BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TẤN BẢO ÂN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VẠT
DA CÂN THẦN KINH BÌ CẲNG TAY NGOÀI
CUỐNG NGOẠI VI

Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình
Mã số: 607207

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn: PGS.TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG

Thành phố Hồ Chí Minh – 2015


LỜI CẢM TẠ

Xin cảm ơn:
- PGS. TS Đỗ Phƣớc Hùng, thầy đã dành nhiều thời gian và công sức để
hƣớng dẫn, sửa chữa và động viên tôi trong quá trình làm luận văn.
- Các thầy cô và các anh chị kỷ thuật viên trong Bộ môn Giải Phẫu Học


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các
số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc
ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.



ii

1.3. Thần kinh bì cẳng tay ngoài .................................................................... 24
(Nguồn: Anatomy of the Lateral Antebrachia Cutaneous and Superficial
Radia Nerves in the Forearm:A Cadaveric and Clinical Study, Steven
Beldner)[8] ...................................................................................................... 26
1.4. Khái niệm và cơ sở tuần hoàn của vạt da cân thần kinh ......................... 26
1.4.1. Khái niệm vạt da cân thần kinh ............................................................ 26
1.4.2. Cơ sở tuần hoàn của vạt da cân thần kinh ............................................ 26
1.5. Vạt da cân cẳng tay và vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống
ngoại vi ........................................................................................................... 28
1.5.1.Vạt da cân cẳng tay: ............................................................................... 28
1.5.2.Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi ......................... 28
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 30
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 30
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: .............................................................................. 30
2.2.2. Dụng cụ thực hiện ................................................................................. 30
2.2.3. Cách thực hiện ...................................................................................... 31
2.2.4. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................... 40
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................ 43
3.1.Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ............................................................. 43
3.2.Đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay .............. 43
3.2.1.Số lƣợng các nhánh xuyên ..................................................................... 43


iii


4.1.4. Đƣờng kính nhánh xuyên ở đoạn xa động mạch quay .................... 60
4.2. Đặc điểm giải phẫu của thần kinh bì cẳng tay ngoài ............................ 63
4.3. Các mốc cơ bản trong thiết kế vạt bì cẳng tay ngoài............................... 64
4.3.1. Điểm xoay vạt da .................................................................................. 64
4.3.2. Bề rộng cuống vạt ................................................................................. 66
4.3.3. Giới hạn vạt da ...................................................................................... 67
4.4. Các mặt hạn chế của đề tài, hƣớng đề xuất tiếp theo. ............................. 69
4.4.1. Các mặt hạn chế của đề tài ................................................................... 69
4.4.2.Hƣớng đề xuất........................................................................................ 70
KẾT LUẬN..................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 1
PHỤ LỤC 1: CA LÂM SÀNG MINH HỌA ................................................... 3
PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU .................................................... 4
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH XÁC VÀ CHI CẮT CỤT ĐÃ PHẪU TÍCH ..... 8


v

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Trang
Hình 1.1. Động mạch thần kinh da trực tiếp ................................................7
Hình1. 2. Các động mạch nuôi da theo Nakajima ........................................8
Hình 1. 3. Vạt da cân loại A ..............................................................................9
Hình 1. 4.Vạt da cân loại B ................................................................................9
Hình 1.5. Vạt da cân loại C ................................................................................9
Hình1. 6. Vạt da cân loại D..............................................................................10
Hình 1. 7. Đƣờng đi của động mạch quay....................................................13
Hình 1. 8. Vùng cẳng tay sau và động mạch gian cốt sau........................14
Hình 1.9. Sơ đồ cấp máu và các nhánh xuyên quan trọng ở cẳng tay..16
Hình1.10. Các nhánh xuyên của động mạch quay .....................................18

mạch liên kết ........................................................................................................60


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Tần suất hiện diện các nhánh xuyên............................................ 44
Bảng 3.2. Vị trí nguyên ủy nhánh xuyên ...................................................... 44
Bảng 3.3. Mật độ các nhánh xuyên ở các nhóm.......................................... 45
Bảng 3.4. Đƣờng kính trung bình các nhánh xuyên ở các nhóm ......... 46
Bảng 3.5. Sự khác biệt đƣờng kính ngoài của các nhánh xuyên ở các
nhóm.............................................................................................................................. 48
Bảng 3.6. Sự khác biệt đƣờng kính ngoài giữa nhánh xuyên nguyên
ủy bên quay và nhánh có nguyên ủy bên trụ của động mạch quay ..... 48
Bảng 3.7. Đƣờng kính tại nguyên ủy của các nhánh của TKBCTN ... 50
Bảng 3.8. Vị trí điểm chia nhánh của TKBCTN ......................................... 50
Bảng 3.9.. Mật độ cộng dồn các nhánh xuyên ............................................. 53
Bảng 3.10. Tỷ lệ chứa các thành phần thần kinh và tĩnh mạch trong
cuống vạt khi thay đổi bề dày của cuống ....................................................... 53
Bảng 3.11. Diện tích thấm xanh methylene của vạt da ............................ 55
Bảng 4.1 So sánh số lƣợng nhánh xuyên đầu xa động mạch quay [66,
14-16, 27] .................................................................................................................... 56
Bảng 4.2. So sánh đƣờng kính ngoài trung bình của các nhánh xuyên
ở các nghiên cứu....................................................................................................... 61


viii

Bảng 4.3. So sánh vị trí điểm xoay của các vạt da đƣợc cấp máu bởi


Thần kinh bì cẳng tay ngoài

ĐKN

Đƣờng kính ngoài

VDCTKBCT

Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay
ngoài

VBCTN

Vạt bì cẳng tay ngoài

MTQ

Mỏm trâm quay


x

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Radial forearm flap


Vạt nhánh xuyên động mạch quay

Distal radial artery perforators

Nhánh xuyên đoạn xa động mạch
quay

Distally based radial forearm flap

Vạt cẳng tay quay cuống ngoại vi

Cephalic vein

Tĩnh mạch đầu

Linking vessels

Mạch liên kết


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cổ tay, bàn tay là những bộ phận chức năng cực kì quan trọng, tham
gia vào mọi hoạt động thƣờng ngày của con ngƣời, nên tổn thƣơng vùng này
xãy ra khá nhiều. Khuyết hổng mô mềm cổ tay, bàn tay dễ lộ các cấu trúc
quan trọng nhƣ gân, mạch máu, thần kinh, xƣơng, khớp, nếu không đƣợc che
phủ sớm, đúng cách dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, hoại tử, hay di chứng
dính gân, viêm xƣơng, viêm khớp, tổn thƣơng mất chức năng về sau. [2],[7].

nhiều trên thế giới, tuy nhiên các mốc để thiết kế vạt nhƣ: điểm xoay của vạt,
bề rộng cuống vạt hay diện tích vạt thay đổi theo từng tác giả.
Năm 1994, tác giả Weinzweig nghiên cứu giải phẫu vạt da cân cẳng
tay dựa vào các nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay cuống ngoại để ứng
dụng che phủ các tổn thƣơng cổ tay, ông chọn điểm xoay của vạt là 5-8 cm
trên mỏm trâm quay, và bề rộng cuống vạt là 3 cm.Trong các nghiên cứu lâm
sàng khác của Gardet, Adrew M. Ho và Jame Chang, đề nghị nên lấy bề rộng
cuống vạt từ 3-4 cm, với điểm xoay cách mỏm trâm quay từ 1-4cm. Khác với
các báo cáo trên, Koshima cho rằng vị trí điểm xoay có thể dao động trong
một khoảng rộng từ 1-10 cm trên mỏm trâm quay. [21,24,27,28]
Ở Việt Nam chúng tôi chỉ tìm thấy một báo cáo ứng dụng vạt bì cẳng
tay ngoài che phủ 41 trƣờng hợp mất da mô mềm ở bàn tay, bằng kinh
nghiêm lâm sàng tác giả cho rằng nên lấy điểm xoay cách mỏm trâm quay 45 cm và bề dày cuống vạt là 2-3 cm.[8]
Có thể thấy ,việc xác định các mốc giải phẫu cơ bản trong thiết kế vạt
bì cẳng tay ngoài vẫn còn nhiều tranh luận, chƣa thống nhất cho dù ở Việt
Nam hay thế giới. Riêng ở Việt Nam, việc nghiên cứu về giải phẫu chi tiết
làm nền tảng cho ứng dụng thiết kế vạt ở ngƣời còn bỏ ngõ. Nhƣ vậy, các
mốc giải phẫu cơ bản trong thiết kế vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài


3

cuống ngọai vi ở ngƣời Việt Nam là nhƣ thế nào? có giống với các nƣớc trên
thế giới không?.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống

Xuất phát từ các động mạch chính có đƣờng kính lớn (1-2mm), cóđoạn
đƣờngđi dàiđi giữa các cấu trúc sâu cho tới khi xuyên chéo qua mạc sâu, đi
mộtđoạn dài trong da và tách các nhánh bên nuôi da.Động mạch thƣờng hằng
định, cấp máu cho vùng da rộng, nhƣng số lƣợng loại này có hạn.Đây là cơ


6

sở của vạt da kiểu trục, có thể dùng nhƣ vạt tự do. Vạt bẹn là vạt kiểu trục
đƣợc mô tả đầu tiên.
Động mạch thần kinh da
Vai trò của động mạch thần kinh da tùy hành cùng các nhánh thần kinh
cảm giác nông ngày càng đƣợc chúý hơn.Các động mạch này có đƣờng kính
nhỏ có thể làmột trục mạch thật sự hoặc nhƣ một mạng lƣới nối kết với nhau
có hình thức nhƣ một trục mạch cung cấp máu cho thần kinh, đồng thời chia
ra các động mạch nhở và ngắn cấp máu cho da. Động mạch thần kinh da
đƣợc đồng hóa với vạt kiểu trục do động mạch thần kinh da đƣợc xếp trong
nhóm các động mạch có hành trình dài. Đây là cơ sở của thiết kế vạt da thần
kinh, vạt bì cẳngtay ngoài là một ví dụ.
Động mạch cân da:
Từ trục mạch máu chính cho nhiều nhánh nhỏ xuyên cân da, vuông
góc với mạch chính, đi giữa 2 cơ ra da. Đây là cơ sở của cân da, khi lấy vạt
thì phải bao gồm vách gian cơ và cân cơ.
Động mạch xuyên cơ da:
Tách từ động mạch trong cơ, đi mộtđoạn trong cơ trƣớc khi xuyên qua
cân cơ để vào da. Cuống mạch tách ra các động mạch xuyên cơ nuôi dƣỡng
cho mộtđơn vị mô gồm: cơ, cân cơ, mô dƣớida và da. Ví dụ nhƣ là vạt cơlƣng
rộng.
Sự phân biệt các loại vạt da dựa trên giải phẫu mạch máu rất quan
trọng vì nó quyếtđịnh kỹ thuật phẫu thuật, cùng một vùng da có thể bó

8

( Nguồn : An atlas of flaps in limb reconstruction, Masquele. A.C )[2]

Loại E
Loại B Loại A

Loại F

Loại C
Loại D

Da

Hình1. 2. Các động mạch nuôi da theo Nakajima
( Nguồn : Flaps and Reconstructive Surgery, Mardini F.C)[20]
1.2. Phân loại các vạt da cân

Có nhiều cách phân loại các vạt da cân, nhƣng phân loại của Cormack
và Lamberty dựa trên giải phẫu cung cấp máu là thƣờng dung và hữu ích với
các phẫu thuật viên. Gồm 4 loại sau: [1, 2]
Loại A: Vạt da đƣợc cung cấp máu từ các nhánh xuyên đi vào phần đáy của
vạt da, và trải dọctheo chiều dài của vạt. Vạt da loại này có thể lấy dựa trên
đầu gần, đầu xa hay đảo da.


9

Hình 1. 3. Vạt da cân loại A
( Nguồn : An atlas of flaps in limb reconstruction, Masquele. A.C )[2]


Lớp nông : gồm da, mô dƣới da và mạc nông. Trong lớp mỡ dƣới da có

một mạng tĩnh mạch đổ vào 3 tĩnh mạch: phía ngoài là tĩnh mạch đầu, trong
là tĩnh mạch nền, ở giữa là tĩnh mạch giữa cẳng tay, các tĩnh mạch này đi lên
vùng khuỷu tạo thành mạng mạch chữ M. Ngoài tĩnh mạch còn có các nhánh
cùng của thần kinh bì cẳng tay trong ở trong và thần kinh cơ bì ở ngoài.
- Cẳng tay trƣớc có 8 cơ chia thành 3 lớp


11

 Lớp nông: cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ gấp cổ
tay trụ
 Lớp giữa: cơ gấp các ngón nông
 Lớp sâu: cơ gấp các ngón sâu, cơ gấp ngón cái dài và cơ sấp vuông
Các cơ cẳng tay trƣớc nằm ở mặt trƣớc và bờ trong cẳng tay. Tất cả đều do
thần kinh giữa chi phối, ngoại trừ cơ gấp cổ tay trụ và 2 bó trong cơ gấp các
ngón sâu do thần kinh trụ chi phối
Mạch máu: có 2 mạch máu lớn ở vùng cẳng tay trƣớc là động mạch quay và
động mạch trụ


Động mạch trụ:

là nhánh cùng của động mạch cánh tay, bắt đầu từ 3cm dƣới nếp gấp khuỷu,
động mạch đi xuống phía dƣới sau cơ sấp tròn, cơ gấp các ngón nông, cơ gấp
cổ tay quay và cơ gan tay dài. Đến 1/3 giữa cẳng tay động mạch đi sau cơ gấp
cổ tay trụ, cơ tùy hành của động mạch, và đi cùng thần kinh trụ. Đến cổ tay đi
trƣớc mạc giữ gân gấp. Động mạch trụ có các nhánh: động mạch quặt ngƣợc

ngoài ở ngoài và bì cẳng tay sau ở giữa. Vùng này có mạc nông rất dày, đặc
biệt ở phía trên.
Cơ vùng cẳng tay sau gồm 12 cơ chia thành 2 lớp, một lớp nông và
một lớp sâu. Lớp nông chia thành 2 nhóm, nhóm ngoài và nhóm sau.
 Nhóm ngoài lớp nông gồm: cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài,cơ
duỗi cổ tay quay ngắn
 Nhóm sau lớp nông gồm: cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út, cơ duỗi cổ
tay trụ, cơ khuỷu
 Cơ lớp sâu gồm: cơ dạng ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, cơ duỗi
ngón cái dài, cơ duỗi ngón trỏ, cơ ngửa.
Tất cả các cơ vùng cẳng tay sau do nhánh bên hoặc nhánh cùng sau của
thần kinh quay chi phối. Cấp máu chủ yếu cho vùng cẳng tay sau là động
mạch gian cốt sau, là nhánh của động mạch gian cốt chung.