BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

CAO NGỌC BÍCH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG VÀ
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI Ở
NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH
Chuyên ngành: Khoa học Y Sinh
Mã số: 9 72 01 01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-NĂM 2018


ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng bụng là nơi được các phẫu thuật viên tạo hình trên thế
giới chọn là nơi ưa thích để lấy vạt khi cần các giải pháp tạo hình bằng
vạt tổ chức tự thân. Vạt thượng vị nông có cuống mạch nằm ngay dưới
da bụng, bóc tách vạt ít khó khăn, ít xâm lấn và kết quả thẩm mỹ tốt,
do đó được coi là vạt linh hoạt, đa năng, tiêu chuẩn vàng trong tạo
hình, và lựa chọn ưu tiên đầu tiên. Ở Việt Nam vạt thượng vị nông
chưa được các phẫu thuật viên quan tâm do tỉ lệ hiện diện thấp và
đường kính nhỏ không thuận lợi khi lấy vạt. Nhiều nghiên cứu về giải
phẫu và ứng dụng tạo hình công bố gần đây cho thấy việc lấy vạt
thượng vị nông là hoàn toàn khả thi với rất nhiều ứng dụng hiệu quả
cao.
Phẫu thuật tạo hình thành bụng cũng là một phẫu thuật thường
gặp và đang ngày càng phổ biến, nhưng kết quả chưa làm hài lòng cả

máu với kích thước từ 0,5mm trở lên.
2. Xác suất nguyên uỷ ĐMTVN trong vòng tròn bán kính một
khoảng 4 rốn mu tại điểm giữa dây chằng bẹn là 90,2%. Chia khoảng
cách gai chậu trước trên với đường giữa bụng thành 3 dãy trong, giữa,
và ngoài, vùng cấp máu dãy ngoài là ĐMTVN, mạch xuyên tìm thấy
ở dãy giữa 30% và dãy trong là 70%, theo trục dọc 100% ở khoảng 1
dưới rốn và khoảng 1, 2, 3 trên rốn.
Bố cục của luận án:
Nội dung luận án trình bày 132 trang, gồm 4 chương chính; đặt
vấn đề 2 trang; Chương 1 - Tổng quan 33 trang; Chương 2 - Đối tượng
và phương pháp nghiên cứu 18 trang; Chương 3 - Kết quả 42 trang
(37 bảng, 33 hình); Chương 4 – Bàn luận 34 trang; Kết luận 2 trang;
Kiến nghị 1 trang. Tham khảo 107 tài liệu (7 tài liệu tiếng Việt, 100
tài liệu tiếng Anh).


5
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông
1.2.2. Các công trình nghiên cứu về động mạch thượng vị nông
1.2.2.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông
Bảng 1.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông
Tác giả

Cỡ mẫu Hiện diện

Fathi M. và cs. (2006) [9]

40


[20]

. 17% tách từ ĐM đùi
. 48% chung thân với ĐMMCN
. 57,9% tách từ ĐM đùi
.18,4%

chung

thân

với

thân

với

ĐMMCN
Fathi M. (2006) [9]

40

.

5,3%

chung

ĐMTNN



7
1.3.2.4. Đặc điểm mạch xuyên động mạch thượng vị dưới
+ Số lượng, phân loại, kích thước mạch xuyên
Masia J., số lượng mạch xuyên mỗi bên 3 mạch [37], Tansatit
T., là 6,5 mạch [28], Gagnon A.R., 5 mạch [20]. Tansatit T., mạch
xuyên trong cơ thẳng bụng theo hai hướng (1) đi vuông góc (43,7%),
(2) đi chếch (56,3%) [91]. Tansatit T. đường kính mạch xuyên dãy ngoài
1,01mm, dãy trong 0,96mm [28].
+ Hình chiếu vị trí ra da mạch xuyên
Masia J. vùng tập trung nhiều nhất mạch xuyên từ 2cm phía trên đến
5cm phía dưới rốn và giữa 0,5 và 4cm ở ngoài hai bên đường trắng giữa
[37], [42]. Tansatit T. vị trí mạch xuyên từ 3,8cm trên rốn đến 11,5cm
dưới rốn, 7cm phía ngoài rốn [28].
Schaverien M., mạch xuyên tập trung trong vòng tròn bán kính
10cm [45], Gill P.S., mạch xuyên trong bán kính 8cm [46].
Wong C., một vạt nhánh xuyên dãy ngoài, vùng tưới máu của
nó thường hiếm khi băng qua đường giữa, nếu chọn một nhánh xuyên
đơn dãy trong thì vùng tưới máu của nó lớn hơn và tập trung ở giữa
hơn so với một vạt dựa trên nhánh xuyên dãy ngoài.

