CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH GAN
MỤC TIÊU:
-Nắm được chỉ định của các phương pháp thăm khám hình ảnh gan.
-Nắm được dấu hiệu hình ảnh của một số bệnh lý hay gặp của gan.
I. CÁC KỸ THUẬT THĂM KHÁM HÌNH ẢNH GAN.
1.1. Siêu âm: Đóng vai trò rất quan trọng trong các thăm khám hình ảnh gan. Nó là khám
xét hình ảnh được chỉ định đầu tiên đối với bệnh lý gan, đặc biệt là các tổn thương khu
trú và thực hiện khi bệnh nhân nhịn đói. Thăm khám gan, đường mật, tuỵ, lách được tiến
hành đồng thời.
Siêu âm Doppler thường đi kèm với siêu âm cắt lớp để đánh giá hình thái và tình
trạng mạch máu (chiều dòng chảy, tốc độ, lưu lượng) của hệ thống tĩnh mạch cữa, tĩnh
mạch gan và động mạch gan.
Triệu chứng học siêu âm dựa vào sự thay đổi về hình thái, thay đổi cấu trúc âm
(đều hay không đều, tăng âm hay giảm âm, không âm, hoặc âm hỗn hợp) của gan và thay
đổi vị trí, kèm theo hay không huyết khối trong lòng các mạch máu. Cấu trúc âm trong
bệnh lý gan có thể chia thành:
- Cấu trúc rỗng âm: Hay còn gọi là không âm, biểu hiện trên màn là một vùng
đen, thường có giới hạn rõ và có tăng âm phía sau. Cấu trúc rỗng âm hoàn toàn thường
gặp trong nang gan. Các cấu trúc rỗng âm không hoàn toàn, có phản hồi âm nhiều hay ít
tuỳ theo bản chất của tổn thương có thể gặp trong nang gan có biến chứng (nhiễm trùng,
chảy máu….), áp xe gan, khối máu tụ, u gan hoại tử, một số tổn thương u dạng nang…
- Cấu trúc giảm âm: Là cấu trúc có cường độ phản hồi âm thấp hơn nhu mô gan
có thể gặp ở hai dạng tổn thương hkác nhau. Dạng thứ nhất là biểu hiện của một khối u
đặc ít âm thường gặp trong u bạch huyết, một số tỷ lệ của u gan nguyên phát cũng như
thứ phát. Dạng thứ hai là biểu hiện của một vùng tổn thương dạng dịch rất đặc như áp
xe, u lao bã đậu hoá. Dạng này thường kèm theo dấu hiệu tăng âm phía sau khối.
- Cấu trúc tăng âm: Là cấu trúc có cường độ phản hồi âm cao hơn nhu mô gan,
biểu hiện sáng hơn nhu mô gan lân cận, là cấu trúc đặc. Cấu trúc tăng âm thường gặp
trong u máu, u mỡ, một số tỷ lệ u gan ác tính nguyên phát hoặc di căn, vôi hoá nhu mô
gan.v.v.. Gan tăng âm lan toả được so sánh với mức độ phản hồi âm của nhu mô thận và
thường biểu hiện của bệnh lý gan lan toả như nhiễm mỡ, xơ gan.

mạch cửa, tĩnh mạch gan và động mạch gan. Sự tiến bộ của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
xoắn ốc cho phép cắt lớp toàn bộ gan trong một lần nín thở có thể tránh được các hình giả
do thở và tránh bỏ sót các tổn thương nhỏ. Hai lần cắt xoắn ốc có thể thực hiện ở hai lần
nín thở trong hai phút: Lần một ở thì động mạch (15-20giây) và lần hai ở thì tĩnh mạch
H
cửa (40-60giây). Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò thì khả năng phát hiện tổn
thương gan của phương pháp này tăng lên rất nhiều.
Triệu chứng học của cắt lớp vi tính dựa vào nghiên cứu thay đổi tỷ trọng (giảm, đồng
hoặc tăng tỷ trọng) của gan cũng như của các vùng bệnh lý trước và sau khi tiêm thuốc
cản quang, đồng thời dựa vào mức độ, cách bắt thuốc cản quang của tổn thương để định
hướng tổn thương.
Hình 1.3. Các lớp cắt vi tính bụng:
a..Cắt qua D10-D11. b. Cắt qua D11-D12. c. Cắt qua D12. d. Cắt qua D12-L1
1.Mỏm ức; 2. Gan; 3.Đại tràng trái; 4. Mạc nối lớn và mỡ phúc mạc; 5.Cơ hoành; 6.
