BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CÓ CHỐT
ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 DƯỚI VÀ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Hướng dẫn khoa học: GS-TS. Nguyễn Tiến Bình
PGS-TS. Vũ Nhất Định

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
họp tại

vào hồi

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc Gia
- Thư viện


Với mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu xương chày trên hình ảnh
Xquang người trưởng thành, ứng dụng trong phẫu thuật kết xương
đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 1/3 dưới xương chày.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương bằng đinh nội tủy kín
có chốt điều trị gãy kín 1/3 dưới xương chày.
Đóng góp mới của luận án
KX bằng ĐNTCC điều trị gãy 1/3D - đầu dưới xương chày, nếu
cố định vững chắc được ổ gãy có nhiều ưu điểm hơn khi KX bằng
nẹp vít. Đây là kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn phù hợp với xu thế
hiện nay. Khó khăn của KX bằng ĐNTCC ở vị trí này là đầu xa của
ĐNT phải qua được ổ gãy đủ dài để đủ bắt được vít chốt chống xoay,
chống gập góc mà không phải mở ổ gãy xương.


2
Đề tài nghiên cứu mang tính thực tiễn, đi sâu vào nghiên cứu
đặc điểm xương chày người Việt trưởng thành trên phim Xquang kỹ
thuật số: Xác định 1 số chỉ số kích thước, mốc giải phẫu quan trọng,
dự kiến chiều dài đinh, đường kính đinh, kích cỡ vít chốt giúp phù
hợp với bệnh nhân, nhằm hạn chế tai biến, biến chứng trong quá
trình phẫu thuật và phát huy ưu điểm của ĐNTCC.
Cấu trúc của luận án
Luận án có: 115 trang, gồm các phần: Đặt vấn đề 2 trang;
Chương 1: Tổng quan tài liệu: 30 trang; Chương 2: Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu: 19 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu:
33 trang; Chương 4: Bàn luận: 27 trang; Kết luận: 2 trang; hạn chế
của đề tài 1 trang, kiến nghị 1 trang. Có bảng, biểu đồ, hình ảnh minh
họa. Có 2 công trình nghiên cứu đã công bố liên quan đến luận án.
Phụ lục có danh sách 114 người trưởng thành nghiên cứu giải phẫu

* Kết xương bằng nẹp vít:
* Kết xương bằng nẹp vít khóa:
* Kết xương chày bằng ĐNTCC: Điều trị gãy thân xương chày
bằng ĐNTCC đã và đang được sử dụng rộng rãi vì có nhiều ưu điểm,
giảm các biến chứng khi KX ở cẳng chân, nhất là đối với đoạn 1/3D
và đầu dưới xương chày. KX bằng ĐNTCC có thời gian liền xương
nhanh hơn nhất là đóng đinh kín.
* Ưu điểm của KX bằng ĐNTCC kín, không mở ổ gãy xương.


4
KX bằng ĐNTCC kín, không mở ổ gãy xương nên hoàn toàn
tôn trọng sinh lý liền xương của ổ gãy xương và giảm đáng kể biến
chứng nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xương tủy xương.
Do được bắt vít chốt nên ổ gãy xương được cố định vững chắc,
chống được các di lệch giúp BN tập VĐ được rất sớm nhờ đó mà kết
quả PHCN tốt hơn.
Vết mổ nhỏ nhanh lành, sẹo nhỏ mềm mại, đảm bảo thẩm mỹ.
Chi phí điều trị thấp, hậu phẫu ngắn ngày, tháo PTKX đơn giản.
1.3.3. Điều trị gãy 1/3D - đầu dưới 2 xương cẳng chân ngoài khớp
bằng đinh nội tủy có chốt và kết xương mác bằng nẹp vít
Bonnevialle P. và CS (2010) đã báo cáo kết quả nghiên cứu tại
Hội nghị chuyên ngành của Hội CTCH Pháp (SOFCOT) đối với các
trường hợp gãy ĐDXC ngoài khớp. 142 BN được điều trị trong
khoảng 1/1/2008 - 31/12/2008. Tác giả kết luận rằng: Cần thiết làm
vững ổ gãy xương mác để tăng cường cố định ổ gãy xương chày. Ổ
gãy xương mác được KX trước để đảm bảo chiều dài chi thể và hạn
chế di lệch sang bên.
Wasudeo G. và CS (2015) đã đánh giá kết quả KX ổ gãy đầu
dưới xương chày ngoài khớp bằng ĐNTCC trong giai đoạn từ 2007 2013. Đánh giá kết quả theo Johner và Wruhs: rất tốt có 70,54%, tốt

