BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ MINH TIẾN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH GAN
TRÊN HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64
DÃY
Chuyên ngành

: Giải phẫu

Mã số

: 60

720102
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người h
ướn
g dẫn khoa học:

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

Bệnh viện Hữu Nghị người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên tôi
trong việc học tập và quá trình hoàn thành cuốn luận văn.
- PGS.TS. Trần Sinh Vương, Chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu Trường Đại
học Y Hà Nội, các nhà khoa học trong Hội đồng đã truyền đạt kiến thức chuyên
môn cho tôi và đóng góp ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện bản luận văn.
- Trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng QLĐT Sau đại học Trường
ĐH Y Hà Nội, toàn thể các thầy, cô Bộ môn Giải phẫu Trường ĐH Y Hà Nội
đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Các bác sĩ, cán bộ, kỹ thuật viên của khoa CĐHA Bệnh viện Hữu Nghị
đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu.
- Trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Bộ môn Giải phẫu, Phòng QLĐT
Sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Bình, đã tạo điều kiện cho tôi được
học tập, nghiên cứu nâng cao trình độ.
- Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Gia đình và đồng
nghiệp là hậu phương vững chắc, nguồn động lực to lớn cho tôi thực hiện ước
mơ của mình.
Lê Minh Tiến


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Minh Tiến, học viên lớp cao học khóa 24 – Chuyên ngành Giải
phẫu người – Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Ngô Xuân Khoa – Phó chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại
học Y Hà Nội.
2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị, trong khoảng thời gian từ tháng 11 năm
2016 đến tháng 6 năm 2017. Các số liệu nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,


Động mạch mạc treo tràng trên

ĐMG

Động mạch gan

ĐMG C

Động mạch gan chung

ĐMGP

Động mạch gan phải

ĐMGT

Động mạch gan trái

ĐM VT

Động mạch vị trái

ĐM L

Động mạch lách

ĐM VTT

Động mạch vị tá tràng

Volume Rendering (xử lý thể tích)

N

Số lượng bệnh nhân

DSA

Chụp mạch số hóa xóa nền


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Động mạch gan chung ..................................................................................... 3
1.2. Động mạch gan riêng....................................................................................... 4
1.3. Động mạch gan phải ........................................................................................ 5
1.4. Động mạch gan trái.......................................................................................... 5
1.5. Nghiên cứu biến đổi giải phẫu của động mạch gan...................................... 6
1.5.1.Nước ngoài ..................................................................................... 6
1.5.2. Trong nước .................................................................................. 12
1.6. Lược sử nghiên cứu phân thùy của gan. ......................................................18
1.6.1. Quan điểm phân chia gan theo đường mật. ............................... 19
1.6.2. Quan điểm phân chia theo đường tĩnh mạch cửa ....................... 20
1.6.3. Quan điểm phân chia theo bộ ba cửa .......................................... 21
1.6.4. Quan điểm phân thùy gan theo Ủy ban danh pháp giải phẫu quốc
tế T.A1997. ................................................................................. 23
1.6.5. Quan điểm phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng. ......................... 24
1.6.6. Phân thùy gan dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính. ........................ 24

3.3.1. Các dạng động mạch gan riêng ................................................... 51
3.3.2. Kích thước của động mạch gan riêng. ........................................ 52
3.4. Động mạch gan phải. .....................................................................................54
3.4.1. Các dạng động mạch gan phải. ................................................... 54
3.4.2. Kích thước của động mạch gan phải. .......................................... 56
3.5. Động mạch gan trái........................................................................................57
3.5.1. Các dạng động mạch gan trái. ..................................................... 57
3.5.2. Kích thước của động mạch gan trái. ........................................... 61


3.6. Động mạch phân thùy giữa phải...................................................................62
3.7. Động mạch phân thùy bên phải ....................................................................64
3.8. Động mạch phân thùy giữa trái ....................................................................65
3.9. Động mạch phân thùy bên trái ......................................................................68
3.10. Kích thước của các ĐMG riêng ở các nhóm tuổi .....................................70
3.11. Kích thước của các ĐMG giữa nam và nữ................................................72
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 74
4.1. Tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu .......................................................74
4.2. Khả năng hiện ảnh của các động mạch........................................................76
4.3. Các dạng động mạch gan ..............................................................................77
4.4. Nguyên ủy của động mạch gan phải ............................................................81
4.5. Nguyên ủy của động mạch gan trái ..............................................................82
4.6. Kích thước của động mạch gan ....................................................................82
4.7. Các động mạch phân thùy .............................................................................85
4.8. Một số ứng dụng của động mạch gan trong can thiệp mạch và
phẫu thuật. .......................................................................................................88
KẾT LUẬN .................................................................................................... 89
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


Bảng 2.4.

Các ĐM phân thùy ...................................................................... 38

Bảng 2.5.