Phổi trái; 7. Dạ dày; 8. Chỗ nối thực quản-dạ dày; 9. Lách; 10. ĐMC; 11. Cột cơ
hoành; 12. Khối cơ lưng; 13. ống tuỷ; 14. Thân đốt sống; 15. Cơ thang; 16. ống ngực
và tĩnh mạch azygos; 17. Thực quản; 18. Cơ liên sườn; 19. Tĩnh mạch cửa (TMC);
20. Dây chằng tam giác phải; 21. Phổi phải; 22. Dây chằng liềm; 23. Sụn sườn; 24.
Đường trắng; 25. Cơ thẳng; 26. Đại tràng ngang; 27. Hơi trong dạ dày; 28. Động
a b
c
d
mạch dạ dày trái; 29. Động mạch lách; 30. Rốn lách; 31. Hạch; 32. Thận phải; 33.
Thượng thận phải; 34. ống mật chủ; 35. TMC; 36. Túi cùng sườn hoành; 37. Tĩnh
mạch cửa; 38. Đuôi tụy; 39. Thượng thận trái; 40. Thận trái; 41. Bể thận và niệu quản
phải; 42. Tĩnh mach thận phải; 43. Động mạch thân tạng; 44. Động mạch gan chung;
45. Đầu tụy; 46. TMC; 47. Túi mật; 48. Đoạn hai tá tràng; 49. Thuỳ gan trái; 50. Hậu
cung mạc nối; 51. Xương sườn; 52. Tĩnh mạch thận trái; 53. Bể thận và niệu quản
trái; 54. Động mạch thận trái; 55. Hạch; 56. Cơ đái chậu phải; 57. Động mạch thận
phải.

u máu thường rất giảm tín hiệu ở T1, nhưng lại rất tăng tín hiệu ở T2. Phần lớn các u máu
tăng tín hiệu ở T2 hơn các khối di căn.
4.1.2. Phì đại thể nốt khu trú (hình 3.2.): Là khối u tế bào gan lành tính hay gặp.
- Siêu âm: Khối biểu hiện bằng một khối tròn hoặc bầu dục, không có vỏ, cấu trúc
âm đều, đậm độ gần với đậm độ nhu mô gan, nhiều khi khó phân biệt được giới hạn của
nó với nhu mô lành và chỉ thấy được bằng hội chứng khối u. Đôi khi có những đường âm
mảnh hội tụ về trung tâm tương ứng với những dải xơ. Siêu âm doppler có thể thấy tín
hiệu động mạch ở vùng trung tâm khối u.
- Chụp cắt lớp vi tính : Trước khi tiêm cản quang, khối u đồng tỷ trọng với nhu
mô gan và đồng nhất. Sau khi tiêm thuốc cản quang, ở thì động mạch khối bắt thuốc
mạnh, đồng nhất và trở lại đồng tỷ trọng với nhu mô gan ở thì tĩnh mạch cửa. Có thể thấy
hình ảnh hình sao ở trung tâm, hình này giảm tỷ trọng khi chưa tiêm thuốc cản quang và
bắt thuốc muộn sau khi tiêm. Sự xuất hiện các mạch máu ở trung tâm khối ở thì động
mạch là một yếu tố quan trọng để chẩn đoán.
- Hình ảnh cộng hưởng từ : Phì đại thể nốt khu trú biểu hiện bằng hình khối
không có vỏ, không có đường viền ngoại vi, đồng tín hiệu ở T1, đồng tín hiệu hoặc tăng
tín hiệu nhẹ ở T2. Sau khi tiêm Gadolinium, khối bắt thuốc sớm, mạnh và đồng nhất.
4.1.3. U tuyến gan (hình 3..3): Là loại u tế bào gan, hiếm gặp, thường gặp ở phụ nữ trẻ
dùng thuốc tránh thai đường uống.
-Siêu âm: Hình ảnh siêu âm rất thay đổi. U tuyến thường là tổn thương đơn độc,
tròn giới hạn rõ, có vỏ bọc, bờ nhẵn với một vùng chuyển tiếp rõ nét giữa tổn thương và
nhu mô khế cận. U tuyến nhỏ, dưới 3cm, thường có cấu trúc âm đồng nhất, hơi giảm âm
so với nhu mô gan. Các khối u lớn, trên3cm đường kính, cấu trúc âm đôi khi không đều
do có những vùng chảy máu hoặc hoại tử.