* Phương tiện nghiên cứu: Máy Xquang kỹ thuật số
TOSHIBA Model KXO - 32R, kết nối với máy tính có phần mềm
được số hóa, quét các ảnh phim y tế (EPHIM) và lưu trữ ảnh
(DICOM) để đo các chỉ số nghiên cứu, phần mềm Perfect Screen
Ruler để đo, chia tỉ lệ khoảng cách và góc di lệch.
* Nội dung nghiên cứu:
- Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: Tuổi, giới, chiều cao trung bình.
- Đo các chỉ số của xương chày thẳng - nghiêng trên Xquang quy ước:


6
+ Kích thước đầu trên, đầu dưới xương chày, thân xương.
+ Kích thước lòng ống tủy các vị trí, chiều dài mắt cá trong.
- NC mối liên quan giữa tuổi, giới, chiều cao với các chỉ số
xương chày.
2.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương đinh nội tủy có chốt
điều trị gãy 1/3D - đầu dưới xương chày ngoài khớp
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: 63 BN gãy 1/3D - đầu dưới xương
chày ngoài khớp trên khớp chày sên > 3cm (có hoặc không có gãy
xương mác). KX chày bằng ĐNTCC, KX mác bằng nẹp vít (nếu gãy
xương mác thấp), tại khoa CTCH - BV Hữu nghị Việt - Tiệp, Hải
Phòng, từ tháng 4/2013 đến tháng 12/2017.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
- Tuổi ≥ 18 tuổi, tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Gãy kín 1/3D - đầu dưới xương chày ngoài khớp có (hoặc
không) kèm theo gãy xương mác. - Đủ hồ sơ bệnh án, phim X quang
trước, sau mổ, phim kiểm tra kết quả điều trị.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Ổ gãy cách khớp chày sên ≤ 3cm.
- Gãy xương bệnh lý.

45 và gấp 150 so với thân, gối gấp 90 - 1100 so với trục đùi, cẳng
chân gãy thả lỏng tự do, chân lành duỗi thẳng trên bàn.
- Rạch da từ chính giữa mặt trước gân bánh chè, xẻ dọc gân
bánh chè theo trục giữa, bộc lộ điểm vào ống tủy xương chày ngay
sau điểm bám gân bánh chè ở phần mặt vát của đầu trên xương chày.
- Dùi tạo lỗ vào ống tủy, tránh ra sau.
- Đưa guide có nút chặn ở đầu vào ống tủy xương chày.
- Nắn chỉnh hai đầu gãy theo nguyên tắc nắn chỉnh ngoại vi theo
trung tâm, đưa guide qua ổ gãy xuống đoạn ngoại vi.
- Khoan ống tủy theo guide dẫn đường.
- Đóng đinh theo guide (không có nút chặn). Kiểm tra lại trục
chi, tư thế bàn chân đề phòng tránh di lệch xoay.
- Đóng đinh theo guide, kiểm tra độ vững chắc của ổ gãy, VĐ
khớp cổ chân và khoảng cách từ lỗ vít chốt cuối đến hết mắt cá
trong. Độ dài đoạn này giúp PTV biết được đinh ngắn hay dài quá.


8
Nếu đinh dài quá sẽ phạm khớp chày sên, đinh ngắn quá ổ gãy sẽ
kém vững. Độ dài đoạn này cần > 1,7cm + chiều dài mắt cá trong.
- Lắp bộ gá để bắt vít chốt đầu dưới. Hướng khoan từ trong ra
ngoài. Khoan thủng một vỏ xương, dùng guide luồn vào trong lòng
đinh, nếu guide chạm vào mũi khoan thì khoan đã trúng lỗ đinh, nếu
guide không gặp mũi khoan thì phải dò và khoan lại theo hướng khác,
đến khi guide chạm mũi khoan mới khoan thủng vỏ xương còn lại.
- Kiểm tra lại độ vững chắc của ổ gãy, trục chi, chiều dài chi.
- Tùy theo đặc điểm, hình thái, tính chất, khoảng cách ổ gãy
xương với khớp chày sên để bắt vít chốt đầu ngoại vi, có thể bắt 2 vít
chốt song song, 2 vít chốt vuông góc hoặc bắt được 1 vít chốt.
* Kỹ thuật KX ổ gãy xương mác bằng nẹp vít:

Xquang chụp thẳng, nghiêng. Kết quả liền xương được chia 3 mức
độ: Liền xương vững, liền xương chưa vững, khớp giả.
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0: So sánh
chiều dài tuyệt đối xương chày, chiều dài thân xương chày, Kích
thước ống tủy ở các vị trí, theo giới, tuổi và chiều cao, theo phương
pháp kiểm định giả thuyết về sự khác nhau giữa 2 số trung bình trong
trường hợp mẫu nhỏ Independent Sample T test, giá trị X2, độ lệch
chuẩn (X ± SD), One - Way ANOVA.


