1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Động mạch thận là nhánh lớn của động mạch chủ bụng mang hai
nhiệm vụ là lọc máu và nuôi dưỡng. Về chức năng động mạch thận mang máu
đến các đơn vị thận tham gia quá trình lọc. Chức năng nuôi dưỡng động mạch
thận cấp máu chủ yếu cho thận bằng các nhánh chia nhỏ vào nhu mô, nuôi
dưỡng cho phần dưới tuyến thượng thận và phần trên niệu quản [1], [2]. Các
biến đổi giải phẫu của động mạch thận rất đa dạng và xuất hiện với tần số
tương đối lớn [3],[4]. Sự biến đổi của các nhánh đi vào trong thận ảnh hưởng
rất lớn đến các phẫu thuật cắt bỏ bán phần và ghép thận. Đồng thời kích thước
và đường kính của động mạch cũng là vấn đề quan tâm của các cuộc phẫu
thuật này đặc biệt là trong ghép thận [5], [6], [7].
Các nghiên cứu động mạch thận trên thế giới đã có từ trước công
nguyên. Tuy nhiên, ở mỗi thời kì lại có những phương pháp nghiên cứu khác
nhau, trong mỗi nghiên cứu tồn tại những ưu nhược điểm riêng, phẫu tích
xác có ưu thế là thấy được các nhánh nhỏ nhưng không khảo sát được trên cơ
thể sống, và kích thước động mạch thường giảm do sự co rút, phương pháp
nghiên cứu trên tiêu bản ăn mòn cải tiến hơn so với phẫu tích xác là phân tích
được các nhánh nhỏ đi trong tạng, vùng cấp máu và liên quan các thành phần.
Phương pháp này, được Trịnh Xuân Đàn dưới sự hướng dẫn của giáo sư
Trịnh Văn Minh nghiên cứu và đạt được các kết quả với độ tin cậy cao [8].
Trên thực tế lâm sàng, các kỹ thuật hình ảnh khác nhau như: UIV
(Urographie intraveineuse) chụp niệu tĩnh mạch đồ, các lớp vi tính, cộng
hưởng từ, chụp mạch can thiệp, ngay cả kỹ thuật xạ hình, PET, SPECT …
ngày một phát triển đã đóng góp lớn trong thăm dò động mạch thận. CLVT
là một kỹ thuật phát triển nhanh chóng những năm gần đây, đặc biệt sau
khi CLVT xoắn ốc ra đời cùng với các công nghệ đa lớp cắt, việc tạo ảnh


2

1.1. Giải phẫu điển hình mạch thận
1.1.1. Giải phẫu động mạch thận
Theo sách giáo khoa giải phẫu người [2], [12], [13], [14], [15]
1.1.1.1. Nguyên ủy: Thường chỉ có 1 động mạch cho mỗi thận, song cũng
có trường hợp có 2 – 3 động mạch. Động mạch thận xuất phát từ động
mạch chủ bụng, ngang mức đốt sống thắt lưng I hoặc khe liên đốt sống thắt
lưng I - II, ở dưới nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1 cm.
Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động mạch thận trái.

Hình 1.1: Nguyên ủy của động mạch thận [5]
1.1.1.2 Đường đi liên quan Từ nguyên ủy, động mạch thận chạy ngang ra
ngoài, ra sau hướng tới rốn thận và nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng.


4

1.1.1.3 Phân nhánh- cấp máu cho thận: Khi tới gần rốn thận, mỗi động
mạch thận thường chia làm 2 ngành cùng:
- Ngành trước: thường chia 4 nhánh động mạch toả rộng trước bể thận.
- Ngành sau rất đặc biệt: trèo lên bờ trên bể thận rồi vòng ra sau, đi
dọc mép sau rốn thận để hở một phần mặt sau bể thận (thường rạch mặt sau
bể thận, khi phải lấy sỏi đài bể thận).
ĐM gian thùy
ĐM phân thùy trên

