BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------

NGÔ MINH VINH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ KHÁNG NGUYÊN
PHÙ HỢP TỐ CHỨC (HLA) VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP VẢY NẾN BẰNG
METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành Nội chung
Mã số: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. TRẦN NGỌC ÁNH
2. TS. BÙI THỊ VÂN

Hà Nội – 2018


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến khớp nay gọi là viêm khớp vảy nến (VKVN) là một thể lâm sàng
nặng của bệnh vảy nến, chiếm tỷ lệ từ 6 – 42% bệnh vảy nến tùy nghiên cứu, và từ
0,1 – 0,25% dân số chung [1], [2], [3]. Bệnh có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào

[13], mới đây là thuốc được Hiệp hội Phòng chống Bệnh khớp Châu Âu năm 2015
[14] (European League against Rheumatism - EULAR) khuyến cáo dùng trong điều
trị VKVN mức độ trung bình hoặc nặng [13], hiệu quả điều trị thay đổi tùy theo các
nghiên cứu [15], có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc khác hay
phương pháp trị liệu khác. Ngoài ra, MTX có tác dụng trên tổn thương khớp và
sang thương ở da, thuốc có giá thành thấp hơn rất nhiều so với các chế phẩm sinh
học khác [16].
Trên thế giới có khá nhiều nghiên cứu về sinh bệnh học (HLA và rối loạn
miễn dịch…) và điều trị vảy nến nói chung và VKVN nói riêng (thuốc cổ điển và
thuốc sinh học mới). Tại Việt Nam, các nghiên cứu thường tập trung vào bệnh vảy
nến thông thường, còn VKVN chưa nhiều, hoặc chưa được tổng kết công bố. Chính
vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số
kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA) và hiệu quả điều trị viêm khớp vảy nến bằng
methotrexat tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh", nhằm mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng của viêm khớp vảy nến
tại bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2016 đến 3/2017.
2. Xác định tỷ lệ HLA-B27, Cw06, HLA-DR7 và mối liên quan với lâm sàng
viêm khớp vảy nến.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm khớp vảy nến bằng methotrexat.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan VKVN

1.1.1. Lâm sàng
1.1.1.1.



Liên đốt ngón xa
Viêm đa khớp đối xứng
Viêm 1 khớp hoặc viêm ít khớp
Viêm khớp trục (viêm cột sống, khớp cùng – chậu)

10%
5 – 20%
70 – 80%
5 – 20%

Viêm khớp biến dạng
Rất hiếm
Nguồn: M. Elaine Husni, MD. Psoriatic arthritis (2016) [1]
1.1.1.3.
-

Wright và Moll đã phân VKVN ra thành 5 dạng [17]

Dạng thường gặp nhất (80%): phần lớn dạng thường gặp là viêm một hay vài
khớp ngoại biên không đối xứng, hay bỏ sót (khớp hông, gối, mắt cá, cổ tay),
liên quan một số khớp nhỏ như khớp liên đốt gần hoặc xa, ít mòn xương, ít biến
dạng và bảo tồn chức năng. Hình dáng tương tự bệnh gút nhẹ, hoặc sưng dạng
xúc xích do tổn thương liên đốt gần và xa, và viêm bao hoạt dịch gân gấp.

-

Viêm khớp liên đốt xa ngón tay, chân (dạng cổ điển, khoảng 5%), thường kết
hợp với tổn thương móng.


1.1.1.5.

Viêm khớp liên đốt ngón xa

Là điển hình của bệnh và thường kết hợp với VN móng. Ngón tay xúc xích:
cũng là dấu hiệu điển hình của bệnh, xuất hiện trong 16 - 48%, đó là hiện tượng
viêm cả khớp bàn ngón, khớp liên đốt gần và khớp liên đốt xa.
1.1.1.6.

Viêm điểm bám gân

Vị trí thường gặp nhất là vùng gân gót Achilles và cân cơ bàn chân, nơi bám
gân và cơ xung quanh xương chậu, phần dưới xương bánh chè và khuỷu tay. Viêm
khớp cột sống thật ra cũng là viêm điểm bám gân ở nhiều vị trí khác nhau.
1.1.1.7.

Tổn thƣơng móng

Tổn thương móng thường gặp trong VN, nhất là những bệnh nhân kèm viêm
khớp. Tổn thương móng gặp ở khoảng 40% bệnh nhân VN. Tổn thương móng tăng
dần theo tuổi, với thời gian mắc bệnh và độ lan rộng của bệnh.


Tổn thương móng thường gặp trong VKVN so với VN, chiếm 67% những
bệnh nhân VKVN, trong khi đó, chỉ gặp khoảng 20 – 30% những bệnh nhân vảy
nến da.
1.1.1.8.

Một số hình ảnh của VKVN




1.1.2.2.
-

Cận lâm sàng khác

RF (-): Đặc biệt ở BN viêm khớp liên đốt xa và VK biến dạng. VKVN có dạng
VKDT, khoảng ¼ BN RF (+) hay dao động giữa (-) và (+), một vài BN này có
sự kết hợp VKVN và VKDT. Khoảng 5% dân số bình thường có RF (+).

-

Thiếu máu, tăng ESR, CRP, tăng BC thoáng qua, tăng IgA (các test này không
đặc hiệu, chỉ củng cố chẩn đoán).

-

3

Dịch trong hoạt dịch khớp: BC > 25000/mm (do IL8), lymphocyte tăng (CD8T-cell, NK cell).

-

Siêu âm: Siêu âm kèm Doppler có thể xác định tình trạng viêm khớp và viêm
điểm bám gân. Siêu âm có thể phát hiện sự mài mòn trước khi nó xuất hiện trên
X quang đặc biệt là ở các khớp tay. Siêu âm cũng được dùng để hướng dẫn tiêm
vào trong khớp [19].

-

của bệnh lên sức khỏe, kinh tế, ảnh hưởng tâm lý và chất lượng cuộc sống [17].
1.1.3.2.

Tiêu chuẩn của Moll và Wright để chẩn đoán VKVN

Định nghĩa VKVN là:
• Bệnh viêm khớp
• Liên quan tới vảy nến da
• Yếu tố thấp (Rheumatoid factor, RF) trong máu âm tính
Gồm có 5 thể lâm sàng:
•

Viêm đa khớp đối xứng (giống VKDT)

•

Viêm ít khớp không đối xứng

•

Viêm khớp liên đốt ngón xa

•

Viêm khớp trục

•

Viêm khớp biến dạng


tương đương nhau, còn viêm xương khớp mạn tính thường gặp ở bàn tay và chân ở
nữ. Viêm điểm bám gân, viêm ngón tay, viêm khớp cùng chậu không xảy ra ở bệnh
nhân có viêm xương khớp mạn tính [17].
-

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK)
Đặc điểm lâm sàng của viêm khớp trục của VKVN có những đặc điểm giống

với VCSDK. Tuy nhiên, VKVN thường ít triệu chứng hơn, tổn thương không đối
xứng, và mức độ ít trầm trọng hơn. Ngoài ra, tổn thương VN ở da và móng gặp
trong viêm cột sống ở VKVN nhưng không gặp trong VCSDK. Hơn nữa, viêm
khớp trục trong VKVN thường xuất hiện sau tổn thương viêm các khớp ngoại vi nổi
bật. Viêm khớp trục trong VKVN thường đi kèm với viêm khớp cùng chậu, thường
không đối xứng hay không có triệu chứng. Viêm cột sống trong VKVN có nhiều
mức độ khác nhau, nhưng thường hay bỏ qua. VCSDK bệnh nhân ít có khả năng
vận động, tiến triển đến cứng khớp (mất toàn bộ các khớp) [17].
1.1.5. Đánh giá mức độ viêm của VKVN
1.1.5.1.

Chỉ số đánh giá mức độ nặng của VKVN


Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS) sử dụng lần đầu tiên tại
Châu Âu. Ban đầu được sử dụng 44- hoặc 28- khớp để đánh giá mức độ hoạt động
của VCSDK, trong VN thường được sử dụng 78 khớp đau và 76 khớp sưng, bao
gồm cả khớp liên đốt ngón xa, khớp cổ tay và khớp bàn-cổ tay [17]. Chỉ số ACR
được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng của VKDT, đánh giá mức độ thay đổi của
mức độ bệnh, còn chỉ số DAS ngoài đánh giá sự thay đổi mức độ của bệnh thì còn
dùng để đánh giá tình trạng bệnh hiện tại và mức độ hoạt động của bệnh. Điểm bất
lợi của chỉ số DAS là cần phải có máy tính (sử dụng phép tính có căn bậc 2).

liệu
Disease-modifying antirheumatic drugs DMARDs, nonsteroidal anti-inflammatory
drugs (NSAIDs); quality of life (QoL); tumor necrosis factor (TNF-α)
1.1.5.3. Tiêu chuẩn của Hội Thấp Khớp Hoa Kỳ (American College of
Rheumatology-ACR)
Bảng số 1.5 là công cụ đầu tiên dùng để theo dõi điều trị VKVN. ACR 20 là
tiêu chuẩn dùng cho đánh giá đáp ứng lâm sàng chính cho hầu hết các thử nghiệm
lâm sàng trong VKVN, còn chỉ số đáp ứng ACR 50/70 là tiêu chuẩn thứ 2 trong các
thử nghiệm. Mô hình tổn thương khớp trong VKVN khác với VCSDK là đếm số


lượng tổn thương liên đốt xa bàn tay và liên đốt gần và xa ở chân bị sưng và đau.
Bất lợi của chỉ số ACR là việc đánh giá mức độ nặng của bệnh phải chờ đợi kết quả
của xét nghiệm C-reactive protein hoặc tốc độ máu lắng [22]
Bảng 1.3. Chỉ số đánh giá của Hội Thấp Khớp Hoa Kỳ
1. Giảm > 20% số khớp căng
2. Giảm > 20% số khớp sưng
3. Giảm > 20% của 3 trong 5 tiêu chuẩn sau:
a. Thang điểm đau của bệnh nhân
b. Thang điểm đánh giá mức độ bệnh toàn bộ của bệnh nhân
c. Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh toàn bộ của bác sĩ
d. Câu hỏi đánh giá chỉ số tàn tật
e. Tình trạng viêm: tốc độ lắng hồng cầu, C-creactive protein
ARC50, ARC70 đánh giá tương tự ARC20 nhưng mức độ cải thiện của bệnh cao
hơn (> 50, > 70%)
Chỉ số PsARC được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu đáp ứng thuốc điều
trị của VKVN, đặc biệt là đánh giá điều trị của Sulfasalazine trong điều trị VKVN,
đáp ứng với điều trị khi cải thiện ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: (1) cải thiện hơn
20% mức độ hoạt động của bệnh theo thang điểm đánh giá của bác sĩ, (2) cải thiện
hơn 20% mức độ hoạt động của bệnh theo đánh giá của bệnh nhân, (3) cải thiện hơn

1.1.7. Các hội chứng liên quan đến VKVN
1.1.7.1.

Hội chứng Reiter (Keratoderma Blennorrhagicum):

Là phản ứng miễn dịch tái hoạt do viêm niệu đạo hay viêm cổ tử cung. Triệu
chứng là viêm khớp ngoại biên kéo dài hơn 1 tháng, sau 1 - 2 tháng thì nổi sang
thương da dạng vảy nến. Sang thương đặc trưng keratoderma blennorrhagicum xuất
hiện ở lòng bàn chân, ngón chân, chân, da đầu và tay. Sang thương da dạng VN
điển hình với vảy tróc ngoài rìa do sự trộn lẫn của vảy vàng dày và sẩn mảng mụn
nước [23].
1.1.7.2.

Hội chứng SAPHO

Đôi khi gặp kết hợp với VKVN. Là viết tắt của Synovitis (viêm màng hoạt
dịch), Acne (mụn trứng cá nặng hay ác tính), Pustulosis (mụn mủ ở lòng bàn tay,
lòng bàn chân), Hyperostosis (tăng sản xương ở vùng ức đòn), Osteomyelitis (viêm
tủy xương đa ổ) [23].
1.1.8. Tiên lƣợng
Tiên lượng của VKVN thay đổi từ chỉ thương tổn 1 khớp có tiên lượng tốt,
đến thoái hóa và phá hủy nhiều khớp có tiên lượng xấu. Một nghiên cứu trên 71
trường hợp VKVN cho thấy mức độ nặng có liên quan đến số lượng khớp bị tổn


thương (> 5 khớp bị sưng) thì có nguy cơ gây thoái hóa khớp và phá hủy khớp theo
thời gian, do vậy cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời để ngăn ngừa biến chứng
gây tàn tật [24].
1.2.