Hình 1.19. Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy trong
*Nguồn: theo Salgarello M. (2012) [51]


8
1.3.2.5. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh xác định vị trí mạch xuyên
Newman T.M. [57], CLVT 64 dãy định vị trí mạch xuyên với
độ nhạy và độ đặc hiệu 100%, Rozen W.M [12] CLVT 64 dãy xác

2.1.2. Trên hình ảnh CLVT 64 dãy ở bệnh nhân
Chúng tôi chọn 37 bệnh nhân người Việt trưởng thành, tại
Trung tâm chẩn đoán y khoa Hoà Hảo, trong tháng 05/2015.
Với tiêu chuẩn nhận:
1. Bệnh nhân người Việt trưởng thành trên 18 tuổi.
2. Chưa từng phẫu thuật vùng bụng, bẹn, đùi ở 2 bên.
Tiêu chuẩn loại: Loại bỏ bệnh nhân có vùng bẹn, đùi, thành
bụng trước mắc bệnh bẩm sinh hoặc bệnh lý hệ thống, tại chỗ hay hệ
tim mạch có ảnh hưởng đến cấu trúc vùng bẹn (thoát vị bẹn, đùi...),
hoặc phẫu thuật trước đó, có biến dạng mạch máu vùng này do ghép
mạch, nối mạch, v.v..
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Trên xác
Phẫu tích và khảo sát ĐMTVN và ĐMTVD, ghi lại hình ảnh.
2.3.2. Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy có bơm cản quang
Bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT 64 dãy có cản quang, hình
ảnh dựng lại qua Workstation Vitrea version 6.3.2160.184.
2.4. Các chỉ số cần thu thập
2.4.1. Trên xác
+ Chỉ số định tính
Sự hiện diện ĐMTVN và ĐMTVD, nguyên ủy, kiểu phân
nhánh, hướng đi, hình chiếu ĐMTVN theo 3 dãy, vị trí vào cơ thẳng
bụng của ĐMTVD.
Số lượng mạch xuyên từ ĐMTVD, vị trí, loại mạch xuyên,
hướng đi và dãy trong hay ngoài thành bụng trước.


10
+ Các chỉ số định lượng
Đo kích thước các mốc thành bụng trước, lập hệ trục toạ độ với

cùng 1 cá thể ĐM này có thể không hiện diện cùng lúc ở 2 bên. Trên
CLVT 64 dãy, ĐMTVN hiện diện thấp 13,5% (phải) và 10,8% (trái).

Hình 3.2. Động mạch thượng vị nông hiện diện cả 2 bên
*Nguồn: tiêu bản B. 9912

Hình 3.5. ĐM thượng vị nông bên phải trên CLVT 64 dãy
*Nguồn: bệnh nhân X. 150522
3.1.2. Đặc điểm nguyên ủy của động mạch thượng vị nông
Nguyên ủy ĐMTVN từ ĐM đùi bên phải 84% và trái 84,6%
trên xác, còn lại xuất phát từ thân chung ĐM mũ chậu nông, thân


12
chung ĐM thẹn, thân chung ĐM mũ đùi ngoài và ĐM chậu ngoài.
Trên CLVT 64 dãy, ĐMTVN xuất phát từ ĐM đùi là 100%.
3.1.4. Vị trí tương đối của động mạch thượng vị nông theo 3 dãy
Trên xác hướng đi ĐMTVN chạy dần từ dãy giữa ra ngoài, tỉ lệ
ĐM xuất hiện ở ngang mức này giảm đi 1/2 bên phải và gần 1/4 bên
trái. Trên CLVT 64 dãy vị trí ĐMTVN ngang mức DCB ở dãy giữa
chiếm tỉ lệ cao ở bên phải 80,0% và trái 75,0%, và vẫn giữ ở dãy giữa
khi đi lên đến ngang mức gai chậu trước trên.
3.1.5. Liên quan động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây
chằng bẹn
Bảng 3.8. Vị trí nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với kích
thước vòng tròn điểm giữa dây chằng bẹn
Vòng tròn bán kính

Bên phải


2 (7,7%)

Tổng

25 (100%)

26 (100%)

Xác suất tìm thấy nguyên uỷ ĐMTVN trong vòng tròn bán kính
4cm ở bên phải là 88% và bên trái là 92,3%.
3.1.7. Các kích thước động mạch thượng vị nông
Đường kính tại nguyên uỷ ĐMTVN > 1,5mm chiếm trên 65%
ở cả 2 bên, nhưng khi đến điểm tận đường kính ĐM này nhỏ đi rất
nhiều dưới 0,5mm chiếm gần 70% ở cả 2 bên.
Đường kính ĐMTVN ở 2 bên phải trái đều khác có ý nghĩa
thống kê với đường kính ĐMTVD ở cả 2 bên, cho thấy đường kính


13
ĐM thượng vị nông và dưới là dấu chỉ điểm quan trọng trong khi
lấy vạt theo bậc thang tạo hình.
3.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới
3.2.1. Vị trí động mạch thượng vị dưới đi vào cơ thẳng bụng
Toạ độ x điểm vào cơ trên CLVT 64 dãy bằng 0,8 lần khoảng
cách trên xác nhưng toạ độ y trên CLVT 64 dãy và xác không khác
nhau lắm và điểm vào cơ ĐMTVD trên xác bằng 1/2 khoảng cách rốn
mu hay nói khác đi bằng 2 khoảng 40mm.
3.2.2. Đặc điểm phân nhánh động mạch thượng vị dưới
Số nhánh ĐMTVD trên xác bên phải 1,1 nhánh và trái 1,2
nhánh; CLVT 64 dãy là 1,2 nhánh bên phải và 1,3 nhánh bên trái.


CLVT 64 (37)

162,9 ± 29,2

157,7 ± 26,4

0,15

Đường kính

xác (30)

2,8 ± 0,7

2,6 ± 0,6

0,01

nguyên ủy

CLVT 64 (37)

1,92 ± 0,38

1,85 ± 0,39

0,054

Đường kính


(n=168)

Trên rốn

69 (43,1%)

74 (44,0%)

Dưới rốn

74 (46,3%)

84 (50,0%)

Ngang rốn

15 (9,4%)

10 (6,0%)

Loại mạch

Xuyên cơ

105 (65,6%)

111 (66,1%)

xuyên


158 (98,8%)

167 (99,4%)

Đặc tính

Vị trí

Hướng đi

p-values


trái

9(32,1%)

24 (82,8%) 5 (17,2%)

phải 20 (76,9%) 6 (23,1%)
trái

20 (71,4%) 8 (28,6%)

phải 15 (71,4%) 6 (28,6%)
trái

14 (66,7%) 7 (33,3%)

phải 13 (72,2%) 5 (27,8%)
trái

12 (75,0%) 4 (25,0%)

phải 10 (71,4%) 4 (28,6%)
trái

9 (60,0%)

6 (40,0%)

Tỉ lệ mạch xuyên thuộc dãy ngoài không thấy xuất hiện, dãy
trong chiếm đa số 70% và dãy giữa 30%. Với cách phân chia 3 dãy

Khoảng 1

3
4
5
6

-

-

16 (100,0%) 16 (100,0%)

Khoảng 2

-

-

Khoảng 1

7 (100,0%)

13 (100,0%)

Khoảng 2

-

-

2
3

4

5

6

Khoảng 1
Khoảng 2,3,4

Bên phải

Bên trái

2 (100,0%) 3 (100,0%)
-

-

Khoảng 1

7 (100,0%) 6 (100,0%)

Khoảng 1

8 (80,0%)

7 (58,3%)


Khoảng 1

12 (70,6%)

8 (72,7%)

Khoảng 2

5 (29,4%)

2 (18,2%)

Khoảng 3

-

1 (9,1%)

Khoảng 4

-

-

Khoảng 1

8 (61,5%)

11 (73,3%)

Tác giả

Cỡ mẫu

Hiện diện

Fukaya E. (2011) [11]

17

64,7%

Fathi M. (2006) [9]

40

95%

Rozen W.M. (2010) [12] 500

94%

Pellergrin A. (2010) [10] 37

22%

Chúng tôi (2018)

30 (xác)


Gagnon A.R. (2008) [20] 65

17%

48%

Fathi M. (2006) [9]

40

57,9%

18,4%

Fukaya E. (2011) [11]

17

64%

36%

Chúng tôi (2018)

30

84%

3,8%



3,04 ± 1,73 (0,5–7,0).

Rozen W. M. (2010) [12] 500

3,04 ± 1,73

Pellergrin A. (2010) [10]

37

9,9 (3,5–20)

Chúng tôi (2018)

30

14

Chúng tôi đo chiều dài ĐMTVN theo kiểu uốn lượn theo đường
đi của mạch, chiều dài lên đến 14cm dài hơn nhiều so với các tác giả
nước ngoài.
4.1.5. Liên quan nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với điểm
giữa dây chằng bẹn
Với vòng tròn bán kính 1cm xác suất tìm thấy nguyên uỷ
ĐMTVN theo Fathi M. lên đến 86,8%, trong khi chúng tôi không có
trường hợp nào, tăng bán kính lên 2cm, 3cm thì tác giả Fathi M. nhận
thấy tỉ lệ không đáng kể nhưng chúng tôi tăng lên từ 25,3% với 2cm,
58,9% với 3cm và lên 90,2% đối với 4cm, ở bán kính này tác giả Fathi
M. lại không ghi nhận trường hợp nào. Nếu tính xác suất hiện diện

cuống vạt đến rốn, và có ý nghĩa với phẫu thuật viên khi phẫu tích
cuống mạch vì đây là đoạn dễ bóc tách do nằm trong lớp tổ chức lỏng
lẻo trên mạc ngang.
Đường kính nguyên uỷ của chúng tôi là 2,7mm không phù hợp
với nghiên cứu Nguyễn Trần Quýnh là 1,8mm [89], Vũ Ngọc Lâm
[91], [92] đường kính từ 1,8-2,2mm, sự khác biệt này có thể do mẫu
nghiên cứu khác nhau trên người Việt, nhưng nhìn chung với kích
thước này hoàn toàn đáp ứng tốt cho việc chuyển vạt tự do.


22
4.3. Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch thượng vị dưới
4.3.1 Số lượng mạch xuyên
Số lượng mạch xuyên chúng tôi phù hợp với Tansatit T. là 6,5
mạch [28], hay Gagnon A.R. cho 5 nhánh xuyên có đường kính trên
0,5mm và có thể trên 1,5mm [20], nhiều hơn Masia J. là 3 mạch (1-5
mạch) [37], Nguyễn Trần Quýnh [89] trung bình 4,5 mạch. Sự khác
biệt này có thể do mẫu nghiên cứu hay do chủng tộc.
4.3.2. Phân loại, hướng mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới
Đa số là nhánh xuyên cơ chiếm 65%, còn trên thứ tự nhánh
xuyên xuất hiện, loại “M” gặp nhiều hơn đáng kể ở mạch xuyên 2, 3
hơn 60% và đến mạch xuyên 4, 5, 6; tỉ lệ này tăng lên 70% đến 90%.
Dạng “S” chỉ ghi nhận cao ở nhóm mạch xuyên 1 chiếm khoảng 60%.
Tỉ lệ loại và hướng đi mạch xuyên cơ của chúng tôi lớn hơn tác giả
Tansatit T. là mạch xuyên đi vuông góc 43,7%,, mạch đi chếch 56,3%
[28]. Sự khác biệt có thể do chủng tộc và nếu có điều kiện tốt hơn
chúng tôi sẽ dùng CLVT 128 dãy để khảo sát về loại và hướng đi.
4.3.4. Hình chiếu vị trí ra da của mạch xuyên
4.3.4.1. Định vị mạch xuyên theo dãy trong và ngoài
Các mạch xuyên hầu hết nằm ở dãy trong chiếm tỉ lệ gần như


Chúng Masia Tansatit Greenspun Cina A.
tôi

J. [37]

T. [28]

D. [29]

[44]

0-7%

10,5-14cm
khoảng 3 TR 6

7-15%

7-10,5cm
khoảng 2 TR 3,4,5,6

20-

3,5-7cm

30%

khoảng 1 TR 1,2,3,4,5,6 600-3,5cm


11,5cmm


24
khoảng 4DR
12-16cm
Khoảng 1 trên rốn (0-3,5cm) luôn tìm được ít nhất 1 mạch
xuyên với tỉ lệ 100% và có thể thấy mạch xuyên thứ 6 với tỉ lệ 60%,
phù hợp với nghiên cứu của Masia J. [37], Tansatit T. [28], Greenspun
D. [29], theo Cina A. [44] với khoảng cách tìm thấy mạch xuyên 2cm
trên rốn, với khoảng cách này tương ứng bằng 1/2 khoảng 4 theo cách
phân chia chúng tôi. Còn khoảng 1 dưới rốn (0-4cm) theo nghiên cứu
chúng tôi gần như luôn luôn kiếm được cùng lúc 6 mạch xuyên với tỉ
lệ gần 100% chứ không phải 100% do ở khoảng 2 dưới rốn xuất hiện
nhánh xuyên 1 với tỉ lệ từ 3,6-22,2%. Kết quả này cũng phù hợp
nghiên cứu Tansatit T. [28] và Greenspun D. [29] ở khoảng 1 và ở
khoảng 2 với tác giả Masia J. [37]. Kết quả trên cũng phù hợp với
nghiên cứu Hamdi M., đa số nhánh xuyên nằm ở 1 đến 6 cm ở vùng
quanh rốn [24]. Như vậy có cái nhìn chung về mạch xuyên theo chiều
dọc trên và dưới rốn như sau: đa số mạch xuyên tập trung khoảng 1
(4cm) dưới rốn và trên rốn và số lượng các mạch xuyên sẽ trãi dài từ
khoảng 1 dưới rốn lên đến các khoảng 1, 2, 3 trên rốn.
Bảng 4.9. Vị trí nhánh xuyên theo chiều dọc trên và dưới rốn ở
chúng tôi và Nguyễn Trần Quýnh
Nguyễn Trần Quýnh
Vùng 1,2: mũi kiếm - giữa
rốn mũi kiếm
Vùng 3,4,5,6: rốn - giữa
rốn mũi kiếm
Vùng 7,8: mu - giữa rốn mu

khi thiết kế vạt da.
+ Theo bán kính vòng tròn bán kính 4cm.
Vòng tròn 4cm với rốn là tâm, tỉ lệ mạch xuyên xuất hiện 70%
và nếu tăng lên 1 khoảng 4 (8cm) là 100%, phù hợp với Schaverien
M., các mạch xuyên tập trung trong vòng tròn bán kính 10cm [45],
Blondeel, nhánh xuyên có thể được thấy trong chu vi 8 cm [46], bằng
2 khoảng của chúng tôi. Masia J. vùng tập trung nhiều nhất mạch
xuyên là 4cm ở ngoài hai bên đường trắng giữa [37].
Vũ Quang Vinh [90], nhận thấy có 4 mạch xuyên trong vòng
bán kính 5cm. Còn Nguyễn Trần Quýnh [89] không có xác định
khoảng cách hay vòng tròn mà chia đôi cơ thẳng bụng và đương nhiên
các mạch xuyên nằm trong chiều ngang cơ thẳng bụng, nếu đối chiếu
theo chúng tôi thì phần lớn chiều ngang cơ thẳng bụng thuộc dãy trong
(khoảng 4) và một phần thuộc dãy giữa mà mạch xuyên từ 2 dãy này
có phạm vi cấp máu khác nhau.
KẾT LUẬN
Tỉ lệ hiện diện ĐMTVN 85% trái với tỉ lệ hiện diện ĐMTVN
trên CLVT 64 dãy 13,5% (phải) và 10,8% (trái). Nguyên uỷ ĐMTVN
xuất phát từ ĐM đùi 80%, đường kính từ 1,7-1,9mm, chiều dài 14cm.


26
Xác suất tìm thấy nguyên uỷ ĐMTVN trong vòng tròn bán kính 4cm
lên đến 90,2%. Nguyên ủy ĐMTVD xuất phát từ ĐM chậu ngoài, cho
1 nhánh chiếm 83,4% và 2 nhánh là 16,6%, đường kính thân chung
2,6mm lớn hơn nhánh ngoài và trong là 2mm, chiều dài 20cm trong
đó thân chung là 10cm. Điểm vào cơ ĐMTVD tại vị trí 1/2 khoảng
cách rốn mu và vị trí mạch xuyên đầu tiên xuất hiện từ dưới lên tại
điểm 3/4 khoảng cách rốn mu.
Số lượng mạch xuyên trung bình từ 5-6 mạch, ít nhất 1 mạch và