1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
ON TH HNG LIấN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HUYếT
HọC
ở BệNH NHÂN SốT XUấT HUYếT DENGUE
TạI BệNH VIệN XANH PÔN NĂM 2011-2012

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
Khúa 2007 2013
H Ni 2013
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
ON TH HNG LIấN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HUYếT
HọC
ở BệNH NHÂN SốT XUấT HUYếT DENGUE
TạI BệNH VIệN XANH PÔN NĂM 2011-2012
Chuyờn ngnh: SINH Lí BNH

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
Khúa 2007 2013
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN THANH THY
H Ni 2013
3
ĐẶT VẤN ĐỀ

để quần thể véc - tơ truyền bệnh phát triển và lây nhiễm [15]. Bệnh gặp chủ
yếu ở trẻ em, nhưng trong 2 năm gần đây các bệnh viện miền Bắc phải tiếp
nhận rất nhiều bệnh nhân cả người lớn và trẻ em với diễn biến phức tạp, các
triệu chứng lâm sàng đặc biệt là triệu chứng cận lâm sàng của bệnh cũng thấy
có nhiều khác biệt so với trẻ em.
Cho đến nay, có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu
về sinh bệnh học của SXHD ( Hansted. SB, Nath. B, Lê Đăng Hà, Bùi Đại,
Nguyễn Ngọc Lanh…). Trong sinh bệnh học của SXHD các tác giả thấy có
biểu hiện tăng tính thấm thành mạch làm cho huyết tương thoát ra ngoài thành
mạch và hậu quả là cô đặc máu, giảm thể tích lưu hành gây sốc nếu thoát
huyết tương quá lớn [3] [4] [23]. Ở nước ta có nhiều nghiên cứu về lâm sàng,
huyết học ở bệnh nhân SXHD, các tác giả có một số nhận xét về số lượng tiểu
cầu giảm, giảm thể tích máu tuần hoàn…. Tuy nhiên chưa có nhiều các
nghiên cứu về rối loạn đông máu của bệnh nhân SXHD. Vì thế chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và huyết học ở bệnh
nhân SXHD tại bệnh viện Xanh Pôn năm 2011 – 2012”, với mục tiêu sau :
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, tế bào máu và đông máu
trong SXHD ở người lớn tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
2. Đánh giá mối liên quan giữa rối loạn đông máu và tình trạng xuất
huyết của bệnh nhân.
5
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương.
1.1.1. Dịch tễ.
a/Trên thế giới:
Sốt Dengue được biết đến cách đây 3 thế kỷ ở các khu vực có khí hậu
nhiệt đới, cận nhiệt đới, ôn đới. Dịch sốt Dengue đầu tiên được ghi nhận vào
năm 1635 ở những vùng Tây Ấn Độ thuộc Pháp. Những ghi nhận đầu tiên
về một căn bệnh với các triệu chứng được mô tả giống như bệnh SD/SXHD

tháng 6 đến tháng 11, đỉnh cao là vào tháng 7, 8, 9, 10 sau đó gián đoạn do
mùa đông lạnh. Còn ở các tỉnh phía Nam và miền Trung, dịch có thể xảy ra
quanh năm, đặc biệt là khu vực đồng bằng sông Cửu Long thường là điểm
nóng của các đợt dịch SXH [15] [16].Tuy nhiên, 10 năm trở lại đây, dịch xảy
ra hàng năm ở hầu hết các tỉnh thành trong nước, không còn tuân thủ theo quy
luật 4 – 5 năm như trước kia. Theo thống kê của TCYTTG thì Việt Nam là
một trong những nước có số người mắc nhiều nhất trên thế giới và trong khu
vực Đông Nam Á [29].
Về tuổi mắc cũng có sự khác biệt giữa các miền liên quan đến mức độ
lưu hành cao hay thấp của các vùng. Ở miền Bắc, nơi bệnh lưu hành thấp hơn
thì tất cả lứa tuổi đều mắc bệnh nhưng ở miền Nam, nơi có bệnh lưu hành rất
cao thì phần lớn lứa tuổi mắc bệnh là trẻ em. Năm 1998, nhóm trẻ em dưới 15
7
tuổi mắc bệnh SD/SXHD ở miền Bắc 20%, miền Nam chiếm 95,7%, miền
Trung chiếm 64,6%, Tây Nguyên chiếm 62,3 % [2] [4]. Tuy nhiên ở miền Nam,
số bệnh nhân trên 15 tuổi cũng có chiều hướng tăng hơn cùng với sự xuất hiện
của virus D3 được phân lập nhiều hơn trong các vụ dịch năm 1997, 1998 [3].
1.1.2. Virus gây bệnh
Hình 1.1: Virus Dengue
(Nguồn http://www.sciencecentric.com/images/news/dengue_virus)
Virus Dengue thuộc giống Flavivirus , thuộc họ Flaviviridae. Virus này
có hình cầu, đối xứng hình khối, kích thước nhỏ (50nm) mang một chuỗi
ARN và có 4 typ huyết thanh, có những kháng nguyên rất giống nhau có thể
gây phản ứng chéo một phần sau khi bị nhiễm 1 trong 4 typ và có những
kháng nguyên đặc hiệu cho riêng từng typ. Bệnh nhân khi mắc Dengue do typ
huyết thanh nào thì cơ thể chỉ có miễn dịch chắc chắn với typ huyết thanh đó
và không mắc lại nhưng không có miễn dịch chéo đối với các typ huyết thanh
khác. Virus có trong máu người bệnh trong thời gian bị sốt. Kháng nguyên
virus Dengue được tìm thấy ở đại thực bào, phổi, lách, tuyến ức, tế bào Kuffer
ở gan, tế bào monocyt ở tế bào máu ngoại biên [2] [4].

có nhiều giả thuyết đưa ra:
a/ Giả thuyết thứ nhất :
Tác giả Hammon đã đưa ra rằng : bệnh sốt xuất huyết Dengue do cơ thể
bị nhiễm đồng thời 2 typ huyết thanh khác nhau của Dengue. Dựa vào nhận
xét thấy hầu hết trẻ bị sốt xuất huyết Dengue trong thời kỳ bình phục có hiệu
giá kháng thể cao trong huyết thanh, Hammon cho rằng có thể đó là kết quả
của sự phối hợp 2 typ của virus gây nên.
Giả thuyết này phù hợp với bệnh SXHD có kháng thể cao ở vùng dịch
lưu hành mà thường xuyên có 4 typ của virus. Tuy nhiên, người ta chưa phân
lập được 2 typ của virus ở cùng một mẫu huyết thanh. Cho đến nay cũng chưa
có bằng chứng rõ ràng về nhiễm trùng đồng thời của 2 typ virus nên giả
thuyết này ít thuyết phục [2] [4].
10
b/ Giả thuyết thứ 2
Tác giả Leon Rosen cho rằng nguyên nhân sốt Dengue là do virus có
độc lực mạnh. Hầu hết các chủng virus có sự khác nhau về độc lực, dựa vào
tính chất nội sinh như khả năng nhân lên, ly giải tế bào sinh miễn dịch, tính
độc mạnh phù hợp với 1 số vụ dịch do typ 2 gây nên, có nhiều trường hợp
nặng và tử vong cao. Tuy nhiên ở các nước khác nhau các ca bệnh nặng
không chỉ có ở typ 2 mà có ở cả 4 typ, vì thế giả thuyết này chưa giải thích
được đầy đủ [4] [14].
c/ Giả thuyết thứ 3
Là thuyết tái nhiễm vi rút tạo ra hiện tượng miễn dịch tăng cường do
Halstead đề ra vào giữa năm 1960. Đây là thuyết được nhiều người chấp nhận
nhất. Trong nghiên cứu của mình, tác giả thấy rằng trẻ em Thái Lan nhiễm
Dengue có hiệu giá kháng thể rất cao. Đó là kết quả của đáp ứng nhớ lại do bị
tái nhiễm với 1 typ huyết thanh khác của vi rút Dengue. Hầu hết trẻ em bị sốt
SD/SXHD ở lần nhiễm trùng lần thứ 2, chứ không phải ở lần thứ nhất hay ba,
bốn. Nhiễm trùng lần thứ 3, 4 rất hiếm gặp vì sau nhiễm trùng lần thứ 2 đã để
lại kháng thể rất cao và kéo dài đủ để bảo vệ [2] [4] [23].