ĐM gian tiểu thùy

ĐM thượng
thận dưới
ĐM thận trái

thùy thận cổ điển.
Các nhánh của ngành động mạch trước bể thận cung cấp máu cho một
vùng rộng hơn các nhánh ở phía sau. Giữa hai khu có một vùng ít mạch
gọi là đường Hyrtl cổ điển. Đường này là một đường cong cách bờ ngoài
thận về phía sau độ 1 cm. Thường rạch thận ở đường này để lấy sỏi nhu mô
thận. Trong thận, các nhánh tiếp tục phân chia nhiều lần trong tổ chức thận
tới tận tiểu cầu.
Các động mạch phân thùy trên quan với hệ thống bể đài thận
Theo danh pháp quốc tế:
Động mạch phân thùy thận:
o Động mạch phân thùy trên (S1)
o Động mạch phân thùy trước trên (S2)
o Động mạch phân thùy trước dưới (S3)
o Động mạch phân thùy dưới (S4)
o Động mạch phân thùy sau (S5+S6): hạ phân thùy sau trên (S5) và sau dưới (S6)
Hệ thống bể đài thận:
- Nhóm đài các trên (I): dẫn lưu 1/4 - 1/3 trên thận, gồm 3 - 5 đài nhỏ.


6

Đôi khi một số đài trên hoặc cả nhóm đài hoà thành một khối. Khi nhóm đài
trên phân đôi thì ở mặt ngoài phễu ứng với khe liên đài, có 1 nhánh động
mạch từ rốn thận đi lên lách qua.
- Nhóm giữa trên (II): dẫn lưu 1/6 - 1/5 giữa trên thận, gồm 1 - 2 đài

nhỏ đổ vào giữa đài lớn trên hoặc vào giữa bể thận hay lệch lên trên sát
nhập với nhóm đài I và được bù trừ bởi sự có mặt của 1 - 2 đài trung gian
đổ vào phần giữa bể thận.
- Nhóm giữa dưới (III): dẫn lưu nhỏ hơn 1/5 - 1/4 giữa dưới thận,

 Động mạch phân thùy trước trên (S2)
Thường tách ở ngoài rốn thận từ ngành trước, ngành sau hoặc từ động
mạch thận. Động mạch S2 này thường chia sớm thành 2 hoặc 3 nhánh bắt chéo
trước đài lớn trên, đi theo khe giữa các nhóm đài nhỏ I - II, II - III và/hoặc rãnh
giữa 2 khối trong và ngoài nhóm đài I.
Phạm vi cấp máu ở mặt trước thận tương ứng với nhóm đài II, một phần
nhóm đài I và một phần nhóm trung gian (nếu có) hay phần trên khoảng trống
giữa 2 nhóm II- III. Phân thùy S2 chiếm khoảng 1/3 giữa trên mặt trước thận.
 Động mạch phân thùy trước dưới (S3)
Thường xuất phát sớm ở ngoài rốn thận, từ ngành trước chung
thân với động mạch S2 hay động mạch S4 hoặc một tận cùng động mạch
thận. Động mạch S3 đi vào thận trong khe giữa 2 nhóm đài II - III hoặc một
đài trung gian và nhóm III, hãn hữu đi dưới nhóm đài III.
Động mạch S3 cấp máu cho một phần ở mặt trước dưới thận (nhỏ
hơn l/4 nửa trước thận) tương ứng với nhóm đài III và một phần trung gian
giữa 2 nửa thận.
 Động mạch phân thùy dưới (S4)


8

Nguyên ủy rất đa dạng và có thể tách độc lập hay chung thân với
động mạch S3 từ: động mạch thận, ngành trước, ngành sau động mạch thận
hoặc từ động mạch chủ bụng. Vào xoang thận, động mạch S4 thường chia
sớm thành 1- 3 nhánh trước và 1 nhánh sau.
- Nhánh của các nhánh trước thường đi trước và dưới nhóm đài IV, đôi
khi có thể qua khe giữa 2 nhóm đài III - IV tuỳ theo sự phát triển cân bằng
bù trừ với động mạch S3
- Nhánh sau: đi dưới bờ dưới của bể thận và đài lớn dưới, vòng ra
sau tới một vùng rộng hẹp ít nhiều thay đổi ở mặt sau cực dưới thận.

