BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CÓ CHỐT
ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 DƯỚI VÀ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NGUYỄN VIỆT DŨNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CÓ CHỐT
ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 DƯỚI VÀ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 97020104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thày hướng dẫn: GS-TS. Nguyễn Tiến Bình
PGS-TS. Vũ Nhất Định

HÀ NỘI – 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

Hà Nội, ngày 7 tháng 7 năm 2019
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Việt Dũng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẲNG CHÂN .................................................. 3
1.1.1. Đặc điểm về xương ........................................................................... 3
1.1.2. Hệ thống mạch máu nuôi xương chày ............................................ 10
1.1.3. Đặc điểm phần mềm ....................................................................... 11
1.2. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI XƯƠNG CHÀY
NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG XQUANG ............................................ 12
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN 1/3D - ĐẦU DƯỚI
XƯƠNG CHÀY KHÔNG PHẠM KHỚP CÓ HOẶC KHÔNG CÓ GÃY
XƯƠNG MÁC KÈM THEO .......................................................................... 14
1.3.1. Điều trị bảo tồn ............................................................................... 14
1.3.2. Điều trị phẫu thuật .......................................................................... 15
1.3.3. Kết xương 1/3D - đầu dưới xương chày không phạm khớp có

3.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................................... 68


3.2.2. Phân loại tổn thương ....................................................................... 69
3.2.3. Phương pháp điều trị ....................................................................... 72
3.2.4. Kết quả điều trị ............................................................................... 75
3.2.5. Kết quả tập phục hồi chức năng ..................................................... 77
3.2.6. Theo dõi sau phẫu thuật 6 tháng ..................................................... 80
3.2.7. Kết quả xa sau 12 tháng .................................................................. 81
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 85
4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT
TRƯỞNG THÀNH ......................................................................................... 85
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY VÀ 2
XƯƠNG CẲNG CHÂN ................................................................................. 91
4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................ 91
4.2.2. Lựa chọn thời điểm tiến hành phẫu thuật ....................................... 93
4.2.3. Lựa chọn đinh nội tủy có chốt ........................................................ 96
4.2.4. Vai trò của kết xương mác ............................................................ 105
4.2.5. Tai biến và biến chứng.................................................................. 108
4.2.6. Kết quả điều trị ............................................................................. 109
KẾT LUẬN .................................................................................................. 112
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN MINH HỌA



BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

CĐN

: Cố định ngoài

CEK

: Chèn ép khoang

CS

: Cộng sự

CTCH

: Chấn thương chỉnh hình

ĐDXC

: Đầu dưới xương chày

ĐK


KTTB

: Kích thước trung bình

KX

: Kết xương

LCP

: Locking Compression Plate


MIPO

: Minimally Invasive Plate Osteosynthesis

MM

: Mạch máu

NXB

: Nhà xuất bản

PTV

: Phẫu thuật viên

PHCN



DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1. Đường kính trung bình ống tủy đầu dưới xương chày liên quan đến độ xê
dịch đầu xa đinh nội tủy trong lòng ống tủy người Việt Nam ........................ 14
2.1. Tiêu chuẩn đánh giá của Larson và Bostman .......................................... 49
2.2. Đánh giá kết phục hồi chức năng của Ter. Schiphort .............................. 50
3.1. Đặc điểm tuổi, giới và chiều cao .............................................................. 52
3.2. Chiều dài tuyệt đối và chiều dài thân xương chày liên quan với giới ..... 53
3.3. Chiều dài tuyệt đối xương chày liên quan với nhóm tuổi và giới............ 53
3.4. Chiều dài thân xương chày liên quan với nhóm tuổi và giới ................... 54
3.5. Chiều dài tuyệt đối xương chày liên quan với chiều cao và giới............. 54
3.6. Chiều dài thân xương chày liên quan với chiều cao và giới .................... 55
3.7. Chiều dài đầu trên xương chày liên quan với giới ................................... 55
3.8. Chiều dài đầu trên xương chày liên quan với chiều cao .......................... 56
3.9. Chiều dài đầu dưới xương chày liên quan với giới .................................. 56
3.10. Chiều dài đầu dưới xương chày liên quan với chiều cao ....................... 57
3.11. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí liên quan với giới ............. 58
3.12. Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với chiều ca
......................................................................................................................... 61
3.13. Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với tuổi ..... 62
3.14. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3D liên quan với tuổi .... 63
3.15. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3G liên quan với tuổi .... 64
3.16. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3T liên quan với tuổi..... 65

3.3. Thương tổn kết hợp .................................................................................. 71
3.4. Phẫu thuật kết xương ổ gãy xương mác ................................................... 75
3.5. Thời gian tập bỏ nạng tập vận động ......................................................... 78
3.6. Thời gian đi lại bình thường..................................................................... 79
3.7. Theo dõi di lệch sau 6 tháng .................................................................... 80
3.8. Đánh giá phục hồi chức năng sau 6 tháng ............................................... 81
3.9. Kết quả liền xương chày .......................................................................... 82
3.10. Kết quả chung ........................................................................................ 84


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Giải phẫu hai xương cẳng chân bên phải .................................................. 4
1.2. Phân loại gãy đầu xương chày theo AO .................................................... 7
1.3. Phân loại gãy thân xương chày theo AO .................................................. 8
1.4. Thiết đồ cắt ngang cẳng chân ................................................................... 10
1.5. Uốn nẹp theo hình thể giải phẫu xương chày ......................................... 20
1.6. Chốt đầu dưới của đinh Expert ............................................................... 29
2.1. Xác định đầu trên và đầu dưới xương chày theo AO .............................. 35
2.2. Mối liên hệ giữa chiều dài mắt cá trong và lỗ vít chốt cuối..................... 35
3.1. Dựng hình lòng ống tủy và lối vào của đinh ............................................ 67


DANH MỤC ẢNH
Ảnh

tổn thương và cấu trúc giải phẫu. Gãy xương ở vị trí này cần cố định vững để
tập vận động sớm tránh các biến chứng [3], [4].
Trong các thập kỷ qua nhiều tác giả đã nghiên cứu các phương pháp
điều trị loại gãy xương ở vị trí này bằng các phương pháp khác nhau, mỗi
phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng do vậy chỉ định cần chặt
chẽ cho mỗi trường hợp mới đạt hiệu quả [5], [6], [7]. Điều trị bảo tồn bằng
bó bột có tỷ lệ liền xương di lệch, chậm liền xương, không liền xương khá cao
[7]. Cố định ngoài thường có biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh, chậm liền
xương, lệch trục, và hạn chế vận động khớp cổ chân [6]. Kết xương bên trong
kinh điển bằng nẹp vít phải bộc lộ rộng ổ gãy xương, làm tổn thương mạch
máu nuôi xương, toác vết mổ, nhiễm khuẩn, chậm liền xương [9].
Gần đây, kỹ thuật nắn chỉnh kín và kết xương bằng nẹp vít có khóa với
can thiệp tối thiểu (minimally invasive plate osteosynthesis - MIPO) được lựa
chọn cho vị trí gãy tiếp giáp giữa thân xương và đầu dưới xương chày [8], [9],
[10]. Tuy nhiên kỹ thuật này cần có máy C.arm, nguy cơ gãy nẹp cao.
Đinh nội tủy có chốt được coi là sự lựa chọn được ưu tiên nhất để điều
trị gãy thân xương chày vì cố định ổ gãy vững chắc và đặc biệt là do đinh nằm
trong nằm ống tủy nên không gây cộm, lộ đinh khi toác vết mổ [11], [12]. Đối
với đoạn 1/3D - đầu dưới xương chày, lòng ống tủy loe rộng, không đều,
thành xương mỏng nên có nguy cơ bị lệch trục ngay từ khi kết xương hoặc cố
định ổ gãy không vững khi có gãy xương mác kèm theo. Lựa chọn đinh nội


2
tủy sao cho phù hợp với ống tủy xương chày cũng là yếu tố quan trọng đưa
đến thành công [14]. Khi đưa đầu xa của đinh xuống thấp mà không làm tổn
thương khớp sên chày thì phẫu thuật viên cần nắm chắc đặc điểm giải phẫu
của đoạn 1/3D - đầu dưới xương chày. Do vậy nên gãy xương đoạn 1/3D đầu dưới xương chày có hoặc không có gãy thấp xương mác kèm theo được
kết xương bằng đinh nội tủy có chốt mà cố định được vững chắc ổ gãy thì có
nhiều ưu điểm hơn khi cố định xương chày bằng nẹp vít khóa [13]. Ở Việt

có những đặc điểm rất khác biệt, người ta chia cẳng chân thành 3 đoạn là
1/3T, 1/3G, 1/3D. Mỗi vùng đều có những đặc trưng khác nhau [15]. Về
phương diện thực dụng ngoại khoa, có thể phân chia cẳng chân thành 3 vùng
riêng biệt: phần quanh khớp gối, phần bắp chân và 1/3D cẳng chân, cổ chân.
1.1.1. Đặc điểm về xương
Cẳng chân gồm hai xương là xương chày và xương mác. Xương chày
chịu 9/10 và xương mác chịu 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể. Do vậy trong
gãy thân 2 xương cẳng chân (2XCC) người ta thường chú ý đến nắn chỉnh, cố
định vững chắc ổ gãy xương chày. Xương mác được quan tâm đến khi có
những tổn thương liên quan đến dây chằng bên ngoài khớp gối và độ vững
của khớp cổ chân [16], [17].
* Xương chày: Là xương lớn thứ 2 trong cơ thể, nằm ở phía trước trong
cẳng chân, tiếp khớp đầu trên với xương đùi, ở đầu dưới với xương sên ở
mộng chày mác. Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, trên to dưới nhỏ
dần. Đến vị trí 1/3D thì xương chày chuyển thành hình lăng trụ tròn đây là
điểm yếu của xương chày nên dễ gãy trong cơ chế chấn thương gián tiếp [16].
Xương chày có ba mặt: Mặt trong nằm ngay dưới da không có gân cơ
nên khi có lực chấn thương tác động vào vùng này dễ bị gãy xương mở hoặc
đầu xương chọc thủng da ra ngoài, thậm chí khuyết da lộ ổ gãy xương làm
cho việc điều trị càng thêm phức tạp. Đoạn 1/3D và đầu dưới xương được che
phủ bởi phần mềm nghèo nàn (cơ chuyển thành gân) nên việc che phủ khi kết
xương (KX) nẹp vít càng thêm khó khăn, dễ gây lộ nẹp, nhiễm khuẩn, chậm


4
liền xương hoặc không liền xương [16]. Mặt ngoài cẳng chân có các cơ khu
trước ngoài che phủ. Mặt sau được che phủ bởi các cơ khu cẳng chân sau dày
chắc, có lực co kéo mạnh gấp bốn lần các cơ duỗi bàn chân. Ở đoạn 1/3T có
gờ chếch xuống dưới vào trong là chỗ bám của cơ dép, ngay dưới đường
chếch có lỗ nhỏ, nơi động mạch đi vào nuôi xương chày [17].

vào thành xương [19]. Mặt khác, vị trí đặt nẹp vít ở phía trước trong xương
chày hợp lý về mô men lực, nhưng ở vị trí này bao bọc xương chày chỉ có da


6
và tổ chức dưới da nên nẹp gây căng cộm thậm chí dễ bị lộ nẹp, nguy cơ gãy
nẹp khi chịu tải và tập vận động. Khi KX chày bằng ĐNTCC đã chống được
các di lệch xoay, di lệch gập góc, đinh nằm trong lòng ống tủy xương chày
nên cùng với kỹ thuật đóng kín không phải bộc lộ ổ gãy xương nên ít bị
nhiễm khuẩn, không bị toác vết mổ [20], [21]. Một số nghiên cứu cũng đã chỉ
ra nhược điểm của ĐNTCC điều trị ở các vị trí gãy thấp, gãy đầu dưới, gãy
1/3D và đầu dưới xương chày cố định không được vững chắc do khó bắt được
2 vít chốt đầu xương gãy ngoại vi, đinh lỏng so với kích thước ống tủy xương
chày đoạn ngoại vi nên ổ gãy xương chày dễ bị di lệch mở góc, lệch trục [22].
Việc lựa chọn cỡ đinh cũng khó khăn hơn.
Hiệp hội AO phân chia gãy đầu dưới xương chày thành 3 nhóm: Gãy
xương ngoài khớp (nhóm A), gãy xương có đường gãy lan vào khớp (nhóm
B) và gãy xương phạm khớp phức tạp (nhóm C). Nhóm gãy đầu dưới xương
chày ngoài khớp (nhóm A) lại được chia thành 3 loại: gãy đơn giản (loại A1),
gãy hình chêm (loại A2), gãy phức tạp (loại A3) [23]. Theo phân loại AO gãy
kín đầu dưới xương chày thì chỉ định KX bằng ĐNTCC cho gãy loại A, gãy
không phạm khớp với điều kiện có đủ chỗ để bắt vít chốt [20], [21], [24]. Gãy
thân xương chày có thể KX bằng ĐNTCC cho cả loại A, loại B, loại C.


7

A1

B1

xương mác chia cẳng chân thành khu cẳng chân trước và khu cẳng chân sau
[16]. Đầu trên xương mác còn gọi là chỏm xương mác, mặt trong có diện
khớp chỏm mác tiếp khớp với xương chày. Chỏm xương mác có thần kinh
(TK) mác đi qua, do đó khi khoan và bắt vít chốt (hướng từ trong ra ngoài)
trong phẫu thuật KX bằng ĐNTCC cần lưu ý tránh làm tổn thương TK mác.
Thân xương mác có các bờ, các mặt như xương chày, nhưng ở 1/4D
xương bị xoắn từ sau vào trong, bờ gian cốt mất đi nên mặt sau và mặt trong
trở thành một mặt duy nhất [16]. Đầu dưới xương mác nhọn và dẹt hơn đầu
trên, phình ra tạo thành mắt cá ngoài, lồi hơn, sâu hơn và thấp hơn mắt cá
trong khoảng 1cm. Đầu dưới xương mác và đầu dưới xương chày tạo thành
mộng chày mác, ôm lấy xương sên tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân.
Trong những trường hợp gãy đầu dưới 2XCC mà xương mác gãy thấp, gây
doãng mộng chày mác thì việc KX mác để phục hồi lại mộng chày mác rất
cần thiết để làm vững khớp cổ chân. Đối với gãy 2XCC ở vị trí thấp, việc KX
mác có tác dụng làm vững thêm ổ gãy, thẳng trục xương, giảm nguy có gập
góc ổ gãy và hạn chế di lệch thứ phát của ổ gãy xương chày [25]. Trong KX
bằng ĐNTCC, khi bắt chốt ngang ở đầu dưới xương chày (hướng vít chốt từ
trong ra ngoài) cũng cần lưu ý tránh dùng vít quá dài sẽ đẩy đầu dưới xương
mác ra ngoài gây ảnh hưởng đến mộng chày mác [26].


10

 A: Cắt ngang 1/3T
 B: Cắt ngang 1/3G
 C: Cắt ngang 1/3D

1. Xương chày
2. Xương mác
3. Bó mạch thần kinh chày trước

bị di lệch thứ phát nếu cố định ổ gãy xương không tốt [17]. Ở 1/3D cẳng chân
các cơ đã chuyển thành gân nên cả phía trước và phía sau lớp mô mềm bảo vệ
xương chỉ còn là gân và da, tuần hoàn nuôi dưỡng kém, xương gãy khó liền
và bị rối loạn dinh dưỡng kéo dài, dễ bị lộ nẹp khi KX nẹp vít.
Do đặc điểm giải phẫu phần mềm của cẳng chân, nhất là ở vị trí 1/3D
và ĐDXC xét theo cơ sinh học thì ở cẳng chân KX xương chày bằng ĐNTCC
an toàn cho phần mềm và ít căng cộm với điều kiện ổ gãy xương chày không
quá thấp, không phạm khớp, đoạn xương chày ngoại vi phải đủ dài để bắt
được vít chốt (chống di lệch xoay, di lệch gập góc) [7].
* Cấu trúc các khoang cẳng chân
Màng liên cốt nối xương chày và xương mác khá dày, hẹp ở trên, rộng
ở dưới. Hai vách liên cơ là vách liên cơ trước và vách liên cơ ngoài đi từ bờ
trước và bờ ngoài xương mác tới cân cẳng chân. Màng liên cốt, các vách liên
cơ và 2XCC chia cẳng chân làm bốn khoang [16], [28]: Khoang trước,
khoang ngoài, khoang sau nông và khoang sau sâu.
Bốn khoang ở cẳng chân là những khoang kín và độc lập với nhau bởi
các thành vách kém đàn hồi (cân, vách liên cơ, màng liên cốt) hoặc không đàn
hồi (xương chày và xương mác). Khi gãy 2XCC, nhất là gãy 1/3T xương chày
là vùng xương xốp chảy máu nhiều dễ gây nên biến chứng chèn ép khoang