còn 6,5 – 65 giờ. Tiểu cầu tăng tính kết dính, các phức hợp kháng nguyên
kháng thể chịu trách nhiệm phá hủy tiểu cầu tăng. Trong sốc Dengue kéo dài
sẽ gây rối loạn đông máu nặng nề dẫn đến đông máu nội quản rải rác gây ra
xuất huyết nghiêm trọng. Đông máu rải rác nội mạch và sốc là 2 quá trình tác
động lẫn nhau [4] [7] [18] [23].
• Ngoài ra còn gây biến đổi nước và điện giải, các yếu tố đông máu, rối loạn
huyết học, huyết áp…
1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng SD/SXHD.
Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng. Bệnh
thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua 4 thời kỳ : thời kỳ ủ bệnh, thời kỳ
12
khởi phát, thời kỳ toàn phát và thời kỳ hồi phục. Bệnh có thể diễn biến nhanh từ
sốt xuất huyết Dengue không sốc sang sốt xuất huyết Dengue có sốc [1] [3].
Nhiễm vi rút Dengue có thể gây ra 3 bệnh cảnh .
 Sốt Dengue hay Dengue cổ điển.
 Sốt xuất huyết Dengue.
 Sốt đơn thuần.
1.3.1.Sốt Dengue.
Sốt cao 39 – 40
0
C trong vòng 3 – 7 ngày kèm theo :
• Nhức hốc mắt, xung huyết củng mạc mắt.
• Đau cơ khớp, mệt mỏi, chán ăn.
• Sưng hạch bạch huyết.
• Phát ban ngoài da dạng sởi.
• Đôi khi xuất huyết da, niêm mạc, rất hiếm xuất huyết nặng và tử vong.
• Xét nghiệm bạch cầu bình thường hoặc hơi hạ.
• Hematocrit bình thường.
• Số lượng tiểu cầu bình thường đôi khi hơi hạ [2] [3].
1.3.2. Dengue xuất huyết.

thể cũng gặp trong sốt xuất huyết Dengue không sốc, và không có dấu hiệu
thoát huyết tương [4] [10].
Xét nghiệm
• Tiểu cầu giảm <100 G/L
• Hematocrit tăng cao >20% so với bình thường
• Bạch cầu bình thường hay hạ.
b) Dengue xuất huyết có sốc :
Bệnh có thể chỉ biểu hiện của sốt xuất huyết Dengue, nhưng có thể
chuyển thành sốt xuất huyết Dengue có sốc, thậm chí một bệnh nhân vừa có
sốc kết hợp với suy tạng. Vì thế, khi chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue cần
phải theo dõi sốc là biến chứng nặng, dễ dẫn tới tử vong. Cần phải thường
14
xuyên theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, số lượng nước tiểu, hematocrit. Sốc
thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh [2] [16].
Dấu hiệu tiền sốc : Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất
huyết Dengue, kèm theo các triệu chứng sau (theo WHO 1980)
• Vật vã, lơ mơ
• Đau bụng
• Da sung huyết, chân tay lạnh
• Tiểu ít
Xét nghiệm máu
• Hematocrit tăng rất cao
• Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
Hội chứng sốc (thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh )
• Vật vã, bứt rứt, hoặc li bì.
• Nhiệt độ hạ đột ngột, lạnh đầu chi, da lạnh tím tái
• Đau bụng cấp
• Mạch nhanh, nhỏ hoặc mất
• Huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu là 20 mmHg), tụt ( dưới mức
sinh lý của lứa tuổi) hoặc không đo được huyết áp

 Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh
 Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi
16
• Một số phương pháp mới : PCR, mảnh lai ghép, hóa mô miễn dịch, RT- PCR.
Xét nghiệm PCR, phân lập virus : lấy máu trong giai đoạn sốt, tốt nhất trong 4
ngày đầu của sốt.
1.4. Một số đặc điểm về quá trình đông máu.
1.4.1. Cơ chế đông máu.
Đông máu là một quá trình trong đó một số máu từ thể lỏng biến thành
thể đặc (cục đông) do sự chuyển Fibrinogen, một protein hòa tan của huyết
tương thành các sợi Fibrin không hòa tan dưới tác dụng của thrombin. Các sợi
fibrin kết lại với nhau thành một mạng lưới giam giữ các tế bào máu và huyết
tương tạo ra cục máu đông. Đông máu huyết tương là một chuỗi các phản ứng
hóa học của các yếu tố đông máu có trong huyết tương, các mô tổn thương và
tiểu cầu [4] [10].
1.4.1.1. Các yếu tố đông máu
Hầu hết các yếu tố đông máu có trong huyết tương dưới dạng tiền chất
không hoạt động. Một khi được hoạt hóa nó sẽ đóng vai trò của một
enzyme xúc tác cho sự hoạt hóa của yếu tố đông máu khác làm cho các
phản ứng của đông máu xảy ra theo kiểu dây chuyền cho đến khi mạng
lưới fibrin được tạo ra [2].
1.4.1.2. Các giai đoạn của quá trình đông máu.
Các chuỗi phản ứng hóa học của đông máu được chia thành 3 giai đoạn
a. Giai đoạn tạo thành protrombinase (cũng được gọi là tromboplastin hoạt động
hoặc yếu tố chuyển protrombin): giai đoạn này bắt đầu khi máu tiếp xúc với
mô tổn thương(con đường ngoại sinh) hoặc được khởi động khi tiếp xúc với
mô tổn thương(con đường nội sinh) [10].
- Đông máu ngoại sinh: khi máu tiếp xúc với mô tổn thương, yếu tố III của mô
được giải phóng ra sẽ tương tác với yếu tố VII có trong huyết tương và ion
17

là tiền chất không hoạt động của một enzyme tiêu protein rất mạnh là
trombin. Lúc đầu, sự chuyển protrombin xảy ra rất chậm để tạo ra một lượng
trombin cần cho máu đông. Sau đó, trombin sẽ làm tăng tốc độ của quá trình
tạo ra bản thân nó bằng cách hoạt hóa yếu tố V và yếu tố VIII. Yếu tố VIIIh là
thành phần của phức hợp enzyme hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố Vh là thành phần
của protrombinase. Như vậy cả hai yếu tố này góp phần làm tăng quá trình
chuyển protrombin thành trombin. Trombin cũng hoạt hóa yếu tố XIII để ổn
định mạng lưới fibrin [2] [10].
c. Giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin.
Fibrinogen là một protein hòa tan trong huyết tương, do gan sản xuất.
Trombin chuyển fibrinogen thành sợi fibrin đơn phân. Sau đó các fibrin đơn
phân tự trùng hợp hóa tạo thành mạng fibrin không hòa tan. Trombin cũng
hoạt hóa yếu tố XIII. Yếu tố XIIIh, với sự có mặt của ion calci làm mạng lưới
fibrin trở nên ổn định nhờ các dây nối đồng hóa trị giữa các sợi fibrin.
Gần đây một số tác giả nói đến vai trò của hồng cầu tham gia quá trình
đông máu, trong hồng cầu cũng có những yếu tố như: thromboplastin của
hồng cầu, kháng heparin, kháng thromboplastin, kháng Fibrinolyzin… vấn đề
này hiện đang nghiên cứu nhiều [10] [13].
1.4.2. Các xét nghiệm đông máu [10][13].
a/ Thời gian chảy máu.
- Nguyên lý: khi mạch máu bị tổn thương, máu sẽ thoát ra ngoài đồng
thời hệ thống cầm máu bắt đầu hoạt động. Hoạt động cầm máu gồm vai trò
của thành mạch và của tiểu cầu. Chất lượng của hoạt động này không tốt sẽ
19
làm cho thời gian để cầm máu dài hơn. Thời gian chảy máu là thời gian từ khi
bắt đầu rạch vào da và máu chảy ra cho đến khi hết chảy máu
- Bình thường từ 2 phút đến 4 phút. Thời gian chảy máu kéo dài thể
hiện các tổn thương của thành mạch máu và nhất là các thiếu hụt về số lượng
và chất lượng tiểu cầu.
b/ Thời gian máu đông.

- Nguyên lý: thời gian phục hồi calci của huyết tương citrate hóa sau
khi ủ với một lượng thừa kaolin(hoạt hóa yếu tố tiếp xúc) và Cephalin(thay
thế yếu tố 3 tiểu cầu) giúp đánh giá chính xác các yếu tố khác của đường đông
máu nội sinh.
- TCA thường thay đổi từ 30 -50 giây tùy loại cephalin – kaolin, tùy kỹ
thuật và điều kiện kỹ thuật mà từng phòng xét nghiệm sử dụng.
f/ Thời gian thrombin (TT)
- Nguyên lý:đông máu huyết tương dù nội sinh hay ngoại sinh đều tạo
ra thromboplastin để chuyển prothrombin thành thrombin. Khi có thrombin
thì fibrinogen sẽ chuyển thành fibrin để tạo cục máu đông. Thời gian
thrombin là thời gian đông khi cho thrombin vào huyết tương. Mục đích của
xét nghiệm là đánh giá fibrinogen – yếu tố cuối cùng của đông máu.
- TT thường <25s. Khi TT >25s gọi là TT kéo dài.
21
g/ Dấu hiệu dây thắt
- Nguyên lý: để kiểm tra sức bền của mạch máu, đặc biệt các mạch
máu nhỏ, dưới da, người ta tạo ra một áp lực của máu tác động lên mạch bằng
cách ngăn cản máu trở về để tăng khối lượng máu cục bộ trong lòng mạch
- Kết quả dương tính thể hiện bằng các nốt xuất huyết dưới vùng garo
nói lên mạch dễ vỡ, dễ bị tổn thương, qua đó phản ánh chất lượng mạch máu
hay số lượng và chất lượng tiểu cầu.
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
Trước năm 1945, các nghiên cứu về SXHD chủ yếu về các triệu chứng
lâm sàng như sốt, xuất huyết, đau đầu, đau mình, đau cơ xương khớp; đặc biệt
là các biểu hiện về sốt và xuất huyết. Bệnh được biết đến cách đây 3 thế kỷ.
Dịch sốt Dengue được ghi nhận đầu tiên vào năm 1635 ở những vùng Tây Ấn
Độ thuộc Pháp. Những ghi nhận đầu tiên về một căn bệnh với các triệu chứng
được mô tả giống như SXHD vào năm 1779 tại Indonesia và tại Cairo (Ai
Cập) [18] [29].
Từ năm 1945, các tác giả đã xác định được virus gây nên bệnh. Tháng

huyết thấy tiểu cầu <100G/l gặp ở 24,58%. Hematocrit tăng cao từ 48% trở
lên ở 22,5% bệnh nhân.[1]
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Thúy (năm 2012) cho
thấy số lượng tiểu cầu càng giảm, đặc biệt dưới 50G/l thì tỷ lệ xuất huyết tiêu
hóa càng tăng lên [19].
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian.
Bệnh nhân nhập viện khoa nội II bệnh viên đa khoa Xanh Pôn từ tháng
1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2012.
2.2. Đối tượng nghiên cứu.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
a. Lâm sàng. Có biểu hiện lâm sàng của SD/SXHD như :
• Sốt cao cấp tính 2 -7 ngày
• Đau cơ, khớp, da và củng mạc mắt xung huyết
• Biểu hiện xuất huyết : dấu hiệu dây thắt dương tính, chấm xuất huyết dưới da,
chảy máu cam, Chảy máu chân răng, hành kinh sớm và nhiều, nôn máu…
b.Xét nghiệm.
Được chẩn đoán xác định bằng huyết thanh chẩn đoán Dengue ELISA
IgM (+).
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
• BN chẩn đoán SD/SXHD nhưng huyết thanh chẩn đoán Dengue âm tính hoặc
không thực hiện được
• Trẻ em < 16 tuổi
• Các bệnh mãn tính kèm theo: tăng huyết áp, đái tháo đường, HIV…
2.3. Phương pháp nghiên cứu
24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2012.

Đặc điểm xuất huyết: chia 4 mức độ.
25
• Không xuất huyết tự nhiên, chỉ có dấu hiệu dây thắt dương tính.
• Xuất huyết dưới da: chấm, nốt, mảng xuất huyết
• Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng, hành kinh sớm,
kéo dài
• Xuất huyết nội tạng: nôn máu, đi ngoài phân đen, đái máu,ho máu…
Biểu hiện tiêu hóa
Tiêu chảy Buồn nôn, nôn Đau vùng gan, gan to Bụng chướng
Triệu chứng thần kinh
Đau đầu Đau cơ xương khớp. Co giật Vật vã li bì Hôn mê
Các dấu hiệu khác:
Hạch to Phổi có rale, hội chứng ba giảm đáy phổi.
Bụng có dịch. Đau họng,ho. Lách to.
c/ Các xét nghiệm đánh giá
Công thức máu:
Tiểu cầu
Bình thường: 150 – 300 G/l Giảm nhẹ : 100 – 150 G/l
Giảm trung bình: 50 – 100 G/l Giảm nặng: <50 G/l
Hematocrit
Bình thường : 38% - 42% Giảm : <35% Tăng : >45%
Hồng cầu
Bình thường: 4,04 – 5,2 G/l
Bạch cầu
Bình thường: 4 – 10 G/l Giảm : <4 G/l Tăng : >15 G/l.
Xét nghiệm đông máu
PT :