duy trì quá trình viêm khớp. Monocytes là tế bào chính thâm nhập vào mô liên kết
sụn tại điểm bám tận của gân, dây chằng và hiện diện ở màng hoạt dịch khớp bị vảy
nến. VNK có sự gia tăng tần số lưu hành các tiền thân hủy cốt bào trong tuần hoàn
và mô hoạt dịch. Những lớp tế bào hoạt dịch viêm làm biểu lộ các M-CSF
(Monocyte colony stimulating factor) và RANKL (Receptor activator of nuclear
factor κB ligand. Monocyte CD14+ biệt hóa thành tiền hủy cốt bào. Các tiền hủy
cốt bào sau khi tiếp xúc với M-CSF và RANKL thành hủy cốt bào -> ăn mòn
xương.
1.2.2. Kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA)
Kháng nguyên bạch cầu người còn gọi tên khác là kháng nguyên phù hợp tổ
chức chính (MHC: Major Histocompatibility Complex)
1.2.2.1.

Đại cƣơng về HLA

Phức hợp HLA bao gồm một cụm gen sắp xếp tương đối gần nhau trên một
đoạn DNA dài khoảng 4000 kb nằm trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6 [26],
chiếm khoảng 1/3000 khối lượng thông tin di truyền của cơ thể [25].


Cấu trúc của HLA
Dựa vào cấu trúc và chức năng của các phân tử nhóm HLA, người ta chia
chúng ra làm 2 lớp thực thụ là lớp I và lớp II, còn HLA lớp III có cấu tạo và chức
năng khác.
HLA lớp I: gồm HLA-A, HLA-B và HLA-C.
HLA lớp II: gồm HLA DR, HLA DQ và HLA DP.

Hình 1.6. Các locus gen nhạy cảm với VN trên nhiễm sắc thể số 6 (CDSN,
cormeodesmosin, HCR, và MICA). Nguồn: Lionel Fry MD FRCP,
ProfessorEmeritus of Dermatology, Imperial College, London, UK [27]

Hình 1.8. Quá trình đáp ứng miễn dịch và vai trò của HLA-II.
Nguồn Jan Klein, Akie Sato (2000) [32]
Trong điều kiện bình thường thì hệ miễn dịch của cơ thể không có phản ứng
với các thành phần của cơ thể (sự dung nạp miễn dịch) mới bảo vệ được các tổ chức
của cơ thể không bị tổn thương. Khởi điểm của quá trình đáp ứng miễn dịch là tế
bào T-h (T help) (có nhiệm vụ nhận mặt kháng nguyên), sau đó trình diện kháng
nguyên để hoạt hóa tế bào lympho T. Quá trình nhận mặt kháng nguyên lại chịu sự
chi phối của hệ HLA, hay nói cách khác, các tế bào miễn dịch của cơ thể khi nhận
mặt kháng nguyên phải đồng thời nhận mặt được kháng nguyên HLA trên bề mặt
của tế bào trình diện kháng nguyên mới hoạt hóa được.
Hệ kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA là một hệ kháng nguyên đa dạng và
phức tạp. Tính đa dạng này quyết định sự khác biệt của các cá thể về sự đáp ứng
miễn dịch. Đã có nhiều nghiên cứu và giả thuyết về cơ chế của mối liên quan giữa
các alen của hệ HLA với bệnh tật.


Hình 1.9. Vai trò sinh bệnh học của HLA-Cw06 trong bệnh vảy nến.
Nguồn Fitzpatrick‟s [19]
Chú thích: Kháng nguyên HLA-Cw06 tương tác với thụ thể của tế bào
lympho T (T cell receptor: TCR), HLA-Cw06 sẽ được hoạt hóa thông qua peptide
+

trình diện chéo nằm trên tế bào tua  hoạt hóa tế bào lympho T CD8 . Quá trình
+

này chịu sự chi phối của tế bào lympho T CD4 và xảy ra ở cả 2 vị trí: lớp bì (nơi có
các tế bào lympho T thường trú) và hạch bạch huyết (nơi chứa tế bào T sơ khai).
+

Sau đó, các tế bào T CD8 di chuyển đến thượng bì gặp kháng nguyên HLA-Cw06

Giả thuyết do liên kết không đồng đẳng (Linkage diseuilibrium theory)
Các alen của hệ HLA và các gen nhạy cảm với bệnh tật liên kết không đồng
đẳng một cách chặt chẽ với nhau, từ đó alen của HLA thật sự không phải là nguyên
nhân trực tiếp gây ra bệnh mà chỉ là một tiêu chí di truyền (maker).
Giả thuyết cùng vị trí biểu hiện (Coepitope theory)
Các alen của HLA tập trung ở khu vực có khả năng biến đổi cao, chúng
mang cùng một gốc axit amin hay cùng vị trí biểu hiện, trực tiếp kết hợp với các thụ
thể của tế bào lympho T làm phát sinh tác dụng tương hỗ [9].
1.2.2.3.

