MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

MỞ ĐẦU…………………………………………………………………...1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1.

Giải phẫu học vùng mông ................................................................. 4

1.1.1. Giới hạn vùng mông........................................................................ 4
1.1.2. Cấu tạo vùng mông ......................................................................... 4
1.1.3. Cân sâu ............................................................................................ 5
1.1.4. Mạch, thần kinh ............................................................................... 6
1.2.

Bệnh học của loét tì đè vùng cùng cụt .............................................. 9

1.2.1. Định nghĩa của loét tì đè ................................................................. 9
1.2.2. Nguyên nhân ................................................................................... 9
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................. 9
1.3.

Phân độ loét vùng cùng cụt ............................................................. 10

1.4.

Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................... 34

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 34
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 34
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................ 34
2.3.

Xử lí và phân tích số liệu................................................................. 35

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 36
3.1.

Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................ 36

3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 36


3.1.2. Giới................................................................................................ 37
3.1.3. Nguyên nhân thứ phát gây loét ..................................................... 37
3.1.4. Tình trạng 2 chi dƣới..................................................................... 38
3.1.5. Tình trạng tổn thƣơng loét vùng cùng cụt..................................... 38
3.1.6. Kích thƣớc ổ loét ........................................................................... 38
3.1.7. Liên quan kích thƣớc ổ loét và phân độ loét ................................. 39
3.2.

Đặc điểm phẫu thuật và cấp máu của vạt da ................................... 39

3.2.1. Hình thức sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên .... 39
3.2.2. Tƣơng quan về số nhánh xuyên trƣớc mổ và trong mổ ................ 40
3.3.


Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật

vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên ................................................. 57
4.3.1. Về hình thức sử dụng vạt .............................................................. 57
4.3.2. Về kích thƣớc vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên ........... 59
4.3.3. Về xử lý vùng cho vạt ................................................................... 61
4.3.4. Về theo dõi hậu phẫu..................................................................... 61
4.3.5. Về thời gian điều trị ...................................................................... 62
4.3.6. Về kết quả sớm .............................................................................. 63
4.3.7. Về kết quả xa ................................................................................. 64
KẾT LUẬN…………………………………………………………………66
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………...67
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc vùng mông.............................................................. 6
Hình 1.2. Tƣơng ứng mốc giải phẫu của động mạch mông trên trên da .......... 7
Hình 1.3. Động mạch và thần kinh vùng mông ................................................ 9
Hình 1.4. Phân độ loét theo Hội đồng tƣ vấn loét quốc gia Hoa Kỳ .............. 12
Hình 1.5. Nệm hơi chống loét ......................................................................... 13
Hình 1.6. Liệu pháp hút áp lực âm .................................................................. 16
Hình 1.7. Minh họa vạt da ngẫu nhiên ............................................................ 18
Hình 1.8. Vạt da cơ mông lớn 2 bên ............................................................... 20
Hình 1.9. Minh họa phƣơng pháp sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch
mông trên......................................................................................................... 22
Hình 2.1. Minh họa phân độ loét .................................................................... 29
Hình 2.2. Minh họa đƣờng tròn xác định vị trí nhánh xuyên ......................... 31
Hình 2.3. Phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên ......................................................... 32

Bảng 4.4. So sánh kết quả điều trị................................................................... 63
Bảng 4.5. Kết quả theo dõi trên 3 tháng.......................................................... 64


MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

ĐM

: Động mạch

MRC

: Hội đồng tƣ vấn Y khoa Anh quốc

NPUAP

: Hội đồng tƣ vấn loét quốc gia Hoa Kỳ

PSIS

: Gai chậu sau trên

SGA

thƣờng là loét sâu, thậm chí lộ xƣơng nên các vết loét khó liền, thời gian điều
trị bảo tồn kéo rất dài, vấn đề tuân thủ điều trị khó khăn nên điều trị ngoại
khoa thƣờng là lựa chọn hàng đầu. [8], [32]
Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật điều trị loét vùng cùng cụt nhƣ : khâu
đóng da trực tiếp, ghép da rời tự thân (tỉ lệ thất bại cao) [12]. Phẫu thuật
chuyển vạt da ngẫu nhiên tại chỗ cũng thƣờng đƣợc áp dụng điều trị loét vùng
cùng cụt nhƣng không giải quyết đƣợc những ổ loét có đƣờng kính lớn (> 6
cm), mặt khác tỷ lệ loét tái phát cao (15-20%) [4], [33], [42]. Trong nhiều
năm, việc che phủ các ổ loét vùng cùng cụt sâu, kích thƣớc rộng bằng vạt da
cơ mông lớn là phƣơng pháp đƣợc sử dụng nhiều nhất và mang lại kết quả
khả quan, nhƣng hạn chế về chức năng vận động và thẩm mỹ do phải lấy đi
một phần cơ mông lớn [24], chức năng của cơ này bị mất đi sau phẫu thuật.
Trên thế giới Koshima (1993) và cộng sự [26] là ngƣời đầu tiên điều trị
loét vùng cùng cụt bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên, vạt da


2
đƣợc sử dụng mà không cần phải hy sinh thân động mạch chính và không ảnh
hƣởng đến sự biến dạng của vùng cho vạt đồng thời khắc phục đƣợc hạn chế
của vạt cơ mông lớn. Nhiều năm tiếp theo, nhiều phẫu thuật viên [30], [31],
[35], [38] tiếp tục nghiên cứu phát triển thêm cho thấy có kết quả tốt, giảm tái
phát.
Tại Việt Nam, chƣa có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật này, do vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu :


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm lâm sàng loét to vùng cùng cụt do tì đè,

sau, mặt sau xƣơng cùng và dây chằng cùng ụ ngồi tới bám vào ngành ngoài
đƣờng ráp của xƣơng đùi. Tác dụng dạng và duỗi đùi.
Cơ mông lớn đƣợc cung cấp máu bởi động mạch mông trên (trên cơ
hình lê) và động mạch mông dƣới đều xuất phát từ động mạch chậu trong. Sự
cung cấp máu bởi hai động mạch mông riêng biệt có ý nghĩa lớn về mặt phẫu


5
thuật, cho phép khi sử dụng vạt cơ mông lớn để che phủ cùng lúc 2 tổn
thƣơng cùng cụt và ụ ngồi, khi chia cơ mông lớn thành hai vạt khác nhau điều
trị cho cùng lúc hai thƣơng tổn trên một bệnh nhân.
– Cơ căng mạc đùi (m. tensorfascia latae) bám từ mào chậu, đến nơi nối
1/3 trên và 2/3 dƣới dải chậu chày.
* Lớp giữa: Có 1 cơ là cơ mông nhỡ (m. gluteus medius) bám từ 3/4 trƣớc
mào chậu, đƣờng mông giữa ở mặt ngoài xƣơng cánh chậu đến mấu chuyển
to xƣơng đùi.
* Lớp sâu: Có 7 cơ lần lƣợt từ trên xuống dƣới
– Cơ mông nhỏ (m. gluteus minimus)
– Cơ hình lê (m. piriformis) hay cơ tháp
– Cơ bịt trong (m. obturatorius internus)
– Cơ sinh đôi trên (m. gemellus superior) và sinh đôi dƣới (m. gemellus
illferior)
– Cơ bịt ngoài (m. obturatorius externus)
– Cơ vuông đùi (m. quadratus femoris)
* Tóm lại: Ở khu mông có 3 cơ mông và 6 cơ chậu hông mấu chuyển bám từ
trong chậu hông, hầu hết đều tới bám vào mấu chuyển to xƣơng đùi, có tác
dụng chung làm dạng và xoay đùi ra ngoài.
1.1.3. Cân sâu
Trên thiết đồ cắt dọc vùng mông, ở giữa 2 lớp cơ có một mảnh cân ở trên
dính vào mào chậu, ở dƣới liên tiếp với cân của đùi gọi là cân mông hay


bé.
Mốc giải phẫu trên da tƣơng ứng với động mạch mông trên là điểm 1/3

trên của đƣờng nối gai chậu sau trên với mấu chuyển lớn của xƣơng đùi
[10][27]. Đây cũng là vị trí tâm để xác định nhánh xuyên trong ứng dụng vạt
da nhánh xuyên động mạch mông trên.
Thần kinh mông trên (n. gluteus superior): tạo bởi thần kinh thắt lƣng
4, 5 và thần kinh cùng 1.

Hình 1.2. Tƣơng ứng mốc giải phẫu của động mạch mông trên trên da
(PSIS : gai chậu sau trên, SGA : động mạch mông trên, T : mấu chuyển lớn)
(Nguồn : Alain R. Gagnon, 2006[10])


8
1.1.4.2. Bó mạch thần kinh dưới cơ hình lê:

- Thần kinh đùi bì sau (n. cutaneus femoralis posterior) hay thần kinh hông bé
tách từ dây cùng I, II và III.
- Thần kinh ngồi là nhánh cùng lớn nhất của cơ thể, chi phối cảm giác và vận
động phần lớn chi dƣới.
- Bó mạch thần kinh mông dƣới:
+ Động mạch mông dƣới (a. glutea inferior) là một ngành cùng của
động mạch chậu trong, từ trong chậu hông đi qua lỗ mẻ hông to ra khu mông,
ở bờ dƣới cơ hình lê rồi chia thành 2 ngành:
• Ngành lên đi vào nuôi dƣỡng cho các cơ mông và nối với động mạch
mông trên.
• Ngành xuống đi vào các cơ đùi sau và nối với động mạch mũ đùi, các
nhánh xuyên của động mạch đùi sâu.



10
yếu là loét do tì đè, các yếu tố khác nhƣ tình trạng dinh dƣỡng, tình trạng
nhiễm trùng, nhiệt độ và độ ẩm, tuổi, cũng nhƣ các yếu tố khác nhƣ đái tháo
đƣờng, hút thuốc, yếu tố thần kinh... làm tăng nặng thêm quá trình bệnh lý.
Carmen Giuglea và cộng sự (2010) [15], Vasconez L.O và
W.J.Schneider (1977) [39], cho rằng loét xảy ra khi có một lực tì đè đáng kể
tác động lên da (nhất là vùng da có nền xƣơng) vƣợt quá áp lực mao động
mạch bình thƣờng (# 32 mmHg) gây ra hậu quả thiếu máu cục bộ dẫn đến
thiếu oxy tổ chức làm hoại tử tế bào, cơ bắp nhạy cảm với tình trạng thiếu
máu này hơn là da, do đó hoại tử xảy ra nhanh hơn với hoại tử da.
Áp lực tì đè trên da tại vùng xƣơng cùng của một ngƣời trƣởng thành
khi nằm, dao động từ 40-60 mmHg, tổn thƣơng sẽ mất bù xảy ra khi áp lực tì
đè đạt đến 70 mmHg liên tục trong thời gian 02 giờ. Vùng thiếu máu chuyển
từ da đến nền xƣơng (lớn nhất) và giảm dần về phía ngoại vi, vì thế lực tì đè
có dạng hình nón mà đáy là ở nền xƣơng, đỉnh ở mặt da, cho nên khi quan sát
một vết thƣơng loét với diện tích nhỏ ở ngoài da nhƣng nền vết loét có thể lớn
hơn rất nhiều. Quá trình trên lúc đầu có thể bù trừ khi loại bỏ lực tì đè và cải
thiện sự tăng tƣới máu bù trừ do phản ứng giãn mạch chủ động.

1.3. Phân độ loét vùng cùng cụt
Đánh giá đúng vết thƣơng là điều kiện tiên quyết để bác sĩ lâm sàng có
phác đồ điều trị phù hợp, việc phân độ loét vùng cùng cụt cho cái nhìn tổng
thể về vết thƣơng, nhằm đƣa ra quyết định điều trị bảo tồn hay điều trị bằng
che phủ vết thƣơng. Trong nghiên cứu này, chúng thôi sử dụng bảng phân độ
tổn thƣơng loét vùng cùng cụt của Hội đồng tƣ vấn loét quốc gia Hoa Kỳ
(National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP) [13] để đánh giá tổn
thƣơng và chẩn đoán độ sâu của loét vùng cùng cụt.


13
David R. Thomas (2001) [18] cho rằng điều trị phòng ngừa loét nhằm
làm hạn chế hoặc không cho loét tiến triển, đóng vai trò hỗ trợ cho các
phƣơng pháp điều trị khác.
1.4.1.1. Phòng chống loét bằng nệm hơi, nệm nước

Hình 1.5. Nệm hơi chống loét
Nệm hơi đƣợc cấu tạo bởi hai hệ thống túi hơi nằm xen kẽ với sự thay
đổi áp suất hơi trái ngƣợc nhau liên tục. Áp suất của mỗi hệ thống thay đổi từ
1,0-2,0 PSI (Pounds per Square Inch) và thời gian mỗi chu kỳ là 2,5-3,0 phút
nhằm thay đổi liên tục áp lực vị trí bị chèn ép của cơ thể một cách chủ động
để tránh loét điểm tì. Khi ngồi trên ghế hay xe lăn nên có nệm, cứ khoảng 30
phút nhấc ngƣời lên một lần và giữ ở tƣ thế đó trong vòng 1 phút hoặc mỗi 15
phút thì trở ngƣời sang tƣ thế khác.
1.4.2. Điều trị nội khoa (Medical treament)
1.4.2.1. Điều trị bằng dinh dưỡng (Nutrition therapy)

Nacy Bergstrom (1994) [32] khuyến cáo cần phải tham khảo ý kiến của
một chuyên gia dinh dƣỡng để xác định chế độ ăn uống tốt nhất cho ngƣời
bệnh. Nếu bệnh nhân đƣợc cho là suy dinh dƣỡng phải bắt buộc can thiệp


14
bằng chế độ dinh dƣỡng bổ sung. Nếu chế độ dinh dƣỡng tăng cƣờng protid
sẽ mau chóng làm lành các vết loét. Tác giả cho rằng chế độ dinh dƣỡng cho
bệnh nhân loét phải đạt đƣợc albumin/ máu > 3,5 mg/dl để giảm các yếu tố
bất lợi gây loét.
1.4.2.2. Thay băng - chăm sóc vết thương tại chỗ

Mục đích của quá trình thay băng nhằm làm sạch và giảm lƣợng vi

cho cuộc mổ.
Trần Đoàn Đạo, Lê Nguyễn Diên Minh, Ngô Đức Hiệp (2011) [2] sử
dụng phƣơng pháp hút áp lực âm điều trị cho 30 bệnh nhân loét mạn tính. Có
22 bệnh nhân loét cùng cụt, đánh giá sau 2 ngày, 6 ngày và 10 ngày. Kết quả
có 25/30 trƣờng hợp (83,33%) cải thiện rõ rệt dịch vết loét, nền vết loét và thu
nhỏ diện tích.
Sự phát triển các sản phẩm liền vết thƣơng tiên tiến nhƣ các yếu tố tăng
trƣởng biểu bì ngoại sinh trong đó có rh-EGF, là những chất cần thiết trong
quá trình liền vết loét, có vai trò kích thích nguyên bào sợi tăng sinh thúc đẩy
sự phát triển mô hạt, thúc đẩy tế bào biểu bì gián phân và sắp xếp phủ đầy vết
thƣơng, thúc đẩy tế bào màng tăng sinh để tái tạo mạch máu. Chất này đã
đƣợc một số tác giả nghiên cứu sử dụng trong điều trị bỏng, điều trị vết loét
trên bệnh nhân đái tháo đƣờng.
Phạm Trịnh Quốc Khanh và cộng sự [5] nghiên cứu qua khảo sát 34
trƣờng hợp vết thƣơng mạn tính trên bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đƣờng
ghi nhận yếu tố tăng trƣởng biểu bì giúp thúc đẩy tiến trình liền vết thƣơng
trên loét bàn chân đái tháo đƣờng với tốc độ biểu mô hóa 4,2 ± 1,7 sau 01
tuần điều trị.


16

Hình 1.6. Liệu pháp hút áp lực âm
(Nguồn : Khoa Bỏng – Tạo Hình Thẩm Mỹ
Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương)
1.4.3. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatment)
Nhiều tác giả đồng thuận rằng loét vùng cùng cụt độ III, độ IV cần can
thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên việc lựa chọn phẫu thuật nhƣ thế nào còn phải
phụ thuộc vào kích thƣớc, tình trạng viêm nhiễm, các bệnh lý mạn tính và
toàn trạng của bệnh nhân.

Vạt bao gồm các thành phần da, tổ chức dƣới da và lớp cân sâu. Vạt đƣợc
nuôi dƣỡng bởi các động mạch thuộc lớp cân. Để đảm bảo cho vạt sống thì chiều
dài/rộng tuân thủ theo tỷ lệ 1,5/1. Vạt đƣợc sử dụng dƣới dạng vạt xoay hoặc
dồn đẩy che phủ tổn khuyết.
Yamamoto Yuhei (1997) [42] dùng vạt da cân che phủ vết loét cùng cụt,
theo dõi từ 6 tháng đến 3 năm có 20,8% loét tái phát.
Ngô Đức Hiệp (2006) [4] đã sử dụng vạt da cân trên 42 bệnh nhân, theo
dõi sau 6 tháng có 14,3 % loét tái phát.
- Ƣu điểm: Thời gian phẫu thuật nhanh.
- Nhƣợc điểm: Tỷ lệ tái phát còn cao, điều trị các vết loét trung bình
[32].


18

Hình 1.7. Minh họa vạt da ngẫu nhiên
Nguồn : Ngô Đức Hiệp (2006)
1.4.3.4. Vạt da-cơ mông lớn (Gluteus maximus flap)

Là vạt đƣợc nuôi dƣỡng bởi hai động mạch mông trên và động mạch
mông dƣới, vạt gồm các thành phần: da, tổ chức dƣới da, cân và cơ mông
lớn[7]. Vạt thƣờng đƣợc lựa chọn trên những bệnh nhân liệt 2 chi dƣới không
còn khả năng di chuyển vì phẫu thuật này làm tổn thƣơng cơ mông lớn nên
ảnh hƣởng ít nhiều khả năng đi lại của bệnh nhân sau này.
- Ƣu điểm: Vạt đƣợc nuôi dƣỡng tốt [7], [19].
- Nhƣợc điểm: Thời gian phẫu thuật kéo dài, mức độ can thiệp lớn, kém
về mặt thẩm mỹ và bệnh nhân mất đi chức năng của cơ mông lớn [10],
[17].
Chen .T.H (1993) [16] đã sử dụng vạt da cơ mông lớn dạng V-Y điều
trị cho 63 bệnh nhân loét cùng cụt có đƣờng kính trung bình 12 cm, kích