10
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm giải phẫu xương chày nhóm người Việt trưởng
thành
3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới và chiều cao
Tuổi

Giới

(Min -

± SD

Chiều cao

Max)


161,77 ± 7,85

(146 - 176)

p

p < 0,05

p < 0,05

Nhận xét: Nhóm nam cao hơn nhóm nữ với (với p < 0,05).
3.1.2. Chiều dài tuyệt đối và chiều dài thân xương chày liên quan
với tuổi, giới và chiều cao
3.1.2.2. Chiều dài tuyệt đối và chiều dài thân xương chày liên quan
với nhóm tuổi và giới
Bảng 3.3. Chiều dài tuyệt đối xương chày liên quan với nhóm tuổi
và giới (n = 228)
Nhóm

Chiều dài tuyệt đối xương chày ( ± SD) - cm

tuổi

Nam (67)

(Min - Max)

Nữ (47)

(Min - Max)


p

p < 0,05

p < 0,05

Nhận xét: Nhóm trẻ có chiều dài tuyệt đối xương chày dài hơn nhóm
cao tuổi với p < 0,05.


11
3.1.6. Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan
với tuổi
Bảng 3.13. Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp
nhất liên quan với tuổi (n = 228)
Nhóm
KT lòng ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất
tuổi
( ± SD) - (cm) (cách đầu dưới thân xương chày 8 - 10cm)
p
Trong - ngoài Min - Max Trước - sau
Min - Max
18 - 44
1,13 ± 0,12 (0,8 - 1,4) 0,98 ± 0,1
(0,7 - 1,3)
p
1,43 ± 0,07

(1,3 - 1,5)
(1,3 - 1,5)

157 - 159
160 - 162

1,45 ± 0,05
1,49 ± 0,06

(1,4 - 1,5)
(1,3 - 1,6)

p
163
1,54 ± 0,10
(1,4 - 1,7)
Nhận xét: Ở nhóm chiều cao càng cao thì mắt cá trong càng dài với p
< 0,05. Chiều dài mắt cá trong cùng với khoảng cách từ lỗ vít chốt
cuối đến hết đinh là giới hạn tránh đinh phạm khớp chày sên.
3.2. Kết quả ứng dụng điều trị lâm sàng
3.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu


12
3.2.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.19. Đặc điểm tuổi và giới (n = 63)

9,52

Tổng cộng

39

24

63

100

Tỷ lệ %

61,90

38,10

100

Nam

Nữ

18 - 44

26

45 - 59



30,16

> 80mm

16

25,40

Tổng cộng

63

100

Nhận xét: Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên từ 61 - 80mm
nhiều nhất 19 BN (30,16%).
3.2.2.5. Phân loại gãy xương chày theo AO


13
Bảng 3.23. Phân loại gãy xương chày theo AO (n = 63)
Phân loại gãy
xương
Loại A

Loại B
Loại C

Số BN


9,52

B3

2

3,18

C1

1
63

Tổng cộng

Tổng cộng

Tỷ lệ %

53

84,12

9

14,29

1,59


2
0
2
3,17
300mm
4
22
2
28
44,44
320mm
1
19
1
21
33,33
340mm
0
12
0
12
19,05
5
55
3
63
Tổng cộng
100
7,94 87,30 4,76
Tỷ lệ %

gãy
góc
31 - 40mm
0
0
12
2
14
22,22
41 - 60 mm
0
8
6
0
14
22,22
61 - 80mm
12
4
3
0
19
30,16
> 80mm
14
0
2
0
16
25,40

3.2.4.2. Kết quả kết xương
a. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy xương theo AO
Bảng 3.29. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo phân loại gãy xương AO


15

Phân loại
Kết quả nắn chỉnh ổ gãy xương
Tổng
gãy xương
cộng
Rất tốt
Tốt
Trung bình Kém
Loại A1
4
4
Loại A2
32
3
35
Loại A3
11
1
2
14
Loại B1
1
1


KX mác
Gãy loại A1

20

Gãy loại A2
15

Gãy loại A3

10

Gãy loại B1
Gãy loại B2

5

Gãy loại B3
Gãy loại C1

0
< 2 tháng

2 - 3 tháng

3 - 4 tháng

> 4 tháng


5

Gãy loại B3

0
Rất tốt

Tốt

Trung bình

Kém

Gãy loại C1

Biểu đồ 3.8. Đánh giá phục hồi chức năng sau PT 6 tháng (n = 63)
Nhận xét: Sau 6 tháng rất tốt 54 BN (85,72%), tốt 7 BN (11,11%),
trung bình 2 BN (3,17%), không có kết quả kém.
3.2.7. Kết quả xa sau 12 tháng
3.2.7.1. Kết quả liền xương
35

