1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN PHÙNG

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU
TRONG ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT BỎ
UNG THƯ VÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

1


2

NGUYỄN VĂN PHÙNG

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN

3


4

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các hình

4


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
T

Phần viết tắt

Phần viết đầy đu

1.

CS

Cộng sự

6.

MRI

Magnetic resonance imaging (chụp cộng hưởng

7.

TMTVDS

từ)
Tĩnh mạch thượng vị dưới sâu

8.

TRAM

Transverse rectus abdominis musculocutaneous

SIEA

(da - cơ thẳng bụng)
Superficial inferior epigastric artery (động mạch

9.

thượng vị dưới nông)

5



Chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò

5.

Muscle perforator

Nhánh xuyên cơ

6.

Musculocutaneous perforator

Nhánh xuyên cơ - da

7.

Transverse rectus abdominis

Ngang da - cơ thẳng bụng

8.

musculocutaneous
Septal perforator

Nhánh xuyên vách

9.


8

DANH MỤC HÌNH
Hình

8

Tên hình

Trang


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay ung thư vú chiếm tỉ lệ ngày càng tăng và đã trở thành ung thư hàng
đầu ở phụ nữ. Theo Tổ chức Y tế thế giới, ung thư vú chiếm 25% trong số các bệnh
ung thư ở phụ nữ và ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 1,7 triệu ca mắc mới
[1]. Việc điều trị ung thư vú đòi hỏi phải có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa
khác nhau, không chỉ đơn thuần là ngăn chặn hoặc loại bỏ tế bào ung thư mà còn
cần quan tâm đến việc giải quyết các di chứng, các ảnh hưởng tâm lý và chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị. Phẫu thuật cắt bỏ được xem là chìa khoá cho
việc điều trị ung thư vú. Tuy nhiên, sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú sẽ dẫn đến di
chứng khiếm khuyết về mặt hình thể. Ngoài ra, ở một số bệnh nhân còn có thể gặp
tình trạng phù bạch mạch tay bên cắt bỏ ung thư vú, gây khó chịu cho bệnh nhân
vì sự biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể dùng quần áo bình
thường để che dấu được, làm cho bệnh nhân thường xuyên có cảm giác về
bệnh tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, mệt mỏi và suy giảm tâm
lý… từ đó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân. Để khắc phục các di
chứng này thì vấn đề tái tạo vú và điều trị phù bạch mạch được đặt ra và nó được

được thời gian phẫu tích trong cơ [11]. Với ưu điểm đem lại thể tích mô tương đối
lớn, tính thẩm mỹ cao, làm tổn thương tối thiểu nơi cho vạt, vạt nhánh xuyên động
mạch thượng vị dưới sâu ngày càng được sử dụng nhiều trong phẫu thuật tái tạo vú
và được xem như là sự lựa chọn hàng đầu tại một số trung tâm phẫu thuật tái tạo vú
trên thế giới.
Điều trị phù bạch mạch bao gồm nội khoa và ngoại khoa, trong đó nội khoa
đóng vai trò hỗ trợ. Các phương pháp ngoại khoa gồm phẫu thuật giảm nhẹ và phẫu
thuật sinh lý. Phẫu thuật giảm nhẹ là phương pháp giúp làm giảm thể tích chi
bị phù bằng cách cắt bỏ hoặc hút mỡ, phương pháp này ngày nay ít sử dụng vì
không giải quyết được tình trạng ứ đọng bạch huyết và có thể để lại sẹo xấu
(cắt bỏ). Phẫu thuật sinh lý bao gồm các phẫu thuật nhằm lập lại sự lưu thông
của dòng bạch huyết bằng cách tạo ra các kênh mới để tăng công suất của hệ
thống bạch huyết: phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch - tĩnh mạch, bắc cầu
bạch mạch - bạch mạch, chuyển vạt hạch có cuống nuôi (ghép hạch) [12],
10


11

[13]. Phẫu thuật ghép hạch được áp dụng khá phổ biến trong thời gian gần đây
ở nhiều trung tâm trên thế giới với kết quả rất khả quan [14], [ 15]. Bên cạnh
việc chuyển vạt hạch đơn thuần, việc thực hiện đồng thời tái tạo vú bằng vạt
vùng bụng kèm chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi đã được áp dụng mới đây
tại một số trung tâm trên thế giới với kết quả ban đầu đáng khích lệ [13], [16].
Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo vú đã được áp dụng từ năm 1998 với việc sử
dụng vạt da cơ lưng rộng. Từ đó đến nay, phẫu thuật tái tạo vú tiếp tục được chú
trọng và phát triển với việc áp dụng các kỹ thuật khó hơn như vạt da cơ thẳng bụng,
đặc biệt là vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu nối mạch vi phẫu cũng
đã được áp dụng trong thời gian gần đây [17], [18], [19], [20]. Tuy nhiên, cho đến
hiện tại chưa có báo cáo nào về việc thực hiện đồng thời tái tạo vú bằng vạt da

thành một khối dành cho các u vú ở trung tâm và nửa trong. Về sau, cũng
chính tác giả này đã kết luận về hiệu quả phẫu thuật theo hướng phẫu thuật
bảo tồn hơn khi các công trình ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác biệt
sống còn giữa phẫu thuật ung thư vú triệt căn và triệt căn mở rộng, trong khi
đó đem lại sự biến dạng, ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của bệnh nhân,
gây khó khăn cũng như ảnh hưởng đến kết quả tái tạo vú [22].
1.1.2. Phẫu thuật ung thư vú triệt căn cải tiến
Năm 1930, Patey D. H. (1889-1977) đưa ra phương pháp phẫu thuật
mới “phương pháp Halsted cải tiến”. Đến năm 1948, phương pháp này được
phổ cập bởi Patey D. H. Phẫu thuật này bao gồm cắt tuyến vú, nạo hạch nách,
bảo tồn cơ ngực lớn, diện cắt da cách u 3 cm. So sánh phương pháp Halsted
và Patey cho thấy hai phương pháp cho kết quả ngang nhau về tỷ lệ tái phát,
trong khi đó phương pháp Patey có nhiều ưu điểm hơn về mặt thẩm mỹ, chức
năng cũng như các biến chứng của phẫu thuật, tạo thuận lợi hơn cho việc tái tạo
vú [22]. Năm 1963, Auchincloss H. tiếp tục cải tiến phẫu thuật Patey với việc
12


13

bảo tồn cả cơ ngực lớn và cơ ngực bé [23]. Đây là phẫu thuật ung thư vú
thường được dùng hiện nay.
1.1.3. Phẫu thuật bảo tồn vú
Có 2 kỹ thuật bảo tồn vú ra đời: Veronesi U. và CS đề nghị cắt một góc
¼ vú có mang bướu cùng với da bao phủ phía trên, cân cơ ngực lớn phía dưới
và nạo hạch nách [24], [25]. Fisher B. và CS đề nghị cắt bỏ u và nạo hạch
nách [26]. Cắt góc ¼ vú bao gồm cả u vú với diện cắt mô vú bình thường
cách u ít nhất từ 2 cm. Cắt bỏ u vú là bao gồm lấy cả u và có diện cắt mô vú
bình thường cách bướu ≤ 1 cm [27].
Nhờ tiến bộ của xạ trị, phẫu thuật bảo tồn vú ngày càng được áp dụng

vú > 4 cm [31].
1.2. PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG
THƯ VÚ
1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định
1.2.1.1. Chỉ định
Phần lớn bệnh nhân sau khi cắt bỏ ung thư vú đều có thể tái tạo vú.
Trong đó các bệnh nhân ở giai đoạn sớm (0, I, II) có thể tái tạo vú tức thì, các
trường hợp còn lại có thể tái tạo vú trì hoãn [32].
1.2.1.2. Chống chỉ định
Một số trường hợp sau cắt bỏ u vú không có chỉ định tái tạo vú bao
gồm:
-

Các bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ kém, không chịu đựng được cuộc
phẫu thuật. Các bệnh nhân này có thể xem xét phẫu thuật khi tình trạng

-

sức khoẻ được cải thiện.
Các bệnh nhân có tiên lượng sống kém, ở giai đoạn quá muộn, có di
căn xa.

1.2.2. Lựa chọn thời điểm tái tạo vú
1.2.2.1. Tái tạo vú tức thì
Tái tạo vú tức thì là phẫu thuật tái tạo vú cùng thời điểm với phẫu
thuật cắt bỏ ung thư vú. Đây là sự lựa chọn cho các trường hợp carcinome tại
chỗ, ung thư vú giai đoạn I, II và cắt bỏ vú dự phòng [33].
14



breast reconstruction) thực hiện sau khi phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú 2-3 tuần,
khi có kết quả chắc chắn về mô học đối với các trường hợp có nghi ngờ cần
xạ trị hay không [33], [ 36].
1.2.2.2. Tái tạo vú trì hoãn
Tái tạo vú trì hoãn là phẫu thuật tái tạo vú sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ
ung thư vú ở bất cứ thời điểm nào khi vết mổ đã lành và các điều trị hỗ trợ đã
hoàn tất. Các thay đổi ở da do xạ trị phải ổn định và các xáo trộn do huyết học
do hoá trị phải trở lại bình thường trước khi bắt đầu tái tạo vú, thông thường
khoảng 6 - 12 tháng sau khi hoá trị, xạ trị [33] .
Tái tạo vú trì hoãn có các lợi điểm:
-

Vấn đề xạ trị đã được giải quyết nên sự lựa chọn phương pháp tái tạo
chính xác hơn.

15


16

-

Có nghiên cứu cho thấy tái tạo vú trì hoãn ít biến chứng hơn tái tạo vú
tức thì.

Các điểm bất lợi của tái tạo vú trì hoãn gồm:
-

Thời gian điều trị kéo dài.
Kết quả thẩm mỹ có thể kém hơn vì vỏ bọc da của vú không được bảo


17

phương pháp đặt túi độn sau khi đặt túi giãn da, một loại túi mới đã được sử
dụng trong tái tạo vú bao gồm cả 2 chức năng túi độn và giãn da là túi Becker.
Túi độn dạng này bao gồm 2 phần: 1 phần chứa silicone dạng gel và phần còn
lại có thể làm đầy dần bằng nước muối sinh lý cho đến khi đạt được thể tích
như yêu cầu.
1.2.3.2. Tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng
Vạt da cơ lưng rộng tiêu chuẩn là vạt đầu tiên được sử dụng trong tái
tạo vú, vạt bao gồm cơ lưng rộng và một đảo da ở bên trên, vạt này có thể sử
dụng để tái tạo vú một phần hay toàn bộ vú. Vú được tái tạo bằng cách xoay
vạt da - cơ lưng rộng cùng bên.
Chỉ định đối với vạt này dành cho các bệnh nhân có vú tương đối nhỏ
đến trung bình hoặc kết hợp với dùng túi độn hoặc dùng vạt da cơ lưng rộng
mở rộng trong các bệnh nhân vú to mà không dùng được mô ở vùng bụng để
tái tạo vú hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao khi dùng vạt vùng bụng (tiểu
đường, nghiện thuốc lá, béo phì, lớn tuổi) hoặc trường hợp tái tạo với túi độn
hoặc với các vạt khác thất bại. Chống chỉ định kỹ thuật này đối với bệnh nhân
có tiền căn mổ có cắt mạch máu cung cấp cho cơ lưng rộng, chia cắt cơ lưng
rộng (như mở lồng ngực sau bên), trường hợp cơ bị teo do phẫu thuật hoặc xạ
trị, bệnh nhân nằm nghiêng không được [3], [32], [34].
1.2.3.3. Tái tạo vú bằng vạt da cơ thẳng bụng cuống mạch liền
Được mô tả lần đầu bởi Hartrampf C. R. năm 1982, vạt da - cơ thẳng
bụng (Transverse rectus abdominis musculocutaneous: TRAM) bao gồm phần
da hình trám dưới rốn và phần cơ thẳng bụng [37]. Cơ thẳng bụng được cấp
máu bởi 2 cuống mạch trội là động mạch thượng vị trên và động mạch thượng
vị dưới sâu. Cấp máu cho phần da của vạt là các nhánh xuyên đến từ cơ thẳng
bụng. Vạt da - cơ thẳng bụng có cuống sử dụng cuống là cuống mạch thượng
vị trên. Sau khi bóc tách vạt chuyển đến vùng ngực qua đường hầm dưới dada

trong tái tạo vú trong 1 giai đoạn nhất định. Vạt TRAM tự do càng ngày càng
được cải tiến để giảm hơn nữa tổn thương tại nơi cho vạt bằng cách lấy ít cơ
hơn, gọi là vạt TRAM tiết kiệm cơ (Muscle sparing TRAM flap). Thay vì lấy

18


19

½ dưới của cơ thẳng bụng, chỉ lấy 1 ít cơ kèm theo các nhánh xuyên cấp máu
cho vạt, số lượng nhánh xuyên kèm theo tuỳ thuộc vào kích thước vạt cần lấy.
1.2.3.5. Tái tạo vú bằng vạt da mỡ động mạch thượng vị dưới nông
Trong tái tạo vú, vạt động mạch thượng vị dưới nông (superficial inferior
epigastric artery flap: SIEA) được báo cáo sử dụng từ năm 1991, tuy nhiên
trong thực tế vạt SIEA ít được lựa chọn so với vạt TRAM và DIEP vì cuống
mạch kích thước nhỏ và giải phẫu không ổn định [38]. Nghiên cứu giải phẫu
cho thấy, động mạch thượng vị dưới nông chỉ có ở 2/3 bệnh nhân [38]. Ở kích
thước phù hợp, việc lựa chọn vạt SIEA sẽ giúp bảo tồn tối đa thành bụng,
tránh được tình trạng yếu, dãn và thoát vị thành bụng. Nhiều tác giả khuyến
cáo có thể lựa chọn vạt SIEA khi đường kính ngoài của động mạch thượng vị
dưới nông ≥ 1,5 mm để đảm bảo cho tưới máu vạt [39]. Menn Z và CS nghiên
cứu 278 trường hợp và nhận thấy chỉ có 31% trường hợp có động mạch
thượng vị dưới nông đường kính ≥ 1,5 m [40].
1.2.3.6. Tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là vạt da - mỡ ở thành
bụng trước nuôi dưỡng bởi nhánh xuyên cơ trực tiếp của động mạch thượng
vị dưới sâu, được Koshima I. và CS thông báo lần đầu tiên vào năm 1989 [6].
Năm 1994, Allen R. J. và CS lần đầu tiên thông báo việc tái tạo vú bằng vạt
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (Deep inferior epigastric
perforator: DIEP) [7]. Sau đó Blondeel P. N. cải thiện sự hiểu biết về vạt và

-

thẳng bụng. Vì vậy độ vững chắc của thành bụng được đảm bảo.
Vấn đề bất cân xứng thành bụng và rốn gặp trong vạt da cơ thẳng bụng

-

được loại bỏ.
Cho kết quả rất tự nhiên, lâu dài, tính thẩm mỹ cao. Vú bên tái tạo có màu
sắc, độ mềm và tiến triển theo thời gian khá tương đồng với vú bên đối

-

diện.
Cuống mạch vạt có thể dài hơn so với vạt da cơ thẳng bụng, từ đó tính

-

linh hoạt khi tạo hình vú cao hơn.
Ít đau hơn và thời gian nằm viện giảm so với vạt da cơ thẳng bụng, dẫn
đến chi phí có thể thấp hơn. Hơn nữa bệnh nhân có thể nhanh chóng trở

-

lại với công việc và sinh hoạt thường ngày.
Đồng thời thực hiện được 2 mục tiêu tái tạo vú và tạo hình thành bụng,
với vết sẹo ở bụng có thể che dấu.
Nhược điểm

-

về bệnh tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, mệt mỏi và suy giảm
tâm lý… từ đó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân. Bên cạnh đó, phù
bạch mạch có thể dẫn đến những hậu quả nguy hiểm như tình trạng nhiễm
trùng (viêm bạch mạch) lặp đi lặp lại, lymphangiosarcoma…
1.3.2. Phù bạch mạch sau tái tạo vú
Mặc dù tái tạo vú đã trở nên phổ biến, tuy nhiên có ít dữ liệu đề cập đến
mối liên quan giữa tái tạo vú và phù bạch mạch được báo cáo. Trong khi đó
lại có những lo ngại vô căn cứ rằng việc tái tạo vú trì hoãn có sự phẫu tích tại
vùng nách đã mổ trước đó và / hoặc đã được tia xạ có thể lằm tăng nguy cơ
phù bạch mạch. Chang D. W. và CS theo dõi 444 trường hợp tái tạo vú trì
21


22

hoãn ở bệnh nhân không có tình trạng phù bạch mạch trước đó thì ghi nhận tỉ
lệ phù bạch mạch sau tái tạo vú thấp, chỉ có 3,6% trường hợp xuất hiện phù
bạch mạch sau tái tạo vú. Ngoài ra tác giả cũng nhận thấy không có sự khác
biệt có ý nghĩa tỉ lệ phù bạch mạch giữa các nhóm tái tạo vú bằng vạt tự do và
vạt da cơ lưng rộng, sử dụng cuống mạch tiếp nhận là bó mạch vú trong và bó
bạch ngực lưng, đã có nạo hạch nách và không nạo hạch nách, đã có xạ trị và
không xạ trị [12].
1.3.3. Ảnh hưởng cua tái tạo vú đến tình trạng phù bạch mạch trước đó
Khi theo dõi tái tạo vú trì hoãn ở 38 bệnh nhân đã có tình trạng phù
bạch mạch do phẫu thuật điều trị ung thư vú, Chang D. W. và CS ghi nhận có
23,7% (9/38) các trường hợp tình trạng phù bạch mạch cải thiện sau tái tạo vú
và không có trường hợp nào phù bạch mạch nặng hơn sau khi tái tạo vú [12].
Siotos C. và CS tổng hợp các báo cáo trong y văn trước tháng 11 năm 2016
cho thấy có 22% trường hợp bệnh nhân cải thiện tình trạng phù bạch mạch
sau tái tạo vú trì hoãn bằng mô tự nhân đơn thuần [46]. Lee K. T. và CS theo

[51], [52], [53]. Trong báo cáo tổng hợp các công trình liên quan đến tái tạo
vú trì hoãn ở bệnh nhân có phù bạch mạch chi trên trong y văn được đăng
trước tháng 11 năm 2016 từ các nguồn dữ liệu PubMed, Scopus, EMBASE và
Google Scholar, Siotos C. và CS rút ra được 8 bài báo liên quan. Trong đó có
1 trường hợp là báo cáo ca lâm sàng và 7 trường hợp còn lại là mô tả hàng
loạt ca với số bệnh nhân từ 3 - 38 bệnh nhân. Có 58% các trường hợp bệnh
nhân có cải thiện tình trạng phù bạch mạch sau tái tạo vú trì hoãn bằng mô tự
thân có kèm hoặc không kèm ghép hạch, cụ thể tỉ lệ cải thiện tình trạng phù
bạch mạch là 84% các trường hợp bệnh nhân sau tái tạo vú trì hoãn bằng mô
tự thân kết hợp ghép hạch [46].
1.4. VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU
1.4.1. Định nghĩa nhánh xuyên, vạt nhánh xuyên và phân loại nhánh xuyên
1.4.1.1. Định nghĩa nhánh xuyên, vạt nhánh xuyên
Cho đến nay định nghĩa chính xác về vạt nhánh xuyên vẫn còn nhiều
bàn cãi, các thuật ngữ và phân loại về vạt nhánh xuyên vẫn chưa hoàn toàn
thống nhất. Năm 2001, tại hội nghị quốc tế về vạt nhánh xuyên ở Gent,

23


24

Bloondel P. N. và các chuyên gia về vạt nhánh xuyên đã thống nhất đưa ra
định nghĩa về nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên như sau [54]:
-

Nhánh xuyên: là nhánh mạch máu bắt nguồn từ một trục mạch của cơ thể và
đi qua một số cấu trúc của cơ thể, bên cạnh mô liên kết kẽ và mỡ trước khi

-

(septocutaneous perforator) là mạch máu chỉ chạy trong vách cơ và cung cấp
máu cho da sau khi xuyên qua cân sâu.
1.4.2. Giải phẫu mạch máu, thần kinh cua vạt nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu
1.4.2.1. Hệ thống mạch máu
Động mạch thượng vị dưới sâu
24


25

Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu được cấp máu bởi
những nhánh xuyên xuất phát từ động mạch thượng vị dưới sâu là 1 trong 2
cuống mạch trội của cơ thẳng bụng (loại III theo phân loại của Mathes S. J. và
CS) [57].
Động mạch thượng vị dưới sâu được sinh ra từ động mạch chậu ngoài,
ở phía đối diện với gốc của động mạch mũ chậu sâu, vài mm ở phía sau và
phía trên của cung đùi. Nó hướng vào trong, rồi đổi hướng, hướng lên trên về
phía rốn, đi chéo qua bờ trên của lỗ bẹn sâu. Trong đoạn chéo, động mạch
chạy theo hướng tạo thành bởi đường nối giữa điểm giữa của cung đùi với
rốn. Động mạch tiếp tục đi lên để bắt chéo với bờ ngoài của cơ thẳng bụng, 3
hoặc 4 cm dưới cung Douglas (đường cung). Cho đến cung Douglas, động
mạch nằm ở phía trước của mạc ngang. Kể từ cung Douglas, động mạch đi
lên trong bao cơ thẳng bụng, phía sau thân cơ, cho đến rốn, tại đây động mạch
xuyên vào cơ và nối thông với động mạch thượng vị trên qua trung gian của
những mao mạch nhỏ.
Trong da, những nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu sẽ
thông nối với những động mạch da trực tiếp. Những động mạch da trực tiếp
chính là: động mạch thượng vị trên nông, động mạch thượng vị dưới nông và
động mạch mũ chậu nông, những nhánh hướng da của động mạch gian sườn.