BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP :
CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN
ĐOÁN
1. Nguyên nhân và bệnh sinh của bệnh tăng huyết áp (THA)
1.1 Yếu tố di truyền trong THA
1.2 Các yếu tố bệnh sinh khác của THA
2. Đònh nghóa, phân loại và dòch tễ học của THA
3. Lâm sàng của bệnh THA
3.1 Triệu chứng cơ năng
3.2 Bệnh sử
3.3 Khám thực thể
3.4 Xét nghiệm lâm sàng
4. Biến chứng tim, thận và não của bệnh THA
4.1 Biến chứng tim của THA
4.2 Biến chứng thận của THA
4.3 Biến chứng não của THA : đột q
5. Chẩn đoán nguyên nhân THA (THA thứ phát)
5.1 THA do bệnh mạch máu thận
5.2 THA do bệnh nhu mô thận
5.3 THA do bệnh tuyến thượng thận
1. NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH CỦA BỆNH THA
Hai yếu tố tạo thành HA là cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi :
HA = cung lượng tim x sức cản mạch ngoại vi
Cung lượng tim tạo thành bởi các yếu tố : sức co cơ tim, tần số, nhòp tim, tiền
tải, hệ thần kinh tự chủ và sự toàn vẹn của các van tim. Sức cản mạch ngoại vi
(SCMNV) tạo thành bởi đậm độ của máu, độ dài của mạng động mạch và độ
hẹp của đường kính lòng mạch. Hai yếu tố đầu của SCMNV thường không thay
đổi, do đó SCMNV tùy thuộc phần lớn vào đường kính các động mạch nhỏ (<
1mm). Độ cứng các động mạch lớn cũng ảnh hưởng đến HA tâm thu.
THA thường được chia ra THA tiên phát (khoảng 90% trường hợp, không
biết nguyên nhân) và THA thứ phát (biết nguyên nhân).

tiên đoán độc lập bệnh THA (3). Yếu tố chính của tần số tim nhanh là tăng
hoạt giao cảm.
Sử dụng dụng cụ đo vi thần kinh (microneurography) nhằm xác đònh hoạt
tính giao cảm ở thần kinh ngoại vi và ở cơ cho thấy hoạt tính giao cảm tăng ở
người THA so với người HA bình thường (4).
1.2.2 Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu
Người có tiền sử gia đình THA, sẽ tăng co mạch khi gặp lạnh hay stress tình
cảm, do đó dễ bò THA (5).
Tái cấu trúc mạch máu làm tăng sức cản mạch ngoại vi do đó làm THA.
Sinh thiết mô cơ bệnh nhân THA tiên phát không điều trò cho thấy lớp trung
mạc bò dầy và giảm khẩu kính lòng mạch (6).
1.2.3 Độ cứng động mạch
HA tâm thu và áp lực mạch (pulse pressure- độ chênh giữa HA tâm thu và
HA tâm trương) gia tăng khi độ cứng động mạch lớn gia tăng. Độ cứng mạch
máu lớn tăng do xơ cứng động mạch và vôi hóa.
Vận tốc sóng mạch (pulse wave velocity) ở người trẻ khoảng 5m/giây, do đó
sóng phản hồi về tới van ĐMC vào lúc van đã đóng. Nhờ đó áp lực máu tâm
trương cao, giúp tưới máu đủ cho mạch vành.
Ở người cao tuổi động mạch cứng hơn, độ dãn (compliance) giảm, vận tốc
sóng mạch có thể lên tới 20m/giây. Do đó sóng phản hồi trở về vào lúc van
ĐMC mở. Hậu quả là áp lực tâm thu cao, áp lực tâm trương giảm và áp lực
mạch gia tăng (hình 1) (7).
Hình 1 : Độ dãn mạch và vận tốc sóng mạch

TL : O'Rourke MF et al. Left ventricular systemic arterial coupling in
humans and strategies to improve coupling in disease states. In : Yin FCP, ed :
Vascular/Ventricular coupling. New York ; Springer. Verlag 1987 : 1-19
1.2.4 Hệ thống renin và angiotensin
Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone đóng vai trò quan trọng trong điều
hòa HA cả ở người bình thường lẫn người bò bệnh THA. Renin được tổng hợp

kháng trò, nguyên nhân cường aldosterone có thể là 17% (9). Như vậy, có thể
có một yếu tố nào khác, chưa biết rõ làm tăng tiết aldosterone.
1.2.6 Muối Natri
Có nhiều chứng cớ về vai trò của muối Natri trong THA (10).
- Ở nhiều quần thể dân chúng, sự tăng HA theo tuổi có tương quan trực
tiếp với lượng natri tiêu thụ.
- Ở nhiều nhóm dân chúng rải rác, khi tiêu thụ ít muối natri sẽ không có
hay rất ít THA. Khi tiêu thụ nhiều natri, THA xuất hiện.
- THA xảy ra ở động vật khi cho ăn nhiều muối natri, nếu các động vật
này có yếu tố di truyền THA.
- Ở vài người, ăn nhiều muối natri một thời gian ngắn, sức cản mạch tăng
và HA tăng
- Nồng độ muối natri cao hiện diện ở mạch máu và tế bào máu người THA
- Hạn chế muối natri < 100 mmol/ngày sẽ giảm HA ở hầu hết bệnh nhân.
Tác dụng hạ áp của thuốc lợi tiểu cần khởi đầu bằng tiểu ra natri.
Dư muối natri chỉ dẫn đến THA khi thận không đào thải được Có nhiều yếu
tố dẫn đến thận không đào thải được natri : giảm số nephron bẩm sinh, mất
tương quan giữa áp huyết và sự bài tiết natri ở thận, sự không tương đồng giữa
các nephron, ức chế bơm natri mắc phải, thiếu đáp ứng với hormone bài natri
từ nhó (ANP : atrial natriuretic hormone).
1.2.7 Nitric oxide (NO) và Endothelin
NO được coi là có vai trò quan trọng trong điều hòa HA, tạo huyết khối và
xơ vữa động mạch. NO là chất tiết ra bởi tế bào nội mạc, đáp ứng với kích
thích như thay đổi HA, sức căng thành mạch. NO có thời gian bán hủy rất ngắn,
có các đặc tính sau : tác dụng dãn mạch mạnh, ức chế sự kết tập tiểu cầu, ngăn
cản sự di chuyển và tăng sinh tế bào cơ trơn.
Endothelin là chất co mạch mạnh, tiết ra bởi tế bào nội mạc. Trên một số
bệnh nhân THA có sự gia tăng endothelin trong máu. Endothelin có thể có vai
trò trong THA tiên phát. Tuy nhiên thuốc đối kháng endothelin chưa được sử
dụng trong điều trò THA do độc tính ; một số thuốc đối kháng endothelin đang

calci hoặc phối hợp
THA gđ2 >160 hoặc > 100 Cần Phối hợp 2 thuốc/ hầu hết Thuốc
cho chỉ
trường hợp đònh bắt
buộc
Phân độ của Hội tim mạch và Hội THA Châu Âu có hơi khác (12). Phân độ
này vẫn giữ phân độ của JNC 6 (1997) và phân độ của Tổ chức Y tế thế giới
(1999).
Bảng 2 : Đònh nghóa và phân độ HA (mmHg) của Hội Tim mạch và Hội
THA Châu Âu
Mức độ HAtth HAttr
Lý tưởng < 120 < 80
Bình thường 120-129 80-84
Bình thường cao 130-139 85-89
THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99
THA độ 2 (vừa) 160-179 100-109
THA độ 3 (nặng) > 180 > 110
THA tâm thu đơn thuần > 140 < 90
TL : Journal of Hypertension 2003 ; 21 : 1011-1053
Tuần suất (prevalence) THA thay đổi theo tuổi, giới tính, chủng tộc và đòa
dư. Tại Hoa Kỳ, tần suất chung về THA ở người lớn khoảng 24% (13). Tại Việt
Nam, nghiên cứu tại miền Bắc cho thấy tần suất THA khoảng 16% (14). Tại
một số vùng trên thế giới tần suất THA rất thấp (hình 3).
Hình 3 : Một vài quần thể có HA thấp tại vùng đòa dư trên thế giới
TL : Pulter and Sever. Blood pressure in other populations. In Swales JD
(ed). Textbook of hypertension. Oxford : Blackwell Scientific Publishers 1994 ;
p. 22-36
Bảng 3 : Tần suất THA ở người lớn tại Hoa Kỳ theo chủng tộc và giới tính
TL : Burt et al. Hypertension 1995 ; 25 ; 305-313
Hình 4 : Tần suất THA theo tuổi và chủng tộc

đến u tủy thượng thận hay bệnh Basedow.
Các yếu tố nguy cơ khác của xơ vữa động mạch cần được xem xét : hút
thuốclá, tiểu đường, rối loạn lipid máu.
Ngoài ra cần hỏi về cách sống người bệnh, nghề nghiệp, cách ăn uống, hoạt
động thể lực …
3.3Khám thực thể
Quan sát chung : mặt tròn kèm mập ở thân hơn là chi giúp nghó đến hội
chứng Cushing. Phát hiện bắp thòt chi trên phát triển hơn chi dưới giúp nghó đến
hẹp eo ĐMC.
So sánh HA và mạch ở 2 chi trên và 2 chi dưới. Đo HA ở tư thế nằm và đứng
(ít nhất 2 phút). HA tâm trương gia tăng khi đổi từ nằm ra đứng giúp nghó đến
THA tiên phát, nếu giảm giúp nghó đến THA thứ phát (với điều kiện bệnh nhân
chưa uống thuốc hạ áp).
Soi đáy mắt giúp lượng giá thời gian THA và tiên lượng.
Sờ và nghe động mạch cảnh xem có hẹp không. Đây có thể là biểu hiện của
bệnh mạch máu do THA hoặc có tổn thương động mạch thận. Khám tim và
phổi giúp phát hiện có tim lớn, có tiếng T3, T4 và có ran đáy phổi. Cần tìm
tiếng thổi ngoài tim do tuần hoàn bàng hệ của hẹp eo ĐMC.
Khám bụng bao gồm :
- Nghe ở bụng, vùng trên rốn bên phải và trái đường giữa, vùng 2 bên
hông giúp tìm âm thổi của hẹp ĐM thận.
- Sờ bụng để tìm túi phình ĐMC bụng hoặc thận lớn do bệnh thận đa nang.
Cần sờ mạch bẹn, nếu yếu và/hoặc chậm so với mạch cổ tay, cần đo HA hạ
chi.
Khám chi dưới xem có phù hoặc di chứng của TBMMN.
3.4Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm cơ bản cần thực hiện cho tất cả bệnh nhân THA :
- Huyết đồ, dung tích hồng cầu
- Urée máu, créatinine máu
- Tổng phân tích nước tiểu (đường, đạm, hồng cầu, cặn lắng)

Độ III 1 : 4 1 : 3 + + 0 Đường trắng Gập góc, thon
rộng “dây bạc” dần và mất
TM
cột máu không dưới ĐM ;
dãn TM
thấy xa
Độ IV mảnh mai, nghẽn ở + + + Sợi gân, cột
Giống độ III
sợi gân dòng xa máu không
thấy
4. BIẾN CHỨNG TIM, THẬN VÀ NÃO CỦA BỆNH THA
Ba biến chứng chính của bệnh THA là ở tim, thận và não. Nhiều bệnh nhân
chỉ được phát hiện THA khi có biến chứng ở một trong các cơ quan này.
4.1 Biến chứng tim của THA
Các biến chứng tim của THA bao gồm : phì đại thất trái kèm dãn hay không
dãn buồng thất, suy tim, bệnh ĐMV, loạn nhòp và đột tử.
Các yếu tố bệnh sinh làm tổn thương tim trong THA được tóm tắt trong bảng
5 (15).
Bảng 5 : Các yếu tố bệnh sinh làm tổn thương tim trong THA
Thần kinh hormone - Hoạt hoá hệ renin-angiotensin-
aldosterone
- Tăng hoạt giao cảm
- Tăng sản xuất hoặc giảm thoái hóa các
phân tử sinh học (TD : angiotensin II,
cytokins)
Huyết động - Tăng sức cản mạch ngoại vi
- Tăng sức căng thành tim
- Giảm dự trữ vành
Mạch máu - Rối loạn chức năng nội mạc
- Tái cấu trúc mạch

80% (15). Siêu âm tim còn hữu ích để chẩn đoán nguyên nhân khác ngoài THA
của PĐTT (TD : bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim phì đại).
Tất cả các thuốc điều trò THA, ngoại trừ minoxidil và hydralazine, đều có
hiệu quả giảm phì đại thất trái. Tuy nhiên khả năng giảm PĐTT giữa các thuốc
có thể khác nhau. Nghiên cứu LIVE (17) chứng minh khả năng giảm PĐTT của
lợi tiểu có tính dãn mạch indapamide cao hơn enalapril trong điều trò THA.
Nghiên cứu LIFE (18) chứng minh losartan có hiệu quả hơn atenolol.
4.1.2 Suy tim do THA
THA đơn độc, không điều trò có thể dẫn đến suy tim. Tần suất suy tim do
THA đứng hàng thứ 2 sau bệnh động mạch vành (ĐMV). THA cũng là yếu tố
nguy cơ đưa đến bệnh ĐMV, loạn nhòp tim từ đó dẫn đến suy tim. THA dẫn
đến rối loạn chức năng tim, sau đó suy tim có thể qua các giai đoạn sau :
- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái (TD : do phì đại thất)
- Rối loạn chức năng tâm thu TT không triệu chứng cơ năng kèm PĐTT
đồng tâm
- Dãn TT không triệu chứng cơ năng kèm phì đại lệch tâm TT
- Rối loạn chức năng tâm thu TT có triệu chứng cơ năng kèm phì đại lệch
tâm TT và dãn lớn TT
Tiến triển của hình dạng TT trong suy tim được biểu hiện trong hình 5.
Hình 5 : Tiến triển hình dạng thất trái trong suy tim
TL : Chim C Lang, Gregory YH Lip. Complications of Hypertension : the
Heart. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby
2004, 2
nd
ed, pp. 490-500
Hình 6 : Đường cong biểu hiện áp lực - thể tích trong rối loạn chức năng
tâm thu và rối loạn chức năng tâm trương thất trái

TL : Chim C Lang, Gregory YH Lip. Complications of Hypertension : the
Heart. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby