GAN NHÂN TẠO TRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP NẶNG
TS.BS Đỗ Quốc Huy
Mở đầu
Suy gan cấp (SGC) là một cấp cứu khá thường gặp và có tỷ lệ tử vong rất cao, hàng
năm ở Hoa Kỳ có 2000 trường hợp, tại Anh cũng có tới 400 bệnh nhân (BN) bị SGC,
trong đó tử vong khoảng từ 50 đến 90 % do nhiều biến chứng nặng như bệnh não do
gan, suy đa tạng, suy thận, suy hô hấp, trụy tim mạch, nhiễm khuẩn nặng ….
Khi có SGC, chức năng khử độc chọn lọc của gan bị giảm sút nghiêm trọng dẫn đến
tích tụ trong cơ thể một lượng lớn các chất độc như neurotoxic, ammonia,
benzodiazepines, serotonin, manganese, cytokines và bilirubin…. Các biến chứng nặng
đều liên quan đến các chất này. Việc điều trị tích cực SGC hiện nay ngòai các biện
pháp nâng đỡ kinh điển, các nhà khoa học trên thế giới đã và đang nghiên cứu phát
triển nhiều biện pháp hỗ trợ gan nhân tạo nhằm lọc bỏ các độc chất, thay thế chức
năng gan và giúp cho gan tự hồi phục hoặc chờ đến khi được ghép gan. Các biện pháp
hỗ trợ gan nhân tạo được chia thành hai nhóm chính, nhóm hỗ trợ gan sinh - nhân tạo
(bioartificial) bằng nuôi cấy các tế bào gan sống và nhóm không dựa vào tế bào, bao
gồm thẩm tách máu, thay huyết tương, hấp thụ bằng than hoạt và mới đây là hệ thống
tái tuần hoàn các chất hấp thụ phân tử (MARS). Bài viết này nhằm giới thiệu khái quát
về lịch sử ra đời và phát triển, nguyên lý làm việc cũng như vai trò của một biện pháp
lọc máu hỗ trợ gan nhân tạo mới góp phần điều trị suy gan cấp.
Lịch sử ra đời và phát triển biện pháp lọc máu hấp thụ phân tử liên tục - MARS
Biện pháp lọc máu hấp thụ phân tử liên tục – MARS được phát triển bởi Jan Stange và
Steffen Mitzner, trường đại học Rostock, CHLB Đức từ năm 1990 nhằm điều trị những
bệnh nhân bị suy gan do các bệnh lý gan cấp hoặc mạn. Đến năm 1992, được áp dụng
lần đầu tiên trên lâm sàng bằng các thiết bị thử nghiệm của hãng TERAKLIN AG, mãi
đến năm 1999, mới chính thức được sử dụng rộng rãi tại châu Âu với các máy móc
dụng cụ được thương mại hóa. Chỉ sau một năm (2000) đã có hơn 400 bệnh nhân bị
SGC được sử dụng biện pháp này để điều trị, cho đến năm 2003 đã có khoảng 90 công
trình nghiên cứu về MARS được công bố, đến năm 2005 trên thế giới đã có khoảng
4500 bệnh nhân được điều trị trong hơn 130 bệnh viện khác nhau. Tại Việt Nam,
MARS được áp dụng đầu tiên từ tháng 2 năm 2006 để cứu sống thành công một bệnh

thứ ba chứa than hoạt tính không được bao bọc, nhằm hấp thụ các phân tử độc chất
không phải là ion và quả thứ tư chứa nhựa trao đổi anion (anion exchanger resin) giúp
loại bỏ các chất độc vẫn còn gắn với albumin, quá trình này cũng tương tự như cách
khử độc của gan (giải độc gan - hepatic detoxification).
Cuối cùng, sau khi được làm sạch hết các loại chất độc (được tái sinh), albumin lại
được trả về vòng tuần hoàn albumin để tiếp tục một chu kỳ lọc độc chất mới. Biện
pháp lọc máu hấp thụ phân tử liên tục – MARS này về thực chất là sự kết hợp và phát
triển một cách liên hoàn từ thay thế chức năng thận đến thay thế chức năng gan trong
một hệ thống lọc máu “thông minh”. Chính
vì vậy, nó còn được biết đến với nhiều tên
gọi khác nhau như hệ thống tái tuần hoàn
các chất hấp thụ phân tử (Molecular
Adsorbents Recirculating System), liệu
pháp hỗ trợ gan (liver support therapy),
gan nhân tạo (artificial Liver Support –
ALS), liệu pháp thay thế Gan - Thận liên
tục (CLRRT – Continuous liver-renal
replacement therapy) rất thích hợp điều trị
hỗ trợ các BN SGC nhằm tạo điều kiện
phục hồi, tái sinh tế bào gan và lọc bỏ các
chất độc mà gan và thận bị suy không thể
đào thải được.
Hình 2: hệ thống kết hợp MARS-PRISMA
Đặc điểm khác biệt quan trọng so với các
biện pháp lọc máu khác là biện pháp lọc
máu hấp thụ phân tử liên tục – MARS vừa

2
giúp lọc được các chất độc hoà tan trong nước có trọng lượng phân tử nhỏ đến trung
bình vừa lọc được cả các phân tử độc chất gắn kết với albumin. Hơn nữa khi tiến hành

còn phụ thuộc vào tình trạng tổn
thương cấp tính tế bào gan, phụ thuộc
vào các nguyên nhân (bảng 1), mức độ
SGC, và tình trạng chung của BN.
Thực tế, chúng tôi ghi nhận rất nhiều
BN trong tình trạng rất nặng đã cải
thiện được chức năng sinh tổng hợp
của gan sau 4 – 6 lần chạy liên tục.
Khi áp dụng liệu pháp MARS điều trị SGC, cần phân biệt rõ mục đích khi điều trị nhóm
BN bị SGC thực sự, tức là nhóm BN trước đó không có bệnh lý về gan với nhóm BN bị
mất bù cấp trên nền bệnh gan mạn tính (bảng 2). Điều này rất quan trọng giúp chọn lựa
cách thức tiến hành, chiến lược sử dụng sao cho có hiệu quả nhất và cũng kinh tế nhất
bởi vì đây là một trong những biện pháp hỗ trợ gan rất tốn kém.
Bảng 2: mục đích của MARS trong SGC/cấp trên nền mạn
Suy gan cấp SGC trên nền mạn
−
Phục hồi toàn bộ các chức năng của
gan bằng cách tạo điều kiện tái sinh tế
bào gan.
−
Phục hồi tình trạng bù trừ trước đó bằng cách tạo điều
kiện tái sinh tế bào gan.
−
Làm bước đệm ngắn hay dài hạn khi chuẩn bị ghép Gan
−
Làm bước đệm khi chuẩn bị ghép Gan
−
Cải thiện tình trạng trước mổ ghép Gan
Bảng 1: nguyên nhân SGC
−

máu lấy ra từ 100ml/phút có thể đe dọa
tính mạng BN. Trong thực tế, theo kinh
nghiệm của chúng tôi, phần lớn BN bị
SGC đều ít nhiều có rối loạn đông máu,
nên để tiến hành lọc máu hấp thụ phân
tử liên tục MARS được an toàn trên
những BN có sẵn rối loạn đông máu,
trước hết cần thiết phải áp dụng các
biện pháp sửa chữa như truyền tiểu cầu
(nếu có giảm tiểu cầu đáng kể), truyền huyết tương tươi đông lạnh, thậm chí tiến hành
“thay huyết tương” sau đó mới cho chạy MARS. Những BN có rối loạn huyết động đáng
kể, đáp ứng kém với thuốc vận mạch, cần thiết phải tìm mọi cách nâng huyết áp tạm
thời (thử nghiệm truyền dịch tích cực, phối hợp nhiều loại thuốc vận mạch) rồi tiến hành
lọc máu ngay. Chính lọc máu sẽ giúp lọc bỏ các chất độc nội sinh (nitric oxide, và
những cytokine) cải thiện huyết động, cải thiện tình trạng tưới máu cơ quan và giảm
phù não.
Bảng 5: chống chỉ định MARS trong SGC
(tương đối).
−
HA quá thấp (MAP<55 mmHg dù có dùng vận
mạch)
−
Chảy máu tiến triển.
−
Rối loạn đông máu/giảm tiểu cầu nghiêm trọng
Bảng 3: chỉ định MARS trong SGC
−
Bệnh Não – Gan ≥ grade II
−
Tăng áp nội sọ

giảm độc tính của huyết tương và tạo điều kiện tốt hơn để cho tế bào gan hồi phục. Mới
đây đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới và Việt Nam, bước đầu đã thu được những
kết quả đầy hứa hẹn, đã góp phần làm cải thiện đáng kể về diễn biến lâm sàng cũng
như tỷ lệ sống còn của những BN bị suy gan cấp so với điều trị kinh điển. Tuy nhiên
cũng giống như các biện pháp lọc máu liên tục khác, lọc máu hấp thụ phân tử liên tục –
MARS cũng là một kỹ thuật cao, chi phí lớn cần được trang bị và nghiên cứu áp dụng
tại các bệnh viện lớn, có trung tâm hồi sức - điều trị tích cực hiện đại.

4
Tài liệu tham khảo chính
1. Awad SS, Swaniker F, Magee J, Punch J, Bartlett RH. Results of a phase I trial
evaluating a liver support device utilizing albumin dialysis. Surgery 2001 Aug; 130
(2):354-62.
2. Dagher L, Moore K. Review: The Hepatorenal Syndrome. Gut 2001;49:729-737
3. Jalan R, Williams R. Acute-on-Chronic Liver Failure: Pathophysiological basis of
therapeutic options. Blood Purif 2002;20:252-261.
4. Jalan R, Williams R. Improvement of cerebral perfusion after MARS therapy:
Further clues about the pathogenesis of hepatic encephalopathy? Liver Transpl
2001 Aug;7(8):713-5.
5. Lamesch P, Jost U, Schreiter D, Scheibner L, Beier O, Fangmann J, Hauss J.
Molecular Adsorbents Recirculating System in patients with liver failure. Transplant
Proc 2001;33:3480-3482.
6. Liu, JP, Gluud, LL, Als-Nielsen, B, Gluud, C. Artificial and bioartificial support
systems for liver failure. Cochrane Databse Syst Rev 2004; CD003628.
7. McIntyre CW, Fluck RJ, Freeman JG, Lambie SH. Use of albumin dialysis in the
treatment of hepatic and renal dysfunction due to paracetamol intoxication. Nephrol
Dial Transplant 2002;17:316-317.
8. Mitzner S, Klammt S, Peszynski P, Hickstein H, Korten G, Stange J, Schmidt R.
Improvement of Multiple Organ Functions in Hepatorenal Syndrome During
Albumin Dialysis with the Molecular Adsorbent Recirculating System Ther Apher