B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

PHAN TH LIấN

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH ảNH
MRI Sọ NãO
ở BệNH NHÂN PARKINSON TUổI TRẻ ( 45
TUổI)

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2017


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

PHAN TH LIấN

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH ảNH
MRI Sọ NãO

và bệnh Parkinson...........................................................................11
1.7. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng Parkinson....................................11
1.7.1. Các rối loạn vận động.....................................................................11
1.7.2. Các rối loạn ngoài vận động...........................................................14
1.8. Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán hội chứng Parkinson....14
1.9. Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson.....................................................14
1.9.1. Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson...............................................14
1.9.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh...............................................................15
1.9.3. Chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson.......15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................18
2.1.3. Cỡ mẫu............................................................................................19


2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................19
2.2.2. Quy trình nghiên cứu......................................................................19
2.2.3. Thu thập số liệu...............................................................................22
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................24
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu................................................................24
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................24
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................25
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................25
3.1.1. Đặc điểm về nhóm tuổi, giới...........................................................25
3.1.2. Đặc điểm thời gian mắc bệnh, giai đoạn bệnh và mức độ rối loạn
vận động..........................................................................................25
3.1.3. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng..................................................26
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................29


Bảng 3.6:

Vị trí khởi phát triệu chứng.........................................................27

Bảng 3.7:

Các biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật...................................27

Bảng 3.8:

Các rối loạn tình dục...................................................................27

Bảng 3.9:

Yếu tố gia đình............................................................................27

Bảng 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng Parkinson, bệnh Parkinson......28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Tỉ lệ các triệu chứng của bệnh nhân Parkinson......................26

Biểu đồ 3.2:

Hình ảnh MRI sọ não..............................................................28

DANH MỤC HÌNH

hợp hội chứng Parkinson là bệnh Parkinson đích thực, 20% số bệnh nhân còn
lại là hội chứng Parkinson do các nguyên nhân khác như do dùng thuốc an
thần kinh, bệnh Wilson, teo đa hệ thống, liệt trên nhân tiến triển...


2

Bệnh nhân bị Parkinson ngày càng có xu hướng trẻ hóa, triệu chứng
lâm sàng cũng có những điểm khác so với bệnh nhân parkinson khởi phát ở
người cao tuổi, trong điều trị, vấn đề lựa chọn thuốc ban đầu cũng như khả
năng kháng thuốc cao hơn so với bệnh nhân parkinson khởi phát ở người cao
tuổi, và đặc biệt 1 số trường hợp bệnh nhân parkinson khởi phát ở người trẻ
tuổi có khả năng được xem xét vấn đề can thiệp như đặt điện cực não sâu để
điều trị, do đó việc chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị parkinson ở người trẻ
tuổi hết sức quan trọng. Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị hợp lý, ngoài việc
chậm tàn phế, hầu hết bệnh nhân kéo dài được tuổi thọ.
Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh học của những bệnh nhân Parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi. Do
tầm quan trọng của vấn đề chẩn đoán và điều trị những bệnh nhân này, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu: “Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh MRI sọ
não của bệnh nhân Parkinson khởi phát tuổi trẻ (≤ 45 tuổi) đến khám và
điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2017 đến tháng 3/2018”.
Đề tài với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Parkinson tuổi trẻ (≤ 45
tuổi) đến khám và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/ 2017
đến tháng 3/ 2018.
2. Mô tả hình ảnh MRI sọ não của bệnh nhân Parkinson tuổi trẻ (≤ 45
tuổi) đến khám và điều trị tại bệnh viện BạchMai từ tháng 3/ 2017
đến tháng 3/ 2018.




4

1.3. Các nghiên cứu về bệnh Parkinson người trẻ
Trên thế giới
- Khoa Thần kinh học, Học viện Tâm thần học, London, Anh (1987):
Nghiên cứu được thực hiện trên 60 trường hợp parkinson với khởi phát dưới
40 tuổi. Các nguyên nhân như bệnh Wilson hoặc viêm não, đều bị loại trừ
trong mọi trường hợp. Hai nhóm được xác định: những người khởi phát sau
21 tuổi, không xác định được các yếu tố di truyền (56 trường hợp), và những
người khởi phát trước 21 tuổi tất cả đều bị bệnh parkinson. Trong cả hai nhóm
đều không tìm thấy bất kỳ mối liên quan nào với cao huyết áp, tiểu đường,
thiếu máu ác tính hoặc rối loạn tuyến giáp. Những bệnh nhân bị bệnh
Parkinson khởi phát sớm đã đáp ứng tốt với liệu pháp levodopa. Tuy nhiên,
rối loạn chức năng thận xảy ra sớm và thường xuyên. Tỷ lệ rối loạn chức năng
vận động có tương quan chặt chẽ với thời gian điều trị bằng levodopa [11].
- Khoa thần kinh học, Viện thần kinh C. Besta, Milan, Italy (1991):
Nghiên cứu được thực hiện trên 120 bệnh nhân (76 nam giới và 44 phụ nữ) bị
bệnh Parkinson (IPD), quan sát được tiến hành trong nhiều năm. Kết quả cho
thấy 60 bệnh nhân khởi phát lâm sàng giữa tuổi 20-40, chiếm 10,2% dân số
bệnh PD, những người khác các triệu chứng bắt đầu sau 40 tuổi [12].
- Khoa Thần Kinh, Viện Y Khoa và Sức Khỏe Tâm Thần Quốc Gia,
Bangalore, Ấn Độ (1994): Nghiên cứu cho thấy một số sự khác biệt lâm sàng
và bệnh lý giữa EOPD và PD. Trong EOPD, dường như có hai nhóm: trẻ khởi
đầu bệnh Parkinson (YOPD), khởi phát từ 21 đến 40 năm, và trẻ Parkinson
(JP), khởi phát lúc
nhân chính như:
+ Liệt trên nhân tiến tiển


6

+ Thoái hóa liềm đen – thể vân
+ Teo đa hệ thống
+ Hội chứng Shy – Drager
+ Thoái hóa đa hệ
- Hội chứng Parkinson di truyền: có 1 số nguyên nhân chính
+ Bệnh tiểu thể Lewy lan tỏa
+ Bệnh Huntington
+ Bệnh Wilson
- Hội chứng Parkinson mắc phải:
+ Hội chứng Parkinson do nhiễm khuẩn (viêm não)
+ Hội chứng Parkinson do thuốc an thần
+ Hội chứng Parkinson do nhiễm độc
+ Hội chứng Parkinson do chấn thương
+ Hội chứng Parkinson do mạch máu
1.5. Đặc điểm giải phẫu và tổn thương giải phẫu bệnh
1.5.1. Đặc điểm giải phẫu
Các triệu chứng của bệnh Parkinson là do sự bất thường của hệ thống
ngoại tháp mà chủ yếu là hệ thống nhân xám trung ương. Một số nhân xám
chính có liên quan tới cơ chế bệnh sinh của bệnh là liềm đen và thể vân.
- Thể vân: gồm 2 thành phần: nhân đuôi và nhân đậu.
- Liềm đen: là thành phần đặc biệt nằm ở não giữa, đây là vùng giàu tế
bào sắc tố chứa nhiều chất sắt, gồm 2 phần: phần đặc (sản xuất dopamine) và
phần lưới (sản xuất ra GABA).
Từ liềm đen có các đường lên hệ với thể vân và vỏ não, ngoài ra có các


8

A

B

Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân Parkinson
Hình ảnh liềm đen nhạt màu ở bệnh nhân Parkinson (A)
so với người bình thường(B)
- Các hạch giao cảm cũng có những tổn thương tương tự như ở liềm đen,
thể vân.
1.5.3. Các thể Lewy: Thể Lewy là chất vùi trong bào tương của tế bào thần kinh.
Sự xuất hiện của thể Lewy là chất vùi bào tương của tế bào thần kinh thấy
ở 26.1% bệnh nhân Parkinson[17]. Ngày nay các tác giả cho rằng một protein
tiền synap là Synuclein khi lắng đọng trong tế bào liềm đen là thành phần chính
của tiểu thể Lewy. Sự có mặt của tiểu thể Lewy ở những người không có triệu
chứng gợi ý rằng họ có tiền triệu lâm sàng của bệnh Parkinson [8].
1.6. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson.
Những nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sự chết của tế
bào thần kinh thuộc hệ thống tiết Dopamin có vai trò quan trọng trong việc
gây ra bệnh này.
Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh của liềm đen ở người bình thường
và người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy ở người mắc bệnh Parkinson liềm
đen có mầu nhợt do mất sắc tố. Các tác giả cũng thống nhất rằng các dấu hiệu
của bệnh Parkinson như run, tăng trương lực cơ... xuất hiện khi các tế bào thần
kinh tiết Dopamin mất tới một mức độ nào đó (khoảng trên 70%) [18].


9

trí gắn của các dấu ấn (marker) không giống nhau giữa người bị Parkinson với
quá trình lão hóa thông thường ở người già: độ tập trung của các chất đánh
dấu giảm ở nhân đuôi trong khi ở người bệnh Parkinson lại giảm ở nhân bèo.
Như vậy, nguyên nhân của bệnh Parkinson không đơn thuần do gia tăng quá
trình lão hóa, nhưng việc tham gia của yếu tố sinh lý vào cơ chế bệnh sinh của
bệnh này cũng không thể bỏ qua [3],[6],[21],[22], [23].
1.6.2. Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson
a. Các tác nhân nhiễm khuẩn.
Các công trình nghiên cứu đến nay cho thấy, chưa có bằng chứng về vai
trò của vi khuẩn, virus trong cơ chế gây bệnh Parkinson. Điều này cho thấy
giả thuyết về virus, vi khuẩn là chưa có cơ sở.
b. Các tác nhân nhiễm độc.
Các nghiên cứu cũng chỉ ra vai trò của MPTP (1-methyl 4phenyl –
1,2,3,6 – tetrahydropyridine) trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson. Tuy
nhiên, quá trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian mới xuất hiện triệu
chứng. Điều này có nghĩa là sự mất các tế bào thần kinh tiết Dopamin phải đạt
tới một “ngưỡng” và ngưỡng này lại chịu tác động của quá trình lão hóa mới