KX mác

30

Gãy loại A1

25


17
Biểu đồ 3.9. Kết quả liền xương chày (n = 63)
Nhận xét: Liền xương 100%, rất tốt là 57 BN (90,48%), tốt 4 BN
(6,35%), trung bình 2 BN (3,17%).
* Kết quả liền xương mác: 23 BN KX mác liền xương tốt, không di
lệch. 34 BN gãy xương mác không KX cũng liền xương nhưng còn di
lệch.
3.2.7.2. Tình trạng sẹo phẫu thuật: 100% các BN có sẹo mềm mại.
3.2.7.3. Kết quả phục hồi chức năng
a. Phục hồi VĐ khớp gối:100% BN VĐ khớp gối bình thường
b. Kết quả phục hồi vận động khớp cổ chân
Bảng 3.37. Kết quả phục hồi vận động khớp cổ chân (n = 63)
Mức độ vận động

Số BN

Tỷ lệ %

Bình thường

61

96,82

Hạn chế ít

2

3,18


4.1.2. Đặc điểm giải phẫu xương chày ở nhóm người Việt trưởng
thành
4.1.2.1. Chiều dài xương chày liên quan với tuổi, giới, chiều cao.
* Chiều dài xương chày liên quan với nhóm tuổi và giới
Chiều dài trung bình tuyệt đối xương chày ở nhóm nam: Thanh
niên: 37,35 ± 2,13cm; Trung niên: 36,91 ± 1,75cm; Cao tuổi: 36,41 ±
2,35. Nhóm nữ: thanh niên: 35,19 ± 1,55cm; Trung niên: 35,41 ±
2,16cm; Cao tuổi: là 34,08 ± 2,32. Chiều dài trung bình thân xương
chày ở nhóm nam: Thanh niên: 24,76 ± 1,7cm; Trung niên: 23,8 ±
1,28cm: Cao tuổi: 23,22 ± 2,38. Nhóm nữ: Thanh niên: 23,32 ±
1,57cm: Trung niên: 23,34 ± 1,81cm; Cao tuổi: 21,75 ± 1,76.
4.1.2.2. Kích thước ống tủy xương chày
KTTB lòng ống tủy xương chày trong - ngoài rộng hơn KTTB
lòng ống tủy xương chày trước - sau ở cùng một vị trí đo (với p

đến khớp chày sên có tới 14 BN thuộc nhóm gãy thấp nhất (31 40mm) chiếm tỉ lệ 22,22% Như vậy với cấu trúc của đinh có tâm lỗ
thấp nhất cách đầu dưới của đinh 1,7cm, có thể ứng dụng ở khoảng
cách này và tất cả 14 BN được bắt 1 vít chốt dưới. BN được bắt 2
chốt vuông góc là 12 BN và trong đó 8 BN thuộc mức gãy từ 41 60mm, số BN thuộc nhóm gãy cao nhất (> 80mm) gồm 16 BN và đa
số những BN này đều được bắt 2 vít đầu dưới song song.
Trong nghiên cứu chúng tôi đóng ĐNTCC kín 100%.
Áp dụng nghiên cứu giải phẫu xương chày trên nhóm người
Việt trưởng thành, các chỉ số đo trên phim Xquang, sử dụng guide có
núm ở đầu để ngăn khi khoan không cho đi sâu quá phạm khớp chày
sên. Lựa chọn kích thước đinh với chiều dài đinh dựa trên chiều dài
xương chày trên phim Xquang và chiều dài xương chày bên chân
lành, cỡ đinh dựa vào KT lòng ống tủy xương chày chỗ hẹp nhất và
cỡ khoan cuối. Trong nghiên cứu này chúng tôi: Sử dụng đinh dài
300mm là 28 BN nhiều nhất chiếm tỷ lệ 44,44% và cùng trong nhóm
này loại đinh có ĐK 9mm được sử dụng nhiều nhất gồm 22/28 BN.
* Hình thái gãy xương và khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày
sên liên quan đến kỹ thuật bắt vít
Bắt vít chốt được coi là khâu khó nhất trong kỹ thuật KX bằng
ĐNTCC ở xương chày. Để khắc phục tình trạng bắt trượt lỗ vít
chúng tôi đưa guide vào lòng đinh, nếu thấy guide chạm mũi khoan
thì chắc chắn bắt vít sẽ trúng lỗ chốt. Nếu chưa thấy guide chạm mũi
khoan thì phải tìm lại lỗ chốt cho đến khi guide chạm mũi khoan mới
khoan tiếp thành xương phía ngoài.
Ở 1/3D và đầu dưới xương chày, lòng ống tuỷ loe rộng nên có
nguy cơ đinh không nằm giữa trục của lòng ống tủy và ngày cả khi
đinh nằm đúng trục của lòng ống tủy mà chỉ bắt 1 vít chốt, sẽ có hiện
tượng đoạn ngoại vi xoay quanh vít chốt gây di lệch gập góc. Đinh
IME có lỗ chốt cuối cách đầu ngoại vi của đinh là 1,7cm, 2 lỗ chốt
song song cách nhau 3,0cm, giữa 2 lỗ chốt song song là lỗ chốt
vuông góc. Để bắt được 2 vít chốt ở dưới đường gãy thì đường gãy

