1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong nhiều năm trước đây để che phủ các khuyết hổng phần mềm
người ta sử dụng các vạt bắt chéo chi, vạt da xoay ngẫu nhiên tại chỗ, vạt hình
trụ (filatov) hoặc ghép da rời với những độ dầy mỏng khác nhau. Phương
pháp điều trị vá da rời thường không mang lại kết quả tốt, nhiều khi nó mang
tính chất tạm thời, đặc biệt là những vùng vận động hay va chạm tỡ nộn nờn
rất dễ bị trợt loét như là vùng cổ bàn chân, lòng bàn tay. Các vạt da xoay tại
chỗ, vạt từ xa dạng chộo chõn hay vạt hình trụ được thiết kế ngẫu nhiên đó cú
những đóng góp không nhỏ nhưng đều bộc lộ nhiều nhược điểm như phải
phẫu thuật nhiều thì, thời gian điều trị kéo dài, chăm sóc khó khăn, kích thước
vạt hạn chế. Hơn nữa, các vạt này được thiết kế không dựa vào nguồn mạch
nuôi cụ thể nào nên có sức sống và độ tin cậy không cao.
Trong gần 30 năm trở lại đây việc điều trị các khuyết hổng phần mềm
đã đạt được những tiến bộ đáng kể bằng các vạt tổ chức có cuống mạch liền
hằng định có sức sống tốt đã giải quyết được nhiều những tổn thương khó.
Tuy nhiên nó vẫn còn một số những hạn chế như chỉ che phủ được ở những
vùng lân cận và cũng gặp khó khăn khi có những tổn thương phối hợp phức
tạp mà chúng ta không thể sử dụng được những vạt có cuống liền được. Khi
đó những vạt tự do có cuống mạch có ứng dụng kỹ thuật vi phẫu là một cách
hữu hiệu cho những trường hợp này.
Trong phẫu thuật tạo hình ngày nay việc sử dụng các vạt tổ chức (da -
cân - cơ - xương) có mạch máu nuôi dưỡng bằng kỹ thuật vi phẫu đã ngày trở
nên phổ biến, bổ sung cho các vạt cổ điển. Chuyên ngành phẫu thuật tạo hình
ngày càng phát hiện thêm nhiều các vạt trên khắp cơ thể với những mô tả tỉ
mỉ mạch máu thần kinh chi phối giúp cho các nhà lâm sàng sử dụng trong
phẫu thuật.

2

* Mô tả giải phẫu vạt nhỏnh xuyờn động động mạch bắp chân trong :
- Thành phần của bó mạch.
- Kích thước mạch.
- Đánh giá diện cấp máu của vạt.
* Bước đầu đánh giá ứng dụng vạt bắp chân trong trong phẫu thuật tạo
hình 4 CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân.
Từ lâu đó cú rất nhiêu tác giả nghiên cứu giải phẫu tuần hoàn của da.

A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân da
B: Động mạch cơ da D: Động mạch thần kinh da
Hình 1.1
- Động mạch da trực tiếp: động mạch này có đường kính lớn, được tách
ra từ thân động mạch chính của vùng, chỳng cú áp lực tưới máu ngang bằng
với áp lực của động mạch chớnh. Cỏc động mạch này nối thông với nhau.
Loại này có nhiều ở bàn chân.
- Động mạch cơ da: được tách da từ các động mạch nuôi cơ. Loại này
có nhiều ở 1/3 T cẳng chân.

6
- Động mạch cân da: động mạch đi trong vách liên cơ trước khi đến
làm giầu đám rối mạch máu ở lớp cân. Loại này cố nhiều ở 1/3G và 1/3 D
cẳng chân.
- Động mạch thần kinh da: mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống
mạch máu đi cùng, chỳng cú nguồn gốc khác nhau. Loại mạch máu này đóng
vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da, nhưng cũn ớt được biết
đến.
Vào năm 1986 Nakajima H. và cộng sự [28] chia các mạch máu nuôi
da chi tiết hơn thành 6 loại:
- Động mạch da trực tiếp (direct cutaneous vessel): động mạch này phát
triển ở vựng ớt cơ (quanh cỏc khớp,vựng mụ lỏng lẻo…) sau khi xuyên lên
cân, động mạch chạy song song với bề mặt da, cho ra cỏc nhỏnh bờn lờn nuụi
da.
- Động mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous vessel): loại này
gặp chủ yếu ở chi thể. Sau khi tách ra từ thân động mạch chính ở sâu, động
mạch đi trong vách liên cơ để trực tiếp tới da. Loại này tương ứng với động
mạch cân da trong phân loại của Cormack G.C và Lamberty B.G.[28].
- Nhánh da trực tiếp của động mạch cơ (direct cutaneous branch of
muscular vessel): trước khi vào cơ, động mạch nuôi cơ cho ra nhánh trực tiếp

của chi thể. Các động mạch nuôi da có nguồn gốc từ động mạch nuôi xương
và hệ mạch máu tùy hành thần kinh, tĩnh mạch thì không nhiều.
1.1.1. Động mạch da trực tiếp (direct cutaneous vessel):
Là động mạch được định sẵn trực tiếp cho da, chúng xuất phát từ cỏc
mụ ở sâu và đi xuyên qua cõn. Chỳng được chia ra làm hai nhóm tùy theo
kích thước và độ dài.

8
- Các động mạch hành trình dài: là cơ sở cho các vạt có tuần hoàn trục
mà thí dụ tiêu biểu là vạt da bẹn được coi là vạt kiểu trục đầu tiên. Loại động
mạch này có đường đi dài và đường kớng lớn, chỳng xuyờn chéo qua cõn sõu
rồi đi sâu trong mô dưới da.
Ngoài ra cần lưu ý vai trò của động mạch thần kinh da tùy hành các
thần kinh cảm giác nụng. Cỏc động mạch này có đường kính nhỏ thành lập
một mạng và một trục mạch máu thực sự cung cấp máu cho thần kinh và chia
ra các động mạch nhỏ, ngắn cho tuần hoàn da. Dọc theo đường đi chúng có
nhiều nối tiếp với trục mạch máu sâu của các chi. Động mạch thần kinh da
phải được xếp trong nhóm động mạch có hành trình dài, chúng là cơ sở của
vạt da thần kinh được đồng hóa với vạt da có trục mạch máu. (Hình vẽ động
mạch da trực tiếp). Một số vạt được thiết kế dựa vào sự cấp máu của các động
mạch da trực tiếp:
+ Vạt gan chân trong: được cấp máu bởi động mạch gan chân trong [22]
+ Vạt bờ trong bàn chân: được cấp máu bởi một nhỏnh tỏch từ nhỏnh
sõu của động mạch gan chân trong [25]
+ Vạt mu chân: được cấp máu bởi động mạch mu chân
+ Vạt gót ngoài: được cấp máu bởi động mạch gót ngoài [18]
- Các động mạch kẽ: là cỏc nhỏnh đi từ động mạch trục chính. Chúng
chạy trong khoảng giữa hai cơ và thẳng góc với động mạch chính. Sau khi đi
xuyên qua lớp cõn thỡ động mạch kẽ chạy ngoằn ngoèo nối tiếp với các hệ
mạch khác ngay trên lớp cõn. Cỏc nối tiếp này thành lập một mạng nối dày

1.1.3. Động mạch xương da (osteocutaneus vessel) :

10
Các động mạch này chủ yếu thấy ở 1/3G và 1/3D cẳng chân. Loại này
ít có giá trị trong lâm sàng. Năm 1997 Worseg A.P và cộng sự đã mô tả [37]:
- Mặt sau trong cẳng chân cú cỏc động mạch có nguồn gốc từ màng
xương lờn nuụi da nhưng tập trung chủ yếu ở 1/3G và 1/3D cẳng chân.
- Mặt trước cẳng chân có nhiều động mạch có nguồn gốc từ màng
xương, chạy dọc mặt ngoài xương chày lờn nuụi da.
- Mặt trước ngoài cẳng chân thấy có nhiều động mạch từ màng xương
lờn nuụi da ở 1/3D cẳng chân.
1.1.4. Động mạch vách da cẳng chân (sestocutaneus vessel):
Năm 1985 Carriquiry C. và cộng sự [13] đã mô tả khá đầy đủ và hệ
thống các động mạch nuôi da cẳng chân. Cùng với họ có Manchot C., Salmon
M. và Linton R.R. cũng đã phát hiện nguồn gốc các mạch máu, quãng đường
đi giữa cỏc vỏch liờn cơ, số lượng nhánh và sự nối thông giữa chúng [13].
Tùy theo nguồn gốc và vị trí tương quan với cỏc vỏch liờn cơ mà các động
mạch vách da ở cẳng chân được chia làm 3 nhóm.

Hình 1.2. Nguồn gốc và đường đi của động mạch vách da ở 1/3 giữa cẳng
chân theo Carriquiry C. E.

11

Hình 1.3. Sơ đồ một cuống mạch vách da ở cẳng chân theo Carriquiry C. E
- Động mạch vách da trong: các động mạch này được tách ra từ động
mạch chày sau. Có 4-5 động mạch đi qua vỏch liờn cơ giữa cơ tam đầu cẳng
chân và các cơ khu sau cẳng chân. Tập trung ở 9 - 12cm, 17 - 19cm, 22 -
24cm trên đỉnh mắt cá trong dọc theo bờ trong xương chày, đường kính ngoài
của chúng từ 0,5 - 1,5mm. Các động mạch có đường kính lớn thường có ở

- Đa số cỏc nhỏnh nằm ở mặt trên cân.
Những nhánh mạch ở mặt dưới và trong cõn thỡ nhỏ hơn cỏc nhỏnh
mạch ở trên cân. Cỏc nhánh mạch ở trong cân là những tiểu động mạch nằm
xen kẽ giữa cỏc bú sợi collagen của cân và đóng vai trò nuôi dưỡng cân.

13
Những nhánh mạch nằm dưới và trong cân có đường kính nhỏ hơn 0,1mm,
trong khi đó cỏc nhỏnh mạch nằm trờn cõn lại có đường kính lớn hơn 0,1mm.
Cỏc nhỏnh mạch có sự nối thông với nhau ở trên cân, trong cân và dưới cân
tạo nên 3 đám rối mạch máu:
- Đám rối mạch máu trờn cõn.
- Đám rối mạch máu trong cân.
- Đám rối mạch máu dưới cân.
Đám rối trờn cõn thỡ giàu mạch máu hơn hai đám rối còn lại, có sự nối
thông giữa 3 đám rối với nhau. Đám rối trờn cõn cú su hướng theo trục dọc
của cẳng chân, trùng với hướng của cỏc bú sợi collagen. Đây là tính định
hướng của đám rối mạch máu ở lớp cõn vựng bắp chân.
Bachelor J.S. và cộng sự [12] nghiên cứu thấy có mối liên quan giữa
đường kính ngoài của động mạch vách da và số lượng cỏc nhỏnh cõn của nó
theo phương trình bậc nhất:
Y = ax + b
Y: là số lượng cỏc nhỏnh cõn được tách ra từ động mạch vách da.
X: là đường kính ngoài của động mạch vách da
Căn cứ vào phương trình này ta thấy đường kính ngoài của động mạch
vách da càng lớn thỡ nú chia ra càng nhiều cỏc nhỏnh cõn.
Với 50 động mạch được nghiên cứu, Batchelor J.S. [28] thấy mỗi động
mạch vách da cho ra:
- 0,93 nhánh (0 đến 3 nhánh ) dưới cân.
- 1,36 nhánh (0 đến 6 nhỏnh ) trờn cõn.
- Đường kính ngoài của cỏc nhỏnh dưới cân là 0,22mm (0,08 - 0,8mm).

phong phú của lớp cõn vựng bắp chân. 15
1.2. Phân loại vạt da:
Một vạt da có thể xác định theo 3 tiêu chuẩn sau: (Alain C. Masquelet,
Alain Gilbert (1995) “An atlas of Flaps in limb reconstruction”)
1.2.1. Giải phẫu học mạch máu:
Tùy theo kiểu tuần hoàn mà chúng ta có thể phân biệt.
- Vạt kiểu trục
- Vạt với mô liên kết
- Vạt da - thần kinh, có thể được coi như một vạt da kiểu trục
- Vạt da cơ
Sự phân biệt này rất quan trọng vì cùng một vùng da có thể búc tỏch
theo nhiều kiểu tuần hoàn.
1.2.2. Phân loại theo cách sử dụng:
Trong từ ngữ sử dụng có 2 loại vạt cần phải phân biệt: vạt có cuống tự
do và vạt có cuống mạch liền
- Vạt có cuống tự do: cần phải được khâu nối vi phẫu để tái lập tuần
hoàn của vạt. nó có thể tùy thuộc vào cả 3 loại tuần hoàn trên.
- Vạt có cuống mạch liền:
+ Vạt có cuống mạch liền dạng bán đảo: được đặc trưng bởi việc duy
trì một bản lề da đầu gần hay đầu xa đó là cuống nuôi vạt. Bản lề được dùng
như một cuống để xoay vạt do đú góc xoay và biên độ xoay bị hạn chế.
+ Vạt có cuống mạch liền dạng đảo: được đặc trưng bởi một cuống
mạch máu và mô dưới da đã được phẫu tớch riờng, không có cuống da. Chiều
dài của cuống mạch máu này tạo cho nó một chân quay. Chính điều này xác
định khả năng của vạt. Hầu hết vạt đảo đều có tuần hoàn đặc trưng dạng kẽ.
Do không có cuống da nên biên độ xoay không bị hạn chế và nếu có cuống
mạch dài thì độ vươn của vạt càng xa.

5. da

5: Da

17

Kiểu A: Hình 1.6.Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân kiểu A

Kiểu B:

1. Các mạch máu cõn sõu
2. Mạch máu xuyên lớp cân da
3. Vỏch cân
4. Mạch máu sâu
18

Hình 1.7. Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân kiểu B 1. Mạch máu
2. Vỏch cõn

Hình 1.8. Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân kiểu C


+ Ghép da mỏng trung bỡ nụng (blair- brown): mảnh ghép chiếm ẵ chiều
dầy của da.
+ Ghép da mỏng trung bỡ sõu: (padgett). Mảnh ghép chiếm ắ chiều dầy
của da.
+ Ghép da dầy toàn bộ (wolfe- krause): mảnh ghép bao gồm toàn bộ lớp
thượng bì và trung bì.
* Theo đặc điểm sinh lý:
+ Ghép da liên tục: mảnh ghộp cú kích thước lớn và chỉ khác nhau tùy
theo chiều dầy của mảnh ghép.
+ Ghép da không liên tục: là những mảnh ghộp cú kích thước nhỏ hay bề
mặt mảnh ghép không liên tục.
+ Mảnh ghộp hỡnh đảo (reverdin) mảnh da cú kớch thước nhỏ và hỡnh
cụn được lấy bằng dụng cụ đặc biệt.
+ Mảnh ghép tem thư (gabarro): mảnh ghép da mỏng có kích thước nhỏ
hình vuông hay dài.
* Ghép da nuôi cấy: mảnh ghép được nuôi cấy trong phòng thí nghiệm
từ những tế bào biểu bì của người nhận mảnh ghép.
- Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ thực hiện, mảnh da ghép
rễ sống, nơi lấy da không phải ghép da lại. Tuy nhiên phương pháp này có
nhược điểm là đòi hỏi nền tiếp nhận mảnh da ghép phải được nuôi dưỡng tốt,
mảnh da ghép mỏng nên không chịu được tỡ nén, va chạm, không có độ chun
giãn, đàn hồi.
- Đối với những khuyết hổng ở vùng cổ mặt thì ghép da không đáp ứng
được về mặt thẩm mĩ, vì mảnh ghép sau này sẽ bị thay đổi mầu sắc.
- Đối với những KHPM ở vùng cổ bàn tay và cổ bàn chân, phương pháp
ghép da không đáp ứng được hoặc chỉ là phương pháp điều trị tạm thời.

21
+ Dưới da cổ chân, mu chân, mu bàn tay là gân và xương, khi gân và
xương bị lộ thì phải được che phủ sớm để tránh bị hoại tử.

1.4.1. Vạt trên mắt cá ngoài
Năm 1988, Masquelet A. C. và cộng sự [26] lần đầu tiên sử dụng vạt
trên mắt cá ngoài để điều trị các KHPM ở 1/3 D cẳng chân, xung quanh khớp
cổ chân.
Vạt được thiết kế ở mặt ngoài 1/3 D cẳng chân, được cấp máu bởi nhỏnh
xiờn trước của động mạch mác, qua khe chày mác ở trên đỉnh ngoài 5 cm.
Động mạch này cho ra 2 đến 3 nhỏnh lờn nuụi da, cỏc nhỏnh xiờn lên cân và
tiếp tục như là mạng lưới mạch máu ở mảng ngoài của cẳng chân. Nhờ vào
mạng mạch máu này mà có thể thiết kế mạng có vạt da cân cuống cân mỡ.
Masquelet A. C. sử dụng 23 vạt bao gồm 10 vạt hình bán đảo, 13 vạt
hình đảo trong đó có 2 vạt bị hoại tử mép vạt, một vạt bị hoại tử trên 1/3 diện
tích vạt. Tác giả nhận định rằng vạt trên mắt cá ngoài là vạt có nhiều ưu điểm
trong việc che phủ các KHPM ở cẳng chân.
Valenti Ph. và cộng sự (năm 1991) [36] đã thông báo sử dụng 13 vạt trên
mắt cá ngoài hình bán đảo có cuống cân mỡ để làm tăng chiều dài của cuống,
đặc biệt khi nhánh xuống của động mạch mác chạy trước cổ chân bị tổn
thương. Bằng cách sử dụng này không phải hi sinh cầu da lành giữa tổn
khuyết và nơi lấy vạt, có thể thiết kế vạt cú kớch thước nhỏ. Tất cả các vạt
trong nghiên cứu đều sống tốt.
Năm 1993, Mulfinger C. và cộng sự [42] đã nhấn mạnh ưu điểm vượt
trội của vạt trên mắt cá ngoài so với các vạt tự do và vạt chộo chõn. Voche P.
và cộng sự (năm 2001) [44] báo cáo sử dụng 35 vạt trên mắt cá ngoài nhưng
có 2 vạt bị hoại tử do bị chèn ép tĩnh mạch. Các tác giả khuyên sử dụng vạt

23
hình đảo để tránh phải ghép da lên gân và giảm nguy cơ chèn ép xuống. Ở
Việt Nam, Nguyễn Tiến Bỡnh đó nghiờn cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng
21 vạt trên mắt cá ngoài để diều trị các KHPM vùng 1/3 D cẳng chân và xung
quanh khớp cổ chân. Trong đó, có 2 vạt bị hoại tử hoàn toàn, 2 vạt bị hoại tử
trên 1/3 diện tích vạt, 4 vạt bị hoại tử mép vạt. 13 vạt sống hoàn toàn và liền

chân, các tác giả đã thiết kế vạt chày, vạt mác vượt quá đường giữa bắp chân
tạo cho vạt có dạng hình vợt.
Vạt được sử dụng để che phủ các KHPM ở mặt trước trong 1/3D cẳng
chân và xung quanh khớp cổ chân.
Vạt có ưu điểm là an toàn, đáng tin cậy, phẫu thật một thì, kỹ thuật
không quá khó, không đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt. Tuy nhiên, phải ghép da
điện rộng ở nơi cho vạt, hình thành tai vạt khi xoay nhất là khi che phủ ở
xung quanh khớp cổ chân, khả năng xoay của vạt hạn chế.
Để khắc phục các nhược điểm trên Carriquiry C. E. và cộng sự [14] đã
sử dụng vạt chày mác phối hợp cuống ngoại vi lật ngược 2 thì để diều trị tổn
thương viờm loột mạn tính vùng củ gót đạt kết quả tốt:
- Thì 1: Vạt được nâng lên với phần đỉnh vạt chỉ có lớp cân mỡ có lớp
cân mỡ có kích thước tương ứng với tổn khuyết. Vạt được lật ngược 180º,
khâu cố định vạt che phủ tổn khuyết, khi đó mặt cân trở thành nông được
ghép da với da ghép được lấy ở phần đỉnh của vạt. Phần cuống vạt được cuộn
thành ống để không làm phơi bày mặt cân của vạt.
- Thì 2: Sau 3 tuần, cắt cuống vạt và khâu trả lại nơi cho vạt.
Bằng cách sử dụng như vậy, sẽ làm giảm diện tích ghép da ở nơi cho
vạt, không có tai vạt khi xoay. Tuy nhiên thời gian điều trị kéo dài, phải phẫu
thuật 2 thì, vấn đề thẩm mỹ cũng được đặt ra đối với phụ nữ trẻ.

25
Năm 1991, Gumener R. và cộng sự [19] khẳng định sự tồn tại của đám
rối giàu mạch máu hình sao ở lớp cõn vựng bắp chân. Xuất phát từ đặc điểm
này, tác giả sử dụng 10 vạt chày mác phối hợp cuống ngoại vi ở dạng vạt cân
mỡ để che phủ các KHPM xung quanh khớp cổ chân và gót chân đạt kết quả
tốt. Vạt được nâng lên trên từ trên xuống dưới nhưng chỉ có lớp cân mỡ, lớp
da dày toàn bộ được khâu trả lại nơi cho vạt mà không phải ghép da. Vạt được
180º, chỉ phải ghép da lên lớp cân của vạt với kích thước tương ứng với kích
thước của tổn khuyết. Bằng cách sử dụng như vậy, vạt có thể lật ngược 180º