11

có thể gây bệnh. Bằng chứng là, tỷ lệ hiện mắc của loại bệnh này tăng rõ ở
những trung tâm công nghiệp lớn (hóa chất, thuốc trừ sâu) và một số vùng
nông thôn (chất diệt côn trùng). Như vậy, nếu tiếp xúc với hóa chất càng sớm
thì khả năng mắc bệnh Parkinson trước tuổi 40 càng cao. Nhưng các chất độc
hại cũng chỉ là một trong các nguyên nhân gây Parkinson và để xuất hiện
bệnh Parkinson còn phụ thuộc vào cả tính nhạy cảm cũng như yếu tố di
truyền của từng cá thể [23],[24],[25],[26].
1.6.3. Yếu tố di truyền
Nghiên cứu cho thấy, men catechol-O-methyltransferase (COMT) liên

* Giảm vận động
Theo nhiều tác giả, giảm vận động hoặc vận động chậm là tính năng
đặc trưng của bệnh Parkinson [3],[4],[6],[31].
Biểu hiện ban đầu bằng sự chậm trễ trong việc khởi động một hoạt
động, chậm trễ trong việc bắt đầu chuyển động, giảm các biên độ và tốc độ,
chuyển động lặp đi lặp lại, và không có khả năng thực hiện các hành động
đồng thời hoặc tuần tự, giảm xoay cánh tay khi đi bộ (mất vận động tự động)
[3],[4],[6],[31].
Biểu hiện khác của chậm vận động bao gồm: đơn điệu loạn vận ngôn,
mất biểu lộ trên khuôn mặt khiến khuôn mặt bất động như người mang mặt
nạ, chảy nước rãi do suy yếu của động tác nuốt nước bọt, chớp mắt giảm, chữ
viết của bệnh nhân càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được; Ở người già
đây có thể là các triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson[3],[4],[6],[31].
* Tăng trương lực cơ ngoại tháp
Tăng trương lực cơ ngoại tháp là một triệu chứng của bệnh Parkinson.
Trong giai đoạn sớm, tăng trương lực cơ thường ảnh hưởng đến các cơ ở cổ,
vai gáy trước khi ảnh hưởng đến cơ ở mặt và toàn thân [26].
Tăng trương lực cơ ở người Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra
tư thế gấp. Đặc điểm dấu hiệu “cứng” này là trong suốt quá trình căng cơ thụ
động hoặc vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề


13

kháng tương đương. Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng
giữ nguyên và tay kém đung đưa[3],[4],[6].
Theo Marie T. Banich và Rebecca J. Compton (2011) cho rằng sự kết
hợp của run và tăng trương lực cơ được coi là nguồn gốc dấu hiệu “bánh xe
răng cưa” khi làm các động tác thụ động duỗi cẳng t ay hoặc cẳng chân của
bệnh nhân, thầy thuốc nhận thấy hiện tượng duỗi xảy ra tầng nấc chứ không

1.7.2. Các rối loạn ngoài vận động
* Trầm cảm:
* Suy giảm nhận thức:
* Rối loạn chức năng thực vật:
* Các triệu chứng khác [3],[4],[33],[34]:
- Rối loạn giấc ngủ.
- Đau các bắp cơ ở các gốc chi và chi dưới do tăng trương lực cơ.
- Rối loạn về ngữ điệu: lời nói thường đơn điệu, nghẹt tiếng, mất ngữ
điệu và nói nhanh dần.
1.8. Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán hội chứng Parkinson
- Chụp MRI sọ não: thông thường xung T1, T2, chỉ cho phép nhìn thấy
cấu trúc bình thường của liềm đen trong bệnh Parkinson nguyên phát nên
không giúp ích cho chẩn đoán. Tuy nhiên, nó giúp ích cho chẩn đoán nguyên
nhân của hội chứng Parkinson thứ phát như vôi hóa, u hạt, bệnh mạch máu,
bệnh Wilson[35]. Hiện nay, với sự phát triển của các xung mới, cộng hưởng từ


15

có thể phát hiện teo đa hệ thống, liệt trên nhân tiến triển… trong
Parkinson[36].
- PET/SPECT: Là công cụ quan trọng ước lượng dòng máu não và
chuyển hóa glucose trong não bệnh Parkinson. PET/SPECT chứng minh sự
hiện diện của một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai đoạn
tiềm tàng của bệnh, có thể phát hiện sự thiếu hụt Dopamin cả trong bệnh
Parkinson và trong hội chứng Parkinson[19],[20].
1.9. Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson
1.9.1. Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson
Hiện nay, tiêu chuẩn hay được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu
bệnh Parkinson là tiêu chuẩn của Ngân hàng não