Xquang và đặc điểm tổn thương gãy xương, cấu tạo của ĐNTCC
IME chúng tôi quyết định số lượng vít chốt và cách bắt vít.
* Chỉ định KX mác bằng nẹp vít trước khi KX chày bằng
ĐNTCC với các trường hợp gãy xương mác cùng mức gãy 1/3D -


22
đầu dưới xương chày. 23 trường hợp gãy 1/3D - đầu dưới 2XCC
chúng tôi KX mác cùng với đóng ĐNTCC xương chày với các gãy
thấp, đường gãy cách khớp chày sên < 4cm, gãy chéo vát, trong khi
đó xương mác gãy thấp cùng mức xương chày. Kết quả các BN liền
xương tốt, không có trường hợp nào ngắn chi, lệch trục.
4.2.5.Tai biến và biến chứng
Chúng tôi không gặp tai biến nào trong quá trình phẫu thuật như: Kẹt
đinh, đóng đinh trượt ra ngoài ống tuỷ, hoặc đinh phạm khớp chày sên, không gặp trường hợp nào bị chèn ép khoang sau phẫu thuật...
4.2.6. Kết quả điều trị
4.2.6.1. Kết quả gần: 63/63 BN (100%) vết mổ liền sẹo kỳ đầu.
Kết quả nắn chỉnh sau phẫu thuật thống kê theo hình thái đường
gãy xương chày rất tốt 57 BN (tỷ lệ 90.48%), kết quả tốt 4 BN (tỷ lệ
6.35%), kết quả trung bình 2 BN (3,17%), Đối với 2 BN kết quả
trung bình: 1 BN có kích thước từ ổ gãy đến khớp chày sên thuộc
nhóm ổ gãy từ 31 - 40mm do kích thước lòng ống tủy đoạn dưới loe
rộng nên đinh không có điểm tỳ vào thành xương và 1 BN tuy bắt
được 2 vít chốt nhưng có gãy 1/3D xương mác nhưng không KX
mác. Đối với 4 BN kết quả tốt tương tự như trên: 1 BN thuộc nhóm ổ
gãy từ 31 - 40mm và 3 BN tuy bắt được 2 vít chốt nhưng có gãy
1/3D xương mác nhưng không KX mác. Không có kết quả kém.
Tình trạng ổ gãy nắn chỉnh rất tốt và tốt qua 6 tháng và 12 tháng
không thay đổi, không có sự di lệch thứ phát. Kết quả phục hồi chức
năng sau 6 tháng xếp loại trung bình gồm 2 bệnh nhân có ổ gãy kết

+ KT ống tủy xương chày đoạn hẹp nhất trong - ngoài: 1,15 ± 0,14cm.
+ KT ống tủy xương chày trong - ngoài > trước - sau đo trên cùng vị trí.
KT lòng ống tủy xương chày ở nhóm cao tuổi > nhóm trẻ tuổi.
+ Chiều dài mắt cá trong của nhóm nghiên cứu: 1,43 ± 0,13cm (1,30
- 1,70cm), chiều dài mắt cá trong tỷ lệ thuận với chiều cao.
- Chiều dài ĐNTCC phù hợp là 280mm, 300mm, 320mm, 340mm.
- Đường kính ĐNTCC phù hợp là 8mm, 9mm, 10mm.
2. Kết quả điều trị gãy 1/3D - đầu dưới xương chày ngoài khớp
100% số BN liền vết mổ kỳ đầu, không nhiễm trùng, không có
sẹo phì đại, không ảnh hưởng đến chức năng vận động gối.
Không có BN nào trượt vít chốt đầu xa.