1
Đặt Vấn Đề

Với mét khuyết phần mềm có thể có nhiều phương pháp tạo hình khác
nhau, từ đơn giản đến phức tạp. Đồng thời đối với mỗi một chất liệu tạo hình
có thể được sử dụng để phục hồi nhiều tổn thương khác nhau về vị trí, tính
chất, mức độ, thành phần,… Các nghiên cứu trong chuyên ngành phẫu thuật
tạo hình thường xoay quanh một số mục tiêu như: tìm ra chất liệu tạo hình
hợp lý cho mỗi loại tổn thương; đánh giá khả năng ứng dụng của một chất
liệu, một loại chất liệu trên lâm sàng; cách thức, kỹ thuật sử dụng một chất
liệu tạo hình sao cho thật linh hoạt, phát huy hiệu quả lâm sàng tối đa để có
thể sử dụng đối với nhiều loại tổn thương.
Dùa vào cách cấp máu cho vạt ta có thể chia vạt ra làm 2 loại: vạt ngẫu
nhiên và vạt trục mạch [9]. Trong các vạt trục mạch, vạt da cân thượng đòn
được biết đến như mét vạt mỏng, mềm mại, có màu sắc tương đồng với các
vùng da hở, Ýt để lại di chứng tại nơi cho, vạt có thể sử dụng được dưới nhiều
dạng như vạt đảo, vạt bán đảo, vạt tự do Cơ sở giải phẫu của vạt được
Lamberty BGH mô tả từ năm 1979 [40], đến năm 1984 lần đầu tiên hai giáo
sư Baudet J và Martin D đã công bố trong Hội nghị tạo hình Pháp một công
trình nghiên cứu Vạt da cân thần kinh thượng đòn và sử dụng trên lâm sàng
như một vạt vi phẫu có cảm giác cho tạo hình khuyết tổ chức ở bàn tay và bàn
chân [Trích từ 14]. Từ đó đến nay vạt da cân thượng đòn được sử dụng rất
nhiều trên lâm sàng, đặc biệt là để tạo hình che phủ những tổn khuyết vùng
cổ, mặt [25, 49, 50, 53, 54, 56].
Ở Việt nam, Vạt da cân thượng đòn đã được sử dụng trong tạo hình tại
nhiều cơ sở y tế như Bệnh Viện Saint - Paul, Viện Bỏng Quốc Gia, Trung
Tâm Phẫu thuật Tạo hình Hà Nội, Bệnh Viện TWQĐ 108 [1, 2, 3, 6] Đã có

2
một số công trình nghiên cứu nêu lên giá trị về vạt da cân thượng đòn trong


4
1.1.2. Loại B
Loại vạt sống dùa vào một động mạch duy nhất, động mạch này có
đường kính tương đối lớn, xuất phát từ thân động mạch chính ở sâu, đi trong
vách liên cơ để trực tiếp tới da. Có thể phẫu tích riêng động mạch này đến gốc
để tăng khả năng xoay của vạt hoặc sử dụng dưới dạng vi phẫu.

Hình 1.2. Minh họa vạt da cân loại B [59]
1.1.3. Loại C:
Loại vạt do nhiều nhánh mạch xiên đi vào nuôi dưỡng, các nhánh mạch
xiên này tách ra dọc theo một động mạch khu vực nằm trong vách liên cơ, do
vậy loại vạt này luôn kèm theo vách liên cơ nằm bên dưới nó và một động
mạch lớn nằm trong vách này. Kiểu cấp máu này chủ yếu quan sát thấy tại các
vùng da của các chi, nơi có các khối cơ dài chạy dọc theo chiều của chi. Khi
phẫu tích phải đi sâu vào vách liên cơ để có thể lấy được cả nhánh động mạch
khu vực. 5

Hình 1.3. Minh họa vạt da cân loại C [59]

Theo cách phân loại này thì vạt da cân thượng đòn thuộc loại B, là loại
vạt da cân có duy nhất một động mạch cấp máu, cụ thể đó là nhánh da của
động mạch cổ ngang có tên là động mạch thượng đòn.
1.2. Giải phẫu vùng thượng đòn
1.2.1. Giới hạn vùng thượng đòn:
Vùng thượng đòn hay còn gọi là vùng cổ bên có hình tam giác, được
giới hạn bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, bờ trước cơ thang và bờ trên xương đòn

đòn ở hai bên, cạnh bên của hình thang là hai cơ vai móng. Dưới lá này có tổ
chức liên kết, các mạch bạch huyết cổ sâu.
 Các cơ bậc thang: Líp này là líp sâu nhất thuộc vùng cổ bên được phủ
phía trước bởi cân trước sống. Trong các trẽ của cân này có chuỗi hạch giao
cảm cổ.
1.2.3. Hệ thống động mạch vùng thượng đòn
Vùng thượng đòn được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dưới đòn.
Động mạch dưới đòn nằm ở hố trên đòn. Cơ bậc thang trước chia động
mạch làm ba đoạn liên quan: đoạn trong cơ bậc thang, đoạn sau cơ bậc thang
và đoạn ngoài cơ bậc thang. Động mạch dưới đòn chia ra các nhánh bên:
 Động mạch đốt sống
 Động mạch ngực trong
 Thân sườn cổ
 Động mạch vai xuống
 Thân giáp cổ: Xuất phát ở mặt bên, gần bờ trong cơ bậc thang trước.
Thân ngắn và cho ra ba nhánh:
- Động mạch giáp dưới
- Động mạch trên vai

8
- Động mạch ngang cổ: hướng ra ngoài, bắt chéo cơ bậc thang trước,
thần kinh hoành và đám rối thần kinh cánh tay. Đến bờ trên xương vai, động
mạch thường chia làm hai nhánh tận là nhánh nông và nhánh sâu cấp máu cho
cơ thang. Trên đường đi động mạch còn cho nhánh ra nuôi da vùng thượng
đòn [13, 30, 42, 60].
1.2.4. Hệ thống tĩnh mạch nông vùng thượng đòn
Máu từ phần sau da đầu và toàn bộ da cổ ( tức bao gồm vùng thượng
đòn) theo tĩnh mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó đến đổ vào tĩnh mạch
dưới đòn.
Tĩnh mạch cảnh ngoài tạo nên do sự hợp lưu của tĩnh mạch tai sau và

giác để vào vùng denta, tại đây động mạch cho một nhánh da cấp máu cho da
vùng denta, nhánh này tiếp nối với nhánh của động mạch thượng đòn tại vùng
denta. Chính nhờ sự tiếp nối này mà vạt da cân thượng đòn có thể thiết kế
vượt xa về phía 1/3 trên cánh tay [13, 41, 49, 50, 56].
1.2.6.2. Vùng gáy
 Vùng gáy hay còn gọi là vùng cổ sau được giới hạn bởi
Ở trên là ụ chẩm ngoài và đường cong chẩm trên.
Ở dưới bởi đường đi ngang qua mám gai đốt sống cổ VII.
Ở hai bên giới hạn với vùng cổ trước bởi bờ trước cơ thang và bởi hai
bên vách, tách từ cân cổ nông tới cột sống [7].
 Dưới da vùng gáy là các cơ được sắp xếp thành 4 líp, líp nông nhất là
cơ thang là một cơ rộng, hình tam giác, dẹt và mỏng, được bọc bởi lá nông và
lá sâu của cân cổ nông. Cơ thang xuất phát ở đường gáy trên, ụ chẩm ngoài,
mám gai các đốt sống từ cổ I đến ngực XII, các thớ cơ đi ra ngoài và khép dần
vào phần giữa rồi đến bám tận ở 1/3 ngoài bờ sau xương đòn, bờ trong và
mặt trên mám cùng vai, mép trên bờ sau gai vai [13]. Cơ thang được nuôi
dưỡng bởi động mạch cổ ngang và động mạch lưng vai. Nhánh nông của động
mạch cổ ngang có cho một nhánh xiên nhỏ từ cơ thang ra phía trước để nối
với nhánh của động mạch thượng đòn, vì thế mà vạt da cân thượng đòn có thể
mở rộng ra phía sau [trích từ 16, 44, 50].

11
1.3. Cơ sở giải phẫu của vạt thượng đòn
Vạt thượng đòn có diện tích chiếm gần hết toàn bộ vùng da che phủ
xương đòn. Vạt có thể lấy theo hình Elip hoặc hình chữ nhật với xương đòn là
đường chéo của vạt. Đầu trong của vạt nằm sát chân cơ ức đòn chũm, đầu
ngoài của vạt ra đến giữa cơ Delta. Bờ trước vượt quá bờ dưới xương đòn từ
2-5cm, bê sau theo hướng gần song song với bờ trước. Kích thước vạt có thể
lấy rộng từ 4- 12cm, dài từ 20 - 34 cm, một số tác giả đưa ra tỷ lệ giữa chiều
dài vạt và chiều cao cơ thể là 1:6 đến 1:8 [6, 18, 14, 16, 40, 41]. Vạt có chiều

A: động mạch dưới đòn. B: Thân giáp cổ. C: động mạch cổ ngang. Type I:
động mạch cổ ngang xuất phát từ Thân giáp cổ. Type II: động mạch cổ ngang
xuất phát từ động mạch dưới đòn [58]
.
 Nguồn gốc xuất phát của động mạch thượng đòn:
- Từ động mạch cổ ngang: 100% [2, 19, 49], 94% [41].
- Từ động mạch trên vai: 6% [41].
 Mốc xuất phát định vị trên da của động mạch thượng đòn
- Theo Lamberty BGH (1982): Nguyên ủy động mạch thượng đòn
tương đương với các đoạn chiều dài xương đòn.
Tương đương 1/3 trong xương đòn: 26%
Tương đương tại điểm nối 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn: 36%
Tương đương điểm giữa xương đòn: 32%

14
Tương đương tại điểm nối 2/3 trong và 1/3 ngoài xương đòn: 3%
Từ điểm xuất phát, động mạch chui lên cân, chạy trong hố trên đòn ra
phía ngoài về khớp cùng đòn, tại đây nó phân nhánh, các nhánh này vượt ra
đến phần trên ngoài của cánh tay [41].
- Theo Pallua N (2000): Động mạch này xuất phát cách gốc động mạch cổ
ngang 3-4 cm, ở tất cả các trường hợp, nó được tìm thấy trong tam giác được
giới hạn bởi bờ sau trong cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh ngoài và 1/3 trong
của xương đòn. Động mạch có đường kính trung bình 1,5 ± 0,34 mm [49].
Động mạch chui ra ở khoảng 3 ± 0,7 cm phía trên xương đòn tại
khoảng cách 8,2 ± 1,7 cm từ khớp ức đòn và cách bờ sau cơ ức đòn chũm sấp
xỉ 2,1 ± 0,9 cm [49].
 Chiều dài động mạch thượng đòn: Chiều dài của động mạch thượng
đòn được tính từ nơi sinh ra của động mạch đến điểm chui vào líp cân sâu của
nó trung bình là 3,75 cm [1], 3,2 cm [6].
 Đường kính của động mạch thượng đòn: động mạch này có đường kính

 Vùng 1 (phần màu cam) là phần vạt an toàn của động mạch thượng đòn
với ranh giới trước không vượt quá bờ trên của xương đòn, đầu xa của vạt có
thể qua đầu ngoài xương đòn 2-3 cm, ranh giới sau vượt quá bờ trước cơ
thang 1-2 cm. Ranh giới trong của vạt nằm trên vùng tam giác cổ và tương
ứng với nguyên ủy động mạch cổ ngang nông.
 Vùng 2 (phần nằm trong vùng có đường gạch rời) là phạm vi cấp
máu bổ sung của vạt thượng đòn nhờ hiện tượng mở thông đầu tận với
nhánh denta của động mạch mũ cánh tay sau. Ranh giới trước của vạt có
thể cách bờ dưới xương đòn 2 cm, tuy nhiên ranh giới này chỉ được áp
dụng cho phần nữa ngoài của xương đòn. Chiều dài vạt có thể đạt tới 20-22

16
cm. Có thể tăng chiều rộng cho vạt da cân thượng đòn về phía sau lưng
nhưng phải phẫu tích cả một phần cơ thang nằm trong vạt da hoặc bảo tồn
được nhánh tận của động mạch cổ ngang nông.

Hình 1.8. Phạm vi cấp máu của vạt da cân thượng đòn [22]
 Vùng 3 (vùng gạch đậm bên dưới) là phạm vi cấp máu mở rộng nhờ
thần kinh trên đòn. NÕu bảo tồn được thần kinh trên đòn thì giới hạn trước
của vạt da được mở rộng về phía hạ đòn và vượt xa bờ dưới của toàn bộ
xương đòn. Vạt cũng có thể lấy đến tận đầu trong của xương đòn và toàn bộ
phần dưới cổ trước.
Như vậy nếu như không có sự bổ sung của những nguồn đã nêu trên thì
phạm vi cấp máu thực cho vạt thượng đòn của động mạch thượng đòn chỉ giới
hạn trong vùng 1. Nhờ những vòng nối lân cận như nhánh denta của động
mạch mũ cánh tay sau ở phía ngoài, nhánh xiên nhỏ từ cơ thang ở phía sau, sự

17
cấp máu bổ sung của các nhánh mạch đi cùng thần kinh trên đòn đã góp phần
tăng kích thước vạt lên rất nhiều, vạt có thể lấy chiều rộng đạt tới 12-14 cm và

vạt [2, 6, 14, 23, 24, 28, 49, 50].
Vạt da cân thượng đòn dạng đảo được sử dụng rất nhiều trong điều trị
sẹo co kéo vùng cổ mặt [2, 6, 14, 16, 18], với cuống mạch dạng đảo, vạt có
thể xoay được đến 180
0
. Sử dụng dưới dạng vạt đảo có thể giúp tạo hình được
nhiều cấu trúc giải phẫu ở xa nơi lấy hay ở sâu so với bề mặt da như hầu
họng, niêm mạc miệng [28].

19

Hình 1.10. Các ứng dụng lâm sàng của vạt da cân thượng đòn dạng đảo
[18]
ở Việt Nam một số tác giả như Trần Thiết Sơn (2002), Bùi Bạch
Dương (2003), Trần Vân Anh (2005) đã có công trình nghiên cứu về việc sử
dụng vạt thượng đòn dạng đảo để điều trị sẹo co kéo vùng cổ cằm [2, 6, 18].
1.4.3. Vạt da cân thượng đòn dạng hai thuỳ (vạt Bilobed)
Việc sử dụng vạt da cân thượng đòn một cách linh hoạt đã được một số
tác giả nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng.

20

Hình 1.11. Minh hoạ vạt hai thuỳ của Trần Thiết Sơn
Trần Thiết Sơn (2002) đã thông báo một trường hợp sử dụng vạt
thượng đòn hai thuỳ. Đó là bệnh nhân bị sẹo co kéo vùng dưới hàm và toàn
bộ vùng cổ trước, tổn khuyết sau khi cắt bỏ sẹo là (20 x14) cm
2
. Tác giả sử
dụng vạt hai thuỳ hình chữ V ngược với nhánh ngoài của chữ V là vạt da cân
thượng đòn kinh điển, nhánh trong là một vạt xoay kế cận có chân nuôi ngẫu

kế vạt nào, phù hợp với tổn thương như thế nào cũng cần thiết phải có những
nghiên cứu làm rõ thêm.

23
1.4.4. Vạt giãn da
Năm 1999, Razek A [51] đã sử dụng vạt da cân thượng đòn và giãn da
tại vạt cho 11 bệnh nhân bị sẹo co kéo vùng cổ cằm. Tiếp sau đó một số tác
giả khác cũng thông báo việc sử dụng kết hợp dạng vạt này trên lâm sàng [17,
43, 48, 51, 52].
Dạng vạt này được chỉ định đối với những trường hợp sẹo co kéo vùng
cằm cổ với diện tích lớn và nếu sử dụng vạt da cân thượng đòn đơn thuần sẽ
không đủ để che phủ tổn khuyết. Ảnh 1.3. Minh hoạ sử dung vạt giãn da cân thượng đòn [48]
Tói giãn da được đặt tại vùng thượng đòn, vị trí đặt tói là ở dưới líp cân
sâu và ở phía đầu ngoài của vạt để tránh tổn thương mạch máu nuôi vạt. Bơm
tăng thể tích tói giãn trong thời gian 3 tuần. Pallua N năm (2005) [48] đã
nghiên cứu sử dụng vạt giãn da vùng thượng đòn trên 11 bệnh nhân có tổn

24
thương vùng đầu, cổ ngực, với thể tích tói giãn từ 300ml đến 1100ml, trung
bình là 535ml. Tất cả các bệnh nhân đều đạt kết quả tốt, tác giả cho rằng việc
sử dụng vạt giãn da cân thượng đòn dạng đảo có thể giải quyết được mọi tổn
thương ở 2/3 dưới mặt.
1.4.5. Vạt da cân thượng đòn tự do
Việc sử dụng vạt thượng đòn tự do đã được Baudet J và Martin D áp
dụng trên lâm sàng từ năm 1983 cho những tổn thương ở xa như tay, chân
[trích từ 18]. Vạt da cân thượng đòn tự do có ưu điểm là một vạt mỏng, mềm
mại, màu sắc phù hợp với vùng da hở có thể sử dụng tạo hình che phủ tổn