- Chụp cắt lớp vi tính : Trước khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương thường giảm
tỷ trọng, nhưng có thể có những vùng tăng tỷ trọng do chảy máu trong u. Sau khi tiêm, u
tuyến bắt thuốc rất thay đổi, nhưng kém hơn u phì đại thể nốt và có thể bắt thuốc không
đồng đều.
- Hình ảnh cộng hưởng từ: U tuyến có giới hạn rõ nét. Khoảng 1/3 các trường
hợp có vòng ngoại vi tương ứng với bao giả quanh u. Ở T1 nó có tín hiệu thay đổi,

dưới hướng dẫn của siêu âm. Các khối lớn thường tăng âm và âm không đều, thường có
hoại tử trung tâm. Bao quanh khối có viền giảm âm.Trên siêu âm doppler khối giàu mạch
máu ở ngoại vi và cả trung tâm.
+ Thể thâm nhiễm lan toả thường khó chẩn đoán, nó biểu hiện bằng những bè
giảm âm và âm không đều.
Ngoài ra, chẩn đoán còn dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như: Gan to, hình dáng
gan thay đổi, huyết khối ở các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa, hạch rốn gan.v.v, có khi
kèm theo giãn đường mật trong gan.
- Chụp cắt lớp vi tính: Trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u biểu hiện bằng
một vùng giảm tỷ trọng, nhưng cũng có khoảng 12% đồng tỷ trọng và khoảng 2-25% các
trường hợp có vôi hoá trung tâm. Sau khi tiêm cản quang, khối u bắt thuốc cản quang
mạnh, sớm và đào thải nhanh và không dều. Vùng trung tâm khối đôi khi không đều do
chảy máu hoặc hoại tử.
Chụp cắt lớp vi tính có vai trò quang trọng để phát hiện các khối u nhỏ và đánh
giá mức độ lan rộng của khối u, nhất là phát hiện các hạch bệnh lý.
-Hình ảnh cộng hưởng từ: Có độ nhạy cao để phát hiện các tổn thương bé. Khối
u tế bào gan giảm tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2. Một số khối ung thư phát triển trên
nền gan xơ thường tròn tăng tín hiệu ở T1, và được viền quanh bởi hình vỏ xơ giả giảm
tín hiệu cả T1 và T2.
Ngoài ung thư tế bào gan, trong số các khối u ác tính nguyên phát ở gan còn phải
kể đến: ung thư tế bào xơ dẹt, hay gặp ở người trẻ; ung thư đường mật ngoại vi, thường là
thể hỗn hợp bao gồm tế bào gan và tế bào biểu mô đường mật
(hépatocholangiocarcinome); u bạch mạch ở gan, u máu ác tính.
4.2.2. Di căn gan (hình3.5): Việc phát hiện di căn gan của một khối u nguyên phát có ý
nghĩa quan trọng để tiên lượng bệnh nhân.
- Siêu âm: Là phương pháp có độ nhạy cao đối với các khối u trên 2cm. Mặc dù
không thực sự đặc hiệu, nhưng siêu âm cũng cho phép hướng tới chẩn đoán nguồn gốc
của di căn.
+ Thể tăng âm, nghèo mạch máu trên Doppler, không kèm dấu hiệu tăng âm phía sau
và không phì đại động mạch thuỳ gan thường gợi ý một di căn của ống tiêu hoá nhất là

thuỳ trái. Giai đoạn muộn, các ổ viêm nhiễm khu trú thành ổ áp xe. Biểu hiện bằng tổn
thương nhiều ổ, kích thước thay đổi to nhỏ khác nhau, có cấu trúc dịch và khi có hơi do
vi trùng sinh khí. Các tổn thương này thường đi kèm với các tổn thương khác ở gan như
sỏi đường mật, sỏi túi mật, hoặc giun đường mật. Nhưng đôi khi có nguyên nhân từ
đường máu.
4.4. Các tổn thương lan toả của gan
4.4.1. Xơ gan
Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán xơ gan dựa trên những thay đổi về
hình thái của gan.
Giai đoạn sớm: Gan có thể to toàn bộ, tăng âm toàn bộ nhu mô gan nhưng vùng
sâu giảm âm hơn vùng nông và sự bảo hoà âm vùng sâu chậm và không hoàn toàn, các
mạch máu vùng ngoại vi của gan khó nhìn thấy hơn.
Giai đoạn muộn: Cấu trúc âm của gan thay đổi nhiều:
-Bờ gan mấp mô, dấu hiệu này dễ thấy hơn ở thể xơ gan nốt lớn, nhất là khi đã có
dịch cổ chướng và nên dùng đầu dò với tần số cao (5MHz) khi tìm dấu hiệu này.
- Phì đại phân thuỳ I:
+Theo Seitz tỷ lệ phân thuỳ I/ gan trái trên lớp cắt dọc qua tĩnh mạch chủ dưới <
0,35
+Theo Harbin tỷ lệ phân thuỳ I/ thuỳ phải đo theo lát cắt ngang (tốt nhất là đo trên
phim chụp cắt lớp vi tính) £ 0,65, nếu tỷ lệ này trên 0,65 thì khả năng có xơ gan là 94-
96% (tỷ lệ này biểu hiện của sự phì đại phân thuỳ I và teo nhỏ thuỳ phải ) nếu tỷ lệ này <
0,60 thì ít có khả năng xơ gan.
-Teo nhỏ thuỳ gan phải
+Phì đại thuỳ trái tỷ lệ kích thước ngang thuỳ trái/ thuỳ phải £ 1,30, nếu tỷ lệ này
>1,30 thì có khả năng xơ gan với độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 100%.
- Hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
-Thay đổi ở túi mật:thành túi mật dày, trong trường hợp này có nhiều nguyên
nhân (giảm proteine máu, giãn tĩnh mạch thành túi mật do tăng áp lực tĩnh mạch cửa)
-Siêu âm Doppler: cho thấy những thay đổi mạch máu trong gan theo hướng ngoằn
ngoèo và mảnh hơn. Đồng thời siêu âm Doppler cho phép đánh giá có tăng áp lực tĩnh

tín hiệu; T2 : Tổn thương tăng tín hiệu, giả vỏ giảm tín hiệu ở phía trong và
tăng tín hiệu ở phía ngoài; 3. Sau tiêm thuốc thuận từ: Tổn thương tăng tín hiệu
không đều.
Siêu âm. Khối giảm hoặc
tăng âm, không đều, giới
hạn rõ.
Hình. 3.3. U tuyến gan
Siêu âm: Tổn thương có
cấu trúc không đều, hình
khảm.
Hình 3.4. Ung thư tế bào gan
Chụp cắt lớp vi tính: 1, Không tiêm thuốc cản quang: Tổn thương nhiều nốt,
không đều, giảm tỷ trọng; 2, sau tiêm thuốc cản quang thì sớm: Tổn thương
tăng tỷt trọng nhẹ; 3 Sau khi tiêm thuốc cản qaung thì muộn: Tổn thương tăng
tỷ trọng nhe, không đều
Chụp cộng hưởng từ. T1: Tổn thương giảm tín hiệu; T2 : Tổn thương tăng tín
hiệu nhẹ, với vòng tăng tín hiệu xung quanh; 3. Sau tiêm thuốc thuận từ: Tổn
thương tăng tín sớm, tạm thời, hình vòng.
4.4.2. Gan nhiễm mỡ
Gan nhiễm mỡ lan toả đồng nhất
Siêu âm: Là chỉ định hàng đầu. Trên siêu âm có thể thấy:
Nhu mô gan tăng âm và bão hoà âm vùng sâu nhanh làm cho gan sáng hơn bình
thường. Đôi khi cần so sánh đậm độ gan- thận, trong trường hợp gan nhiễm mỡ sự chênh
đậm độ gan-thận tăng. Sự tăng đâm độ nhu mô gan làm cho khó nhìn thấy các mạch
máu trong gan (gan mịn hơn), đồng thời cũng làm cho một số tổn thương tăng âm hơn
nhu mô gan bình thường trở thành giảm âm hơn trong gan nhiễm mỡ.
Gan nhiễm mỡ thường lan toả toàn bộ gan, nhưng cũng có trường hợp chỉ nhiễm
mỡ khu trú ở một thuỳ hoặc một phân thuỳ. Trong trường hợp này thuỳ bị nhiễm mở tăng
đậm độ một cách đồng nhất và chiếm một thuỳ hay phân thuỳ , nhưng cấu trúc của mạch
máu không thay đôi.