sự phân bố động mạch phân thùy, ông chia làm 5 phân thùy: Đỉnh, trên, giữa,
dưới và sau [18]. Các tác giả đều thống nhất là động mạch thận không có sự
nối tiếp trong thận, khi tổn thương một nhánh động mạch sẽ gây nhồi máu
cho cả vùng nhu mô mà động mạch đó chi phối.
Nghiên cứu trong nước có Trịnh Xuân Đàn nghiên cứu trên tiêu bản ăn
mòn về sự phân chia động mạch thận trong thận liên quan các động mạch này
với hệ thống đài bể thận [8], Lê Văn Cường chỉ ra các dạng và kích thước của
động mạch thận trên xác ngâm formol [3].
1.2.1. Nghiên cứu về nguyên ủy động mạch thận.
Trong mẫu nghiên cứu của Võ Văn Hải và cộng sự CS (2012) [19]
khảo sát trên 3 nhóm: 81 thi hài, 31 trường hợp người hiến thận được chụp
bằng DSA và 25 trường hợp người hiến thận được chụp bằng các lớp vi tính.
Công trình nghiên cứu của Yokota, Kawashima, Ohkubo, Sasaki (2005) là
thận bên phải thường ở vị trí thấp hơn thận bên trái. Do quá trình phát triển đi
lên của thận phải và sự phát triển của gan về thể tích nên thận phải bị gan đè
xuống khiến thấp hơn thận trái. Tuy thế khi so sánh với động mạch thận trái
thì nguyên ủy động mạch thận phải lại thường cao hơn hoặc bằng (83,2%), và
số ít còn ở vị trí thấp hơn (16,8%). Riêng về vị trí nguyên ủy của động mạch


10

thận phải thấp hơn động mạch thận trái của các tác giả như sau: (1) nhóm
trong nước: 16,8 % của Võ Văn Hải và cộng sự (2012)[19], 11,1 % của Lê
Quang Triển (1982) [20], 28,6 % của Trịnh Xuân Đàn (1995) [21]; (2) nhóm
nước ngoài: 11,5% của tác giả Cicekcibasi (2005) [22]. Các kết quả được so
sánh trong bảng tóm tắt sau;
1.2.2. Các dạng động mạch thận ngoài thận.
1.2.2.1. Tỷ lệ các động mạch rốn thận của các tác giả trong nước và ngoài nước
Tác giả

6,7

Lê văn Cường (1991) [23]

62,9

Khamanarong và cộng sự (2004) [24] (534
thận)

91,57

8,43

0

Boe deii (2004) (272 thận) [25]

79,1

19,8

1,1

Sampaio và Spassos (1992) [26] (266 thận)

84,2

13,5

2,3


Hình 1.4: Các loại động mạch rốn thận [19]
1.2.2.2 Các dạng đa động mạch thận
Nhóm I: Nhóm quả thận có 1 động mạch thận cung cấp:

Hình 1.5: Các loại động mạch thuộc nhóm I [19]
- 1A: Chỉ có 1 động mạch rốn thận
- 1 B: một động mạch rốn thận và một động mạch cực trên
- 1C: một động mạch rốn thận và hai động mạch cực trên
- 1D: một động mạch rốn thận và một động mạch cực dưới
- 1E: một động mạch rốn thận và một động mạch cực trên, một động
mạch cực dưới
- 1F: một động mạch rốn thận chia sớm
(Động mạch cực trên và cực dưới là những động mạch thận nhưng không
đi vào rốn thận được gọi là các: “Động mạch thêm vào” (additional renal
arteries) [25], [26]
Nhóm II: Nhóm quả thận có hai động mạch cung cấp máu:
- 2A: Hai động mạch rốn thận


12

- 2B: Hai động mạch rốn thận và một động mạch cực trên
- 2C: Hai động mạch rốn thận và hai động mạch cực trên

Hình 1.6: Các loại động mạch thuộc nhóm II [19]
- 2D: Hai động mạch rốn thận và một động mạch cực trên và động mạch
cực dưới
- 2E: một động mạch rốn thận và một động mạch cực trên
- 2F: một động mạch rốn thận và một động mạch cực dưới

mạch rốn thận(2): Theo Võ Văn Hải (N=224) (2012) [19] (1): 7,1%, (2): 31,3%,
tỷ lệ xuất hiện động mạch cực trên xuất phát từ hai động mạch này : 38,4%
Theo Lê Văn Cường (1991) [23] (1): 4,8%, (2): 12,9%, tỷ lệ xuất hiện
động mạch cực trên xuất phát từ hai động mạch này : 17,7%
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999) [8] tác giả không thống kê nơi riêng
nguyên ủy của động mạch cực trên từ ĐMC, ĐMR mà chỉ thống kê chung tỷ
lệ xuất hiện động mạch cực trên xuất phát từ hai động mạch này: 9,3%