Các phƣơng pháp phát hiện HLA

1.2.2.3.1. Kỹ thuật PCR
Kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) là một kỹ thuật dùng sợi đơn
DNA khuôn mẫu để tổng hợp nên sợi DNA bổ sung. Quá trình tổng hợp DNA này


khởi đầu bằng sự bắt cặp của 1 oligonucleotide (gọi là đoạn mồi) vào DNA khuôn
mẫu. Từ đoạn mồi này enzyme DNA polymerase gắn kết các nucleotide tự do vào
đoạn mồi và kéo dài chuỗi DNA theo chiều 5‟- 3‟ tạo thành sợi DNA bổ sung
[33],[34].
Các thành phần tham gia phản ứng PCR
DNA đích: Là chuỗi acid nucleotic mà phản ứng PCR sẽ khuếch đại lên để
chúng có thể phát hiện trong bệnh phẩm.
Men polymerase: Taq polymerase chịu nhiệt được tách chiết từ vi khuẩn
sống ở các suối nước nóng Thermus aquaticus. Enzyme này không bị phá vỡ ở
nhiệt độ biến tính. Ngày nay, nhiều polymerase chịu nhiệt khác được đưa ra thị
trường với nhiều chức năng chuyên biệt và hoàn thiện hơn.
Primer (đoạn mồi): Là những đoạn DNA đơn (oligonucleotide) có kích
thước chỉ vài chục base (18 – 30), có thể bắt cặp theo nguyên tắc bổ sung. Primer là

theo thứ tự 39,12, 3.6 và 2.3, những con số đó cho thấy sự quan trọng của yếu tố di
truyền khi mắc bệnh. Sự giảm λ-1 nhanh hơn bởi một yếu tố của λ-2 với mức độ
liên quan biểu thị cho sự tham gia của nhiều gen tác động lẫn nhau trong sự nhạy
cảm bệnh. Các gen liên quan đến VKVN bao gồm các allen HLA, chuỗi các gen
liên quan đến MHC nhóm I, TNFa, IL23R, IL1 và các gen thụ thể giống
immunoglobulin tế bào tiêu diệt (killer-cell immunoglobulin-like receptor genes –
KIR). HLA-B13, -B16, -B38, -B39, -B17 và –Cw6 liên quan đến vảy nến, có hoặc
không viêm khớp, HLA-B27 và HLA B7 liên quan đặc biệt đến VKVN. Tuy nhiên,
hầu hết các bệnh nhân VKVN có tổn thương da vảy nến, vì vậy rất khó xác định các
gen tìm được trong bệnh nhân VKVN liên quan đến vảy nến da hay VKVN khi so


sánh với nhóm chứng. Một nghiên cứu trên bộ gen đã có thể xác định sự liên quan
với VKVN và sự khác biệt giữa VKVN với vảy nến thông thường. HLA-C, IL12B
và TNIP1 có mối liên kết với VKVN khi so sánh với nhóm chứng. Di truyền đa
hình cũng biểu hiện được kiểu hình của VKVN. HLA-B39 đơn độc, HLA-B27 đi
kèm sự hiện diện của HLA-DR7, HLA-DQ3 mà không có sự hiện diện của HLADR7 cho thấy tăng nguy cơ thúc đẩy diễn tiến bệnh [7]. TNF đa hình cũng có liên
kết với sự bùng phát bệnh và gây tổn thương khớp sớm trong bệnh VKVN. Gen thụ
thể IL-4 I50V SNP có liên quan với bùng phát VKVN, mặc dù sự liên kết không
được biểu hiện rõ [19].

Hình 1.11. Các giai đoạn hình thành của VN và VKVN. Nguồn Fitzpatrick‟s
dermatology in general medicine [19]