Các biến đổi giải phẫu trong nghiên cứu .................................... 38

Bảng 3.1.

Phân bố độ tuổi trong nghiên cứu .............................................. 46

Bảng 3.2.

Chỉ định chụp CLVT 64 dãy có hệ động mạch gan ................... 47

Bảng 3.3.

Tỷ lệ hiện ảnh của hệ động mạch gan......................................... 48

Bảng 3.4.

Tỷ lệ các dạng động mạch gan ................................................... 49

Bảng 3.5.

Nguyên ủy của động mạch gan riêng ......................................... 51

Bảng 3.6.

Bảng 3.23. Kiểm định chiều dài ĐMG riêng giữa các nhóm tuổi ................ 72
Bảng 3.24. Đường kính ĐMG riêng giữa nam và nữ.................................... 72
Bảng 3.25. Chiều dài ĐMG riêng giữa nam và nữ ....................................... 73
Bảng 4.1.

So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân với các nghiên cứu ....... 74

Bảng 4.2.

So sánh tỷ lệ nam/nữ của bệnh nhân với các nghiên cứu ........... 75

Bảng 4.3.

So sánh tỷ lệ hiện ảnh của hệ ĐM gan ....................................... 76

Bảng 4.4.

So sánh phân loại động mạch gan............................................... 77

Bảng 4.5.

Nguyên ủy của động mạch gan phải ........................................... 81

Bảng 4.6.

Nguyên ủy của ĐMG trái ........................................................... 82

Bảng 4.7.

Kích thước của động mạch gan .................................................. 84

Hình 1.6. Phân thùy gan theo quan điểm C.Couinaud ................................. 21
Hình 1.7. Phân thùy gan trên hình ảnh CLVT đối chiếu giải phẫu .............. 25
Hình 1.10. Các loại hình cắt và ghép gan ...................................................... 30
Hình 1.11. Kỹ thuật Seldinger ........................................................................ 32
Hình 1.12. Hình ảnh làm tắc động mạch gan ................................................. 32
Hình 2.1. Hệ thống máy chụp CLVT 64 dãy tại BV Hữu Nghị ................... 35
Hình 2.2. Kỹ thuật đo đường kính của động mạch ....................................... 39
Hình 2.3. Động mạch gan qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò và dựng lại. ..... 40
Hình 2.4. Dựng hình hệ động mạch gan trên phần mềm efilm .................... 43
Hình 2.5. Nhận định phân loại ĐMG bằng dựng ảnh MPR ......................... 44
Hình 2.6. Nhận định phân loại ĐMG qua dựng ảnh VR .............................. 44
Hình 2.7. Khảo sát chiều dài và đường kính của mạch máu ........................ 44
Hình 3.1. Sơ đồ các dạng động mạch gan. ................................................... 50
Hình 3.2. Trường hợp ĐMG riêng tách từ ĐMG chung .............................. 51
Hình 3.3. Trường hợp không có động mạch gan riêng ................................. 52
Hình 3.4. Các dạng nguyên ủy của động mạch gan phải.............................. 56
Hình 3.5. Các dạng nguyên ủy của động mạch gan trái ............................... 60
Hình 3.6. Các dạng nguyên ủy của ĐM phân thùy giữa phải....................... 63
Hình 3.7. Các dạng nguyên ủy của động mạch phân thùy bên phải ............. 65
Hình 3.8.

Các dạng nguyên ủy của ĐM phân thùy giữa trái ....................... 67

Hình 3.9. Sơ đồ các dạng động mạch phân thùy bên trái ............................. 69


Hình 4.1. Dạng động mạch gan không thuộc phân loại của Hiatt J.R trong
nghiên cứu của chúng tôi .............................................................. 78
Hình 4.2. Các dạng động mạch phân thùy giữa phải .................................... 86
Hình 4.3. Các dạng động mạch phân thùy bên phải ..................................... 86

mạch, đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị các khối u gan [12], [13]. Trong


2

điều trị chấn thương gan, các nhà lâm sàng sử dụng phương pháp can thiệp
nội mạch để cầm máu những động mạch gan cókích thước nhỏ, không thuận
lợi trong quá trình phẫu thuật [14].
Trước khi can thiệp mạch máu điều trị khối u gan, một nguyên tắc cơ bản
cần thực hiện là đánh giá giải phẫuvề nguyên ủy, kích thước của các động mạch
trong và ngoài gan, để sử dụng các dụng cụ can thiệp mạch một cách phù hợp.
Trong thực hành lâm sàng, nhiều dạng biến đổi giải phẫu chưa được xếp loại đã
được công bố. Những biến đổi giải phẫu của động mạch gan ảnh hưởng trực tiếp
đến phương pháp phẫu thuật và kết quả điều trị [6].
Ở Việt Nam,có nhiều nghiên cứu về biến đổi giải phẫu của động mạch
gan như của Trịnh Văn Minh [1], Tôn Thất Tùng [5], Trịnh Hồng Sơn [7], Lê
Văn Cường [8]…Các tác giả chủ yếu mô tả biến đổi giải phẫu về nguyên ủy của
động mạch ngoài gan,có rất ít tài liệu mô tả vềbiến đổi giải phẫu và kích thước
của động mạch trong gan. Cắt lớp vi tính 64 dãy cho phép quan sát tất cả các
động mạch trong cơ thể với chất lượng ảnh cao, khả năng tạo màu sắc cho hình
ảnh, kỹ thuật đo đạc tốt, thời gian khảo sát ngắn[15], [16].
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giải phẫu động
mạch gan trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy” với mục tiêu:
1. Đánh giá một số đặc điểm giải phẫu: nguyên ủy, kích thước, phân
nhánh của động mạch gan phải và động mạch gan trái.
2. Mô tả một số biến đổi giải phẫu của động mạch gan phải và động
mạch gan trái.


3

trái,ĐM chủ bụng[20].

Hình 1.2. Động mạch gan riêng [21].
1. ĐMG riêng

9.

ĐM Chủ bụng

2. ĐMG phải

10. ĐM thân tạng

3. ĐM túi mật

11. ĐM lách

4. ĐMG trái

12. ĐMG chung

5. ĐM phân thùy giữa trái

13. ĐM Mạc treo tràng trên

6. ĐM phân thùy bên trái

14. ĐM vị tá tràng

7. ĐM vị trái

VI, VII.
1.4. Động mạch gan trái
ĐMG trái tách ra từ ĐMG riêng, chạy chếch lên trên và sang trái, trên
đường đi nằm trước dưới so với nhánh trái tĩnh mạch cửa.


6

ĐMG trái tách ra các nhánh sau:
- ĐM thùy đuôicấp máu cho thùy đuôi
- ĐM phân thùy giữa trái [1] (Động mạch phân thùy giữa[18])cấp máu
cho hạ phân thùy IV.
- ĐMphân thùy bên trái (Động mạch phân thùy bên)cấp máu cho hạ
phân thùy II, III.
Ở ngoài gan: các ĐMG, tĩnh mạch cửa, ống gan và ống mật chủ được
bọc trong 2 lá của mạc nối nhỏ.
Khi vào trong gan:ĐM phân chia thành các ĐM phân thùy, các ĐM
phân thùy tiếp tục phân chia thành ĐM hạ phân thùy. Tĩnh mạch cửa phân
chia thành các ngành phải và ngành trái, sau đó phân chia thành các nhánh đi
vào phân thùy, hạ phân thùy. Các tiểu quản mật tập hợp lại tạo thành ống mật.
Cả ba thành phần trên được bọc trong một bao xơ quanh mạch (bao Glisson)
[22], [23].
1.5.Nghiên cứu biến đổi giải phẫu của động mạch gan.
Những biến đổi giải phẫu của ĐMG rất đa dạng, phức tạp được mô tả
qua nhiều nghiên cứu. Bằng những phương pháp nghiên cứu khác nhau như
phẫu tích, tiêu bản ăn mòn, chụp và dựng hình động mạch gan, đã có nhiều
phân loại động mạch gan được công bố.
1.5.1.Nước ngoài
Michels’N.A (1955)phẫu tích trên 200 ganđã đưa ra bảng phân bố các
dạng động mạch gan như sau[2]:

1
ĐMG phải phụ và ĐMG trái phụ
ĐMG phải thay thế và ĐMG trái phụ hoặc ĐMG trái thay
VIII
4
thế và ĐMG phải phụ
IX
4.5
Động mạch nuôi gan tách ra từ ĐMMTTT
X
0.5
Động mạch nuôi gan tách ra từ ĐM vị trái
Tác giả thông qua phẫu tích, quan sát trực tiếp đã phân loại được 10
dạng động mạch cấp máu cho gan. Trong nghiên cứu, tác giả đã đề cập đến
những động mạch gan thay thế, động mạch gan phụ, chính vì thế phân loại
của tác giả rất đa dạng.Tuy nhiên,nghiên cứu cũng chưa đề cập đến kích
thước của các động mạch gan, cũng như chưa tiến hành nghiên cứu về các
động mạch ở trong gan.
Hiatt J.R (1994) [3], nghiên cứu trên phim chụp CLVT hệ động mạch
gan của 1000 hồ sơ những người cho và ghép gan. Tác giả mô tả giải phẫu
động mạch gan và xếp loại theo các dạng sau:
Dạng I: mạch máu cung cấp cho gan là ĐMG riêng xuất phát từ ĐMG
chung, một nhánh của ĐM thân tạng chiếm 75,7%.


8

Dạng II: ĐMG trái xuất phát từ ĐM vị trái, ĐMG phải xuất phát từ
ĐMG riêng bắt nguồn từ ĐM thân tạng chiếm 9,7%.
Dạng III: ĐMG trái xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng, ĐMG phải

lớn nhất. Đặc biệt ở dạng VI là dạng hiếm gặp của các nghiên cứu khác thì
trong nghiên cứu này tác giả có kết quả khác biệt với tỷ lệ 14,7%.
Covey A.(2002), nghiên cứu biến đổi giải phẫu hệ động mạch gan trên
chụp cắt lớp kỹ thuật số của 600 bệnh nhân [34]. Sử dụng theo phân loại của
Hiatt J.R để xếp dạng động mạch gan. Tỷ lệ thông thường của động mạch gan
là 61,3%, tỷ lệ biến đổi của động mạch gan là 38,7%.
Allen P.(2002), nghiên cứu giải phẫu hệ động mạch gan trên hình ảnh
chụp CLVT của 265 bệnh nhân đặt bơm tiêm tĩnh mạch - động mạch gan
[35]. Sử dụng theo phân loại của Hiatt J.R để xếp dạng động mạch gan. Tỷ lệ
thông thường của động mạch gan là 63%, tỷ lệ biến đổi của động mạch gan là
37%.
A.Kopp (2004), nghiên cứu các biến đổi giải phẫu của động mạch gan
trên 604 phim chụp cắt lớp vi tính. Tác giả đã phân loại được 6 dạng ĐMG
như phân loại của Hiatt J.R, cho kết quả như sau [36]:


10

Dạng I: là dạng điển hình chiếm tỷ lệ 79,1 % .
Dạng II: ĐMG trái thay thế hoặc ĐMG trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái
chiếm tỷ lệ 3 % .
Dạng III: ĐMG phải thay thế hoặc ĐMG phải phụ xuất phát từ ĐM MTTT
chiếm tỷ lệ 11,9 %.
Dạng IV: ĐMG trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái kết hợp với ĐMG phải phụ
xuất phát từ ĐM MTTT chiếm 1,3 %.
Dạng V: ĐMG chung xuất phát từ ĐM MTTT chiếm 2,8 %.
Dạng VI: ĐMG chung xuất phát từ ĐMC chiếm 1,8 %.
Nghiên cứu của tác giả trên cỡ mẫu lớn, đã sắp xếp đầy đủ các dạng của
động mạch gan theo bảng phân loại của Hiatt J.R. Trong đó79,1 % là dạng động
mạch gan thông thường, dạng biến đổi giải phẫu là 21.9 %.

Dạng IV: ĐMG trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái kết hợp với ĐMG phải phụ
xuất phát từ ĐM MTTT chiếm 4,3 % .
Dạng V: ĐMG chung xuất phát từ ĐM MTTT chiếm 2,5 % .
Dạng VI: ĐMG chung xuất phát từ ĐMC chiếm 0,7 % .
Tỷ lệ thông thường của động mạch gan là 70,4 %, tỷ lệ biến đổi của
động mạch gan là 29,6 %.
Viacheslav I.E (2010), nghiên cứu những biến đổi của hệ động mạch
gan trong khi phẫu thuật cắt bỏ tụy mở rộng trên 350 bệnh nhân [40]. Áp
dụng phân loại của Hiatt J.R, nghiên cứu của tác giả có kết quả như sau:
Dạng I: là dạng điển hình chiếm tỷ lệ 56,3 % .
Dạng II: ĐMG trái thay thế hoặc ĐMG trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái
chiếm tỷ lệ 12,3 % .
Dạng III: ĐMG phải thay thế hoặc ĐMG phải phụ xuất phát từ ĐM MTTT
chiếm tỷ lệ 17,7 % .
Dạng IV: ĐMG trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái kết hợp với ĐMG phải phụ
xuất phát từ ĐM MTTT chiếm 4 % .
Dạng V: ĐMG chung xuất phát từ ĐM MTTT chiếm 2,6 % .
Dạng VI: ĐMG chung xuất phát từ ĐMC chiếm 7,1 % .
Nghiên cứu của tác giả cho kết quả dạng thông thường của động mạch gan
là 56,3 %, tỷ lệ biến đổi động mạch gan là 44,7 %.


12

Binit Sureka (2013), nghiên cứu các biến đổi của động mạch thân
tạng, động mạch gan chung và các nhánh trên 600 phim chụp CLVT 64
dãy. Áp dụng phân loại của Hiatt J.R, tác giả đã phân loại được 6 dạng
ĐMG cho kết quả như sau [41]:
Dạng I: là dạng điển hình chiếm tỷ lệ 95,83 % .
Dạng II: ĐMG trái thay thế hoặc ĐMG trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái