BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y

TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y
DƯỢC

TRẦN VĂN
SƠN

KẾT QUẢ KẸP CẦM MÁU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ
TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN VĂN SƠN

KẾT QUẢ KẸP CẦM MÁU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Kim Liên,
Phó bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, người Thầy đã luôn hết
lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với
nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, các Thầy cô giáo,
các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng Khoa Nội tiêu hóa và Khoa thăm dò chức
năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu. Với tất cả lòng kính
trọng, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Dương Hồng Thái người đã truyền
thụ kiến thức, kinh nghiệm học tập quý báu cho tôi trong quá trình thực hành
lâm sàng.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, cùng Ban lãnh đạo
các anh chị em nhân viên Khoa Nội tổng hợp, bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
đã tạo điều kiện, giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập bác sĩ nội trú.
Cuối cùng, tôi xin dành những tnh cảm yêu quý và biết ơn nhất tới Ba
Mẹ những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi
trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng
vì
tôi trong cuộc sống.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018
Tác giả
Trần Văn Sơn
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT


3

AIMS65

Danh mục các bảng ....................................................................................... v
Danh mục các hình ....................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. Đại cương về loét dạ dày tá tràng .......................................................... 3
1.2. Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. .......................................... 4
1.3. Kỹ thuật kẹp clip cầm máu qua nội soi .................................................. 20
1.4. Các nghiên cứu về hiệu quả kẹp clip điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét
dạ dày tá tràng ..............................................................................................
27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 32
2.2. Thời gian,địa điểm nghiên cứu .............................................................. 32
2.3.Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 32
2.4.Chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………..…………………33
2.5.Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu................................................... 35
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá .............................................................................. 39
2.7.Phân tích số liệu ...................................................................................... 44
2.8. Đạo đức nghiên cứu: ............................................................................. 45
2.9. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................... 45
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………….. ..46
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 46
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của đối tượng nghiên cứu ...... 47
3.3. Kết quả kẹp cầm máu và một số yếu tố liên quan đến kết quả kẹp của


5

đối tượng nghiên cứu .................................................................................... .52
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ .62

Bảng 3.8. Các phương pháp điều trị kết hợp .................................................. 53
Bảng 3.9. Kết quả kẹp cầm máu ..................................................................... 53
Bảng 3.10. Kết quả xử trí kẹp lần 2 khi lần đầu thất bại ............................... 53
Bảng 3.11. Thời gian nằm viện ....................................................................... 54
Bảng 3.12. Mối liên quan kết quả cầm máu chung với nhóm tuổi.................54
Bảng 3.13. Mối liên quan kết quả cầm máu chung và một số yếu tố ............. 55
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kết quả cầm máu với vị trí, số lượng ổ loét .. 56
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kết quả cầm máu với vị trí, số lượng ổ loét .. 57
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa điểm AIMS65 với kết quả cầm máu chung .. 57
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa kết quả cầm máu chung với kích thước ổ
loét....58
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa số clip dùng và kết quả cầm máu chung ....... 58
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ albumin máu và kết quả
cầm máu chung................................................................................................ 59
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa yêu cầu can thiệp với các yếu tố. .................. 60
Bảng 3.21. Đặc điểm 4 bệnh nhân tái xuất huyết ........................................... 61


vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố BMI của đối tượng nghiên cứu..................................... 46
Biểu đồ 3.2. Tiền sử của đối tượng nghiên cứu ..............................................
45
Biểu đồ 3.3. Thời gian đến nội soi .................................................................. 48
Biểu đồ 3.4. Phân bố số ổ loét........................................................................ 50
Biểu đồ 3.5. Phân bố kích thước ổ loét ...........................................................
51
Biểu đồ 3.6. Phân độ chảy máu theo Forrest ..................................................
51

- 8,5% [5], [41], [42], [48], [68], [90]. Việc hồi sức cho bệnh nhân và can thiệp
cầm máu là 2 yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị. Trước kia
can thiệp cầm máu chủ yếu là phương pháp phẫu thuật nhưng nhờ có kĩ
thuật can thiệp cầm máu qua nội soi mà tỷ lệ phẫu thuật giảm như ở Anh
giảm từ 8% xuống 2% từ 1993 đến 2006, ở Hàn Quốc giảm từ 11,5 % xuống
5,2% ( giai đoạn 1993-1995 và giai đoạn 2000-2002) [41], ở Việt Nam theo
Nguyễn Ngọc Tuấn giảm xuống còn 5 % [10].
Hiện nay, trên thế giới, đã có rất nhiều kỹ thuật mới để cầm máu qua
nội soi tiêu hóa như đốt nhiệt (heat probe, bicap, laser, nhiệt đông ), têm
cầm máu (tiêm Adrenalin, tiêm fibrin, polidocanol), kẹp cầm máu (hemoclip)
trong đó kỹ thuật dùng kẹp cầm máu được dùng rộng rãi nhất vì khả năng
cầm máu chắc chắn 85 % - 98,8 % , tỉ lệ chảy máu tái phát thấp 1,7 % - 10,9 %
[3], [4], [6], [10], [22], [31], [62], [71], [73], [80].
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kỹ thuật cầm máu qua nội soi
bằng adrenalin pha loãng têm tại chỗ quanh ổ loét triển khai từ 2010 , theo
nghiên cứu của Trần Ngọc Anh năm 2013 về tiêm Adreanalin cầm máu qua
nội


2

soi cho kết quả cầm máu cao 90,5 %, tái xuất huyết chiếm 9,5% điều trị bệnh
nhân xuất huyết têu hóa do loét dạ dày tá tràng [1]. Năm 2017 kĩ thuật kẹp
cầm máu bằng clip mới được triển khai. Vì vậy với mong muốn có thêm nhiều
hiểu biết, kinh nghiệm tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả kẹp cầm
máu điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi ở Bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện Trung Ương Thái
Nguyên từ năm 2017-2018.

NSAID, dùng bia rượu, các chất kích thích và hút thuốc lá, các yếu tố về môi
trường và thói quen ăn uống, trào ngược dịch mật [7].
Theo hội nghị đồng thuận ASEAN về tiệt trừ H.P cho thấy ở bệnh nhân
loét dạ dày tá tràng thì 100% trường hợp loét tá tràng và 80% loét dạ dày
có


4

nhiễm vi khuẩn H.P khi vắng các yếu tố khác như NSAIDS hay hội chứng
Zollinger- Ellison đồng thời tiệt trừ H.P giảm giúp 69% nguy cơ loét dạ dày so
với bệnh nhân không tiệt trừ; ở bệnh nhân dùng NSAID việc tiệt trừ H.P giúp
giảm nguy cơ 50 - 57% loét dạ dày tá tràng [53]. Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa do loét dạ dày tá tràng ở Việt Nam thì tỷ lệ nhiễm H.P khá cao 86,7% 98,2% với test urease nhanh với 2 mẫu trở lên
[67].
Theo nghiên cứu của Afaf Shuaib Badi Albaqawi ở Ả Rập thì các yếu
tố nguy cơ gây loét dạ dày tá tràng từ cao xuống thấp là uống cà phê (81,8%)
sau đó là stress (77,3%), tếp ăn đồ cay (57,6%), dùng NSAID (33,3%), nhiễm
H.P (24,2%) [15], một nghiên cứu khác của Tabiri S cho thấy tỷ lệ gặp các yếu
tố uống rượu (89%), nhiễm vi khuẩn H.P (63,2%), thói quen ăn uống thất
thường (55,3%), NSAID (34%), hút thuốc (9%) [81].
1.2. Xuất huyết têu hóa do loét dạ dày tá tràng
1.2.1. Khái niệm
Xuất huyết tiêu hóa trên là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của
ống tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa biểu hiện dưới dạng nôn ra máu
và/hoặc đi ngoài ra máu với đặc điểm xuất huyết ở phần trên ống tiêu hóa,
từ thực quản đến góc Treitz [7]. Trong đó nguyên nhân do loét DD – TT
chiếm tỷ lệ trên 50% - 67% [5], [29], [42], [51], [59].
1.2.2. Đặc điểm dịch tễ của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá
tràng

máu ít thì phân vẫn có khuôn, có màu đen giống như nhựa đường, có mùi
khẳm. Tuy nhiên đây là triệu chứng không đặc hiệu trong chẩn đoán vì xuất
huyết ở đại tràng và ruột non cũng có thể đi ngoài phân đen [7].
+ Biểu hiện mất máu cấp, có thể sốc mất máu: bệnh nhân thấy đau
bụng dữ dội vùng thượng vị, sau đó lan xuống khắp bụng, bụng cứng dần lên
, toát mồ hôi, da xanh, mặt tái hoặc trắng, chóng mặt có thể bị ngã ra, chân
tay lạnh, huyết áp giảm, mạch nhanh nhỏ, có thể đái ít hoặc vô niệu [7].
Theo nghiên cứu của Pavel Petrick thì tỷ lệ gặp các triệu chứng nôn ra
máu (37%), đi ngoài phân đen (83,6%), shock (21,9%), ngất (13,7%) [66].
Theo Nguyễn Ngọc Tuấn năm 2012 thì tỷ lệ các triệu chứng nôn ra máu
(42,1%), đi ngoài phân đen (23,7%) [10]. Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Anh
năm 2013 triệu chứng đau bụng chiếm 62,1 % ; nôn ra máu chiếm 52,7%; đi
ngoài phân đen chiếm 47,3% [1]. Theo nghiên cứu của Yu Bai triệu chứng nôn
ra máu đen (24,7%), nôn ra màu như bã cà phê (24,9%), đi ngoài phân đen (
89,8%), ngất(18,3%), nôn ra máu đỏ tươi (8,9%) [18].


7

Triệu chứng cận lâm sàng
+ Đánh giá tình trạng mất máu qua xét nghiệm cho thấy chỉ số huyết
sắc tố giảm, hematocrit giảm, hồng cầu giảm. Tỷ lệ ure/creatinin tăng, ure
tăng [7].
+ Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp có giá trị chẩn đoán xác định
chảy máu ổ loét và đánh giá tến triển tnh trạng chảy máu và ra quyết định
phương pháp điều trị chảy máu, tuy nhiên với bệnh nhân sốc mất máu thì
nội soi không được tiến hành, không nội soi tiền mê khi Hb
Bảng 1.1. Bảng điểm Forrest [7]
Nguy cơ
Nguy cơ cao

Mức độ

Hình ảnh trên nội soi

Chảy máu

Tỷ lệ tử

tái phát

vong

Ia

Máu phun thành ta

80

40

Ib

Rỉ máu

30



Đáy sạch

5

2

Hình 1.1: Phân độ Forrest qua nội soi [7]
Tỷ lệ độ Forrest qua một số nghiên cứu:Theo nghiên cứu của Yu Bai
nghiên cứu đa trung tâm 1006 bệnh nhân thì tỷ lệ Forrest Ia (0,7%), Ib
(29,5%), IIa (36,4%), IIb (33,4%) [18]; Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc
Tuấn năm
2012 thì tỷ lệ Forrest Ia (10,67%), Ib (74,72%), IIa (3,37%) [10]; Theo nghiên
cứu của Đinh Thu Oanh năm 2014 tỷ lệ Forrest Ia (10%), Ib (43,3 %), IIa


10

(41,7%) , IIb (5%) [6]; theo nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Điệp năm 2017 thì
tỷ lệ Forrest Ia (14%), Ib (11,6%) , IIa (74,4%) [3]; theo nghiên cứu của Vũ Văn
Khiên năm 2018 thì tỷ lệ Forrest Ia (10,1%), Ib (12,5%) , IIa (8,8%) ,IIb (14,9%)
[5].
Thông qua nội soi việc đánh giá kích thước ổ loét cũng có ý nghĩa nhất
định: Theo nghiên cứu của M. Camus thì kích thước ổ loét lớn hơn 1cm là yếu
tố độc lập của tái xuất huyết và phẫu thuật ở bệnh nhân xuất huyết do loét
dạ dày tá tràng, các yếu tố nguy cơ tái xuất huyết 30 ngày bao gồm dấu hiệu
chảy máu gần đây qua nội soi, tnh trạng mất máu, tiền sử xuất huyết têu
hóa trước đó [52].
+ Các phương pháp đánh giá mức độ mất máu:
Để đánh giá tình trạng mất máu hiện nay sử dụng nhiều phương


Nặng

Vừa

Nhẹ

Mạch quay (nhịp/phút)

>120

100-120


≥10) là thang điểm tốt nhất để dự đoán tái xuất huyết, cần truyền máu, cần
phẫu thuật ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày [21]. Theo nghiên
cứu của Taha AS và cộng sự trên 2071 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên
chia thành 2 nhóm có dùng thuốc chống đông và nhóm chứng cho kết luận :
Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên có dùng thuốc chống đông thì
Blatchford dự đoán tốt lượng máu truyền, Rockall dự đoán thời gian nằm
viện, tái xuất huyết yêu cầu phẫu thuật, thang điểm Charlson là tốt nhất dự
đoán tử vong trong vòng 30 ngày


13

[82]. Theo nghiên cứu của Hoàng Phương Thủy nghiên cứu thuần tập tiên
cứu
101 bệnh nhân xuất huyết têu hóa do loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện
Trung Ương Huế từ 12/2011- 4/2013 đưa đến kết luận : Điểm Blatchfordcó
mối liên quan đến yếu tố vị trí, nguyên nhân, mức độ chảy máu. Thang điểm
Blatchford ( điểm blatchford ≥6) có giá trị hơn Rockall ( điểm Rockall đầy đủ
≥3 ) trong đánh giá tiên lượng yêu cầu can thiệp y khoa (truyền máu, nội soi
can thiệp, phẫu thuật) [9]. Theo nghiên cứu của Chikara Iino và cộng sự về giá
trị của các bảng điểm Blatchford, Rockall, AIMS65 trước nội soi dự đoán thất
bại của cầm máu qua nội soi ở 226 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ
dày tá tràng thì đưa đến kết luận : Blatchford (blatchford ≥ 10) là thang điểm
sử dụng hiệu quả nhất để tiên lượng thất bại của cầm máu qua nội soi ở
bệnh nhân xuất huyết têu hóa do loét dạ dày tá tràng và nó cũng là thang
điểm sử dụng để phân loại bệnh nhân không cần phẫu thuật hoặc can thiệp
mạch [32] . Theo nghiên cứu của Yaka E và cộng sự về so sánh thang điểm
Blatchford ( điểm blatchford =
0) và AIMS65 (điểm AIMS65 = 0) về phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa trên tại khoa cấp cứu trên 254 bệnh nhân đưa ra khuyến nghị


90-99

2

10-11,9

3



2

Suy tim

2

Thang điểm Rockall[7]
Thang điểm Rockall chung ( tổng từ 0 – 11 điểm ): bao gồm Rockall lâm
sàng, bằng chứng chảy máu qua nội soi và hình ảnh nội soi. Thang điểm
Rockall lâm sàng dựa vào 3 yếu tố (tuổi, tình trạng sốc, bệnh lý đi kèm).
Ưu điểm: Rockall là một thang điểm đơn giản có thể đánh giá nhanh và
chính xác nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết têu hóa trên do loét [7].
Nhược điểm: mặc dù thang điểm Rockall có giá trị cao trong đánh giá
nguy cơ tử vong trước và sau điều trị nội soi nhưng lại không có giá trị trong
đánh giá nguy cơ xuất huyết tái phát. Thang điểm Rockall chỉ áp dụng cho
xuất huyết tiêu hóa trên do loét. Giá trị trong đánh giá xuất huyết tiêu hóa
trên do giãn vỡ tnh mạch thực quản chưa rõ ràng [7].


15

Theo nghiên cứu của Yang EH và cộng sự trên 368 bệnh nhân xuất
huyết têu hóa do loét dạ dày tá tràng với điểm Rockall ≥ 6 về nguy cơ tái xuất
huyết theo dõi trong 3,5 năm đưa đến kết luận: Bệnh nhân với Rockall ≥ 6 là
một nguy cơ tái xuất huyết của loét dạ dày tá tràng trong thời gian dài, nguy
cơ này tăng lên khi apTT kéo dài >1,5, ASA≥ III, và loét dạ dày [92].
Bảng 1.4. Thang điểm Rockall [7]
Chỉ số



Bệnh đi kèm

điểm

Thiếu máu cơ tim, suy tm, bệnh nặng

đầy đủ

khác

2

Suy thận, suy gan, di căn ung thư

3

Hình ảnh nội

Không thấy tổn thương, rách tâm vị

0

soi

Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực

1

quản