14

Theo Budhiraja và CS (2010) [33] chỉ ra (1): 2%, (2): 5%, tỷ lệ xuất
hiện động mạch cực trên xuất phát từ từ ĐMC, ĐMR là: 6,7%
Theo Hlaing và CS (2010) [34] chỉ đề cập đến 2 % ĐMCY xuất phát từ
động mạch chủ
Theo Oelrich (1966) [35] chỉ ra (1): 7%, (2): 12%, tỷ lệ xuất hiện động
mạch cực trên xuất phát từ từ ĐMC, ĐMR là: 19%
Tỷ lệ nguyên ủy của động mạch cực dưới của tác giả trong và ngoài nước

Hình 1.8: Các dạng nguyên ủy của động mạch cực dưới [19]
Nguyên ủy của động mạch cực dưới có thể xuất phát từ động mạch chủ
(3) hoặc động mạch rốn thận (4) hoặc động mạch trước bể nhưng ở đay chỉ
xét 2 trường hợp đầu:
Theo Võ Văn Hải (N=224) (2012) [19] (3): 4,5%, (4): 3,5% tỷ lệ xuất
hiện động mạch cực dưới xuất phát từ ĐMC, ĐMR là: 8,0%
Còn theo Lê Văn Cường (1991) [23] (3): 20,8%, (4): 0% tỷ lệ xuất hiện
động mạch cực dưới xuất phát từ ĐMC, ĐMR là: 20,8%
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999) [8] tỷ lệ xuất hiện động mạch cực dưới
xuất phát từ ĐMC, ĐMR là: 5,43%
Theo Hlaing và CS (2010) [34] chỉ ra 2% động mạch cực dưới xuất



16

Bảng tóm tắt kết quả nghiên cứu của các tác giả:

Tác giả

Nhóm I
Nhóm II
Nhóm III
Nhóm IV
Nhóm V

F.T. Graves
(1954) [18]
33.30%
30%
16.60%

Kher et al

Verma et al

(1960) N=54 (1961) N=98
[37]

[38]

33.30%

Hình 1.10 Các dạng của động
mạch sau bể [7]


17

Bảng tóm tắt kết quả nghiên cứu của các tác giả:
Tác giả
Nhóm I
Nhóm II
Nhóm III

Kher et al

Verma et al

H.Fine

Chandragirish

(1960) N=54

(1961) N=98

(1966)

S. et al (2014)

[37]
50%


Hình 1.11 Các dạng của động
mạch phân thùy trên [43]

- Nhóm V: xuất phát từ động mạch chủ bụng.
- Nhóm VI: xuất phát từ động mạch sau bể.


18

Bảng tóm tắt kết quả nghiên cứu của các tác giả:
Chandragiri

F.T.Graves

Kher et al

Verma et

Chatterjee

Singh et al

[18]

[37]

[38]

et al [41]


60

100

43.03%
23.03%

45.28%
15.05%

20.45%
Không

42.20%
22%

70%
-

28%
12%

23.03%

5.66%

16.30%

5%

1%

29.70%

23%

1.2.3.4. Động mạch phân thùy trước dưới
Phân chia động mạch phân thùy trước dưới thành 6 nhóm theo nguyên
ủy [55]
- Nhóm I: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch trước bể.
- Nhóm II: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch phân thùy trước trên.
- Nhóm III: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch phân thùy dưới.
- Nhóm IV: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch thận.
- Nhóm V: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng.
- Nhóm VI: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch sau bể.


19

Hình 1.12. Các dạng của động mạch phân thùy trước dưới [45]
Bảng tóm tắt kết quả nghiên cứu của các tác giả:
Chandragirish S. et

Tác giả

Verma et al [38]

Fine. H et al [44]

Năm


4%

65%

24%

Nhóm IV

-

-

10%

Nhóm V

-

-

0%

Nhóm VI

1%

-

1%

Kher et al

Verma et al

Fine. H et al

Chandragirish

[37]
1960

[38]
1961

[44]
1966

S. et al [46]

54

98

107

100

74%
20%
1,85%


Hình 1.14: Hình phẫu tích động mạch thận [47]
Đây là phương pháp nghiên cứu kinh điển, có từ trước công nguyên.
Phương pháp được tiến hành trên các thận đã được cố định bằng formalin,
cồn hay trên các thận tươi. Có thể phẫu tích dọc theo đường đi của ĐMT hay
các ĐMT được bơm thuốc mầu vào trong lòng mạch sau đó phẫu tích theo
chỉ điểm của mầu trong lòng mạch từ vùng nguyên uỷ đến các nhánh tận.
Trong quá trình phẫu tích vừa bộc lộ ĐM, vừa nhận định và ghi lại vị trí,
nguyên uỷ, đường đi, liên quan của ĐM với các thành phần xung quanh, đồng
thời, có thể đo chiều dài và đường kính của mạch.


22

1.3.2. Kỹ thuật làm tiêu bản ăn mòn

Hình 1.15: Hình tiêu bản ăn mòn động mạch thận [48] A: ĐMT, B: ĐM
trước bể, C: ĐM phân thùy dưới, E: ĐM sau bể
Đây là kỹ thuật làm ra hình khuôn đúc các ĐMT. Kỹ thuật này gồm
các bước sau.
+ Tìm ra tất cả các ĐMT tách ra trực tiếp từ ĐMC, sau đó đặt canuyn
vào lòng các ĐMT này qua đường ĐMC.
+ Bơm nước ấm vào lòng ĐMT qua các canuyn bằng seringe để đẩy
hết máu trong ĐM ra ngoài.
+ Rót dung dịch nhựa celloidine tan trong aceton và có thể pha mầu
hoặc không vào một seringe rồi bơm vào ĐM, quá trình bơm vào ĐM có thể
thực hiên bằng tay hay bằng máy với áp lực vừa phải và đều tay khi thấy căng
tay là được. ĐM được thắt ngay sau khi bơm rồi rút canuyn.
Sau bơm khoảng 48- 72h, khi aceton đã bay hơi và nhựa celloidine trở
về trạng thái rắn, tiêu bản tim này được đặt vào chậu acid chlohydric đặc để

cản quang Iốt dùng trong CLVT. Tuy nhiên kỹ thuật này có hạn chế khi đánh
giá vôi hoá mạch, thời gian khám xét lâu.
1.3.5. Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMT
Chụp hệ ĐMT bằng phương pháp chụp cắt lớp là phương pháp thăm
dò không chẩy máu và hầu như không có biến chứng, kỹ thuật này không
những đánh giá được hình thái giải phẫu ĐMT mà còn cho phép đánh giá
kích thước và bệnh lý tắc nghẽn.

Hình 1.18: Hình chụp CLVT động mạch thận [11]
Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến và nâng cấp từ máy
CLVT 2 dãy đầu thu tín hiệu đầu tiên đến các thế hệ máy 16.64.320 và ngày nay
đã có máy 640 dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian thực hiện mỗi vòng
quay dưới mức giây và độ dầy của mỗi lát cắt đạt dưới mức mm. Năm 2004
máy chụp cắt lớp 64 dãy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng


25

ảnh không gian ba chiều cho phép tái tạo lại hình ảnh có chất lượng cao, cho
phép chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý ĐMT.
1.3.6. Các kỹ thuật xử lý ảnh thường được sử dụng trong chụp cắt lớp
ĐMT là
VR (Volume Rendering) là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách
chồng các lớp cắt lại với nhau. Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo
các hướng cắt khác nhau và tạo hình ảnh. Hình ảnh thu được từ kỹ thuật này
có thể mô tả được hình thể ngoài, đường đi và liên quan của toàn bộ hệ ĐMT.
MIP (maximum intensity projection) là kỹ thuật dùng hiển thị đậm
độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiều khác nhau.
Kỹ thuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu. Dựa vào hình thu được ta
có thể mô tả đường đi, liên quan, các nhánh của từng đoạn.