. Điểm vào cơ thẳng bụng 1/3 ngoài động mạch thượng vị dưới ............ 74
3.23. Điểm vào cơ thẳng bụng ở 1/3 giữa của ĐM thượng vị dưới ................ 74


Hình

Tên hình

Trang

3.24. Động mạch thượng vị dưới 1 nhánh bên trái ......................................... 76
3.25. Động mạch thượng vị dưới 1 nhánh bên phải ........................................ 77
3.26. Động mạch thượng vị dưới phân thành 2 nhánh ở 2 bên ....................... 77

rất nhiều ứng dụng hiệu quả cao. Vì vậy, vạt động mạch thượng vị nông và vạt
mạch xuyên thượng vị dưới luôn là lựa chọn hàng đầu, là ưu tiên số một trong
các giải pháp tạo hình vạt.
Phẫu thuật tạo hình thành bụng cũng là một phẫu thuật đang ngày càng
phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam nhằm mục đích tái tạo thành bụng
ngăn ngừa các biến chứng như thoát vị thành bụng và phục hồi vóc dáng cơ
thể. Nhưng kết quả của phẫu thuật này chưa làm hài lòng cả thầy thuốc và bệnh
nhân về hiệu quả thẩm mỹ cũng như sự an toàn. Đặc biệt, biến chứng quan
trọng thường gặp là hoại tử phần da bụng còn lại ở các mức độ khác nhau do
sự cấp máu nuôi không đầy đủ sau phẫu thuật. Như vậy, những hiểu biết đầy
đủ về đặc điểm phân vùng cấp máu của động mạch thượng vị nông và thượng
vị dưới cùng các mạch xuyên của nó có vai trò hết sức quan trọng giúp các phẫu
thuật viên có thể tính toán kích thước vạt da bóc tách khi lấy vạt hay phần da
có thể cắt bỏ để đảm bảo độ an toàn. Nhiều tác giả nước ngoài đã thực hiện
những nghiên cứu chuyên sâu mối liên quan giữa động mạch thượng vị nông
và động mạch thượng vị dưới về sự hiện diện cũng như tương quan đường kính


2
của chúng trên thành bụng. Ngoài ra, các tác giả còn tìm qui luật để định vị các
mạch xuyên trên thành bụng để từ đó xác định 4 phân vùng cấp máu kinh điển
của tác giả Hartrampf. Tuy vậy, vẫn còn có nhiều khác biệt giữa các tác giả
khác nhau về cách chọn mạch xuyên để tăng phạm vi mở rộng vùng cấp máu
cho vạt.
Ở Việt Nam, vạt thượng vị nông chưa được các phẫu thuật viên tạo hình
quan tâm nghiên cứu sử dụng do e ngại sự kém hằng định về giải phẫu của
cuống vạt thượng vị nông như tỉ lệ hiện diện thấp và đường kính nhỏ không
thuận lợi khi lấy vạt, nhất là khi chuyển ghép vạt tự do. Còn ít những nghiên
cứu chuyên sâu về giải phẫu động mạch thượng vị nông và động mạch thượng
vị dưới cùng với hệ thống mạch xuyên của chúng. Trong các giáo trình giải

thượng vị sâu.
Ở mức rốn, khoảng cách trung bình của mạch máu thượng vị là 5,9 cm ở
bên phải và 5,6 cm ở bên trái từ đường giữa. Ở khoảng giữa của rốn và khớp
mu, mạch máu thượng vị phải là ở 5,3 cm từ đường giữa và 5,3 cm từ bên trái.
Mạch máu thượng vị là xa nhất tính từ đường giữa ở vị trí khớp mu cho cả hai
bên trái và phải là 7,5 cm và 7,5 cm [4].


4
1.1.1.2. Động mạch mũ chậu nông
Tách ra từ động mạch đùi dưới điểm giữa cung đùi 2 – 3cm, hướng về
gai chậu trước trên, là nguồn cấp máu chủ yếu cho da vùng bẹn, liên quan với
ĐMTVN thay thế cho nó khi ĐM này nhỏ hay không có. Và trong khoảng 50%
ca, có một nhánh nối với nhánh nông ĐM thượng vị dưới [5]. Chia hai nhánh
là nhánh nông đi dưới da song song dưới cung đùi 1 – 2cm và nhánh sâu chạy
vào lớp mạc sâu, cấp máu cho cơ may, mào chậu. Động mạch hiện diện 100%
với đường kính các nhánh này 1 – 1,5mm [6], [7], [8].
1.1.1.3. Động mạch thượng vị nông (xem mục 1.2)
1.1.1.4. Động mạch thượng vị dưới (xem mục 1.3)
1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông
1.2.1. Theo y văn kinh điển
1.2.1.1. Nguyên ủy và các dạng thay đổi giải phẫu
ĐMTVN tách ra từ mặt trước động mạch đùi tại vị trí khoảng 1cm hay
2cm (theo Fathi M. [9]) dưới dây chằng bẹn, tuy vậy trong giải phẫu kinh điển
không đề cập đến tình trạng xuất phát thân chung riêng như thế nào [10].
1.2.1.2. Đường đi và liên quan
Theo Fathi M. và cộng sự (2006), sau khi chui qua mạc sàng, chạy lên
trước dây chằng bẹn, ĐM đi lên giữa hai lớp của mạc nông tới vùng rốn [9].
1.2.1.3. Kích thước
Đường kính 2mm, thay đổi từ 0,4-2,6mm [11].

95%

Rozen W.M. và cs. (2010) [12]

500

94%

Pellergrin A. và cs. (2010) [10]

37

22%

Fukaya E. và cs. (2011) [11]

17

64,7%

Theo Thoma A. và cộng sự (2008), động mạch và tĩnh mạch thượng vị nông
không hiện diện như là mạch máu vạt đơn ưu thế trong 35% phẫu tích [14].
Tác giả Chevray P.M. (2003) thực hiện một nghiên cứu theo thời gian về
độ tin cậy của vạt động mạch thượng vị nông. Vạt này đã không thể được sử
dụng ở 33 trong số 47 cuộc phẫu thuật tái tạo (70%) [15].
Tachi M. và cộng sự (2005) thấy 51% không có hiện diện động mạch
thượng vị nông; và một trường hợp đã hiện diện nhưng được cho là quá nhỏ để
có thể sử dụng trong 6 trường hợp (13%) [16]. Còn Nahabedian M.Y. và cộng
sự (2008), thực tế vạt ĐMTVN chỉ khả thi thực hiện ở khoảng 30% [17].
Trong nghiên cứu của Hadad I., các đánh giá từ trước ghi nhận vạt da


. 5,3% chung thân với ĐMTNN
. 13,2% chung thân với ĐM đùi sâu
. (1 ca ĐMCN & 1 ca ĐMMĐN)

Hester và cộng sự cho rằng, trong những trường hợp không thấy
ĐMTVN ở mức của động mạch đùi, nó có thể tách ra từ ĐMMCN ở đoạn xa
hơn hoặc được đại diện bởi nhiều nhánh nhỏ từ ĐMMCN có thể bao gồm cả
ĐMTVN, theo Fukaya E. [11].
1.2.2.3. Kích thước động mạch thượng vị nông
Theo Woodworth B.A. và cộng sự (2006), đường kính ĐMTVN là 1,4
mm, cuống dài 4cm [13]; Lorenzetti F. là 1,6 ± 0,2mm và đường kính mạch
không thay đổi sau khi chuyển vạt [21]. Động mạch thượng vị nông có đường
kính trên 1,5mm chiếm từ 25-50%, chiều dài trung bình ĐMTVN từ 3-10cm
[9], [10], [11], [12].


7
1.2.2.4. Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da
Theo Fukaya E. và cộng sự (2011), ĐMTVN tách từ động mạch đùi 2-3
cm phía dưới dây chằng bẹn, giữa từ củ mu và gai chậu trước trên xuyên qua
mạc Scarpa ngay phía trên dây chằng bẹn [11]; Quilichini J. và cộng sự (2010),
động mạch đi hướng lên trên, ngang qua dây chằng bẹn, hướng về gai chậu
trước trên [19] và Erdmann D. và cộng sự (2002), ĐMTVN có vị trí ở phía
ngoài hơn, giữa một phần ba ngoài và hai phần ba trong khoảng cách từ khớp
mu đến gai chậu trước trên, và thường có nhiều tĩnh mạch đi kèm [22]. Theo
Fathi M. thấy nguyên uỷ ĐMTVN nằm trong vòng tròn bán kính 1cm chiếm tỉ
lệ cao 86,8% [9].
Fukaya E. và cộng sự (2011), chia khoảng cách gai chậu trước trên đến
đường giữa bụng chia thành 3 dãy bằng nhau, khả năng tìm thấy rõ ĐMTVN ở

bụng về phía rốn; động mạch này đi lên giữa mạc ngang và phúc mạc, và chạy
thẳng vào mặt sau cơ thẳng bụng [24]. Chowdhry S. [25], thì Moon và Taylor
(1988) đầu tiên ghi nhận ĐMTVD có 3 dạng: dạng I có 1 nhánh chính duy nhất,
dạng II có 2 nhánh chính và dạng III có nhiều hơn 2 nhánh chính, trong đó dạng
I và II là phổ biến nhất [10], [26].

Hình 1.1. Các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới
* Nguồn: theo Phillips T. J (2008) [27]


9
Theo Tansatit T., ĐMTVD tách từ động mạch chậu ngoài, đi lên đến bờ
ngoài cơ thẳng bụng ở ngang mức 2cm dưới gai chậu trước trên rồi đi vào cơ,
cho nhánh xuyên. Sau khi vào cơ, ĐMTVD một nhánh chiếm 69,4%, chia thành
hai nhánh trong và ngoài chiếm 30,6% [28].
Theo Minqiang X., ĐMTVD chia 1 nhánh 82,4%, có 2 nhánh trong 11,8%
và 3 nhánh 5,9%, trong đó nhánh ngoài nối với ĐMTVT là 38,2% [23]; Gagnon
A.R., nhánh ngoài trội chiếm 50% trường hợp và nhánh trong 7% [20].
Tác giả Pellegrin A. ghi nhận ĐMTVD phân nhánh theo dạng I là 63%,
theo dạng II là 30% và theo dạng III là 7% [10], còn Greenspun D. thì 1 nhánh
chiếm 29%, 2 nhánh 57% và 3 nhánh 14% [29], [30].
ĐM thượng vị dưới bao gồm 3 dạng: dạng 1 chiếm 29% gồm 1 mạch
máu duy nhất, dạng 2 chiếm 57% gồm 1 mạch máu phân ra 2 nhánh, dạng 3 là
14% gồm 1 mạch máu phân thành 3 nhánh. Tác giả Rozen và cộng sự mô tả các
phân nhánh của động mạch thượng vị dưới gồm dạng 0 (
n Chiều dài (cm) Đường kính (mm)

Nhánh trong
19
(trường hợp có 2 nhánh)

7,6 ± 2,7*

2,1 ± 0,4**

Nhánh ngoài
19
(trường hợp có 2 nhánh)

9,3 ± 2,6*

2,3 ± 0,4**

Thân chung của 2 nhánh 19

12,8 ± 2,2***

2,9 ± 0,5****

Nhánh đơn

11,7 ± 2,2***

3,2 ± 0,4****


ngoài cơ thẳng bụng vùng trên rốn bắt nguồn từ nhánh ngoài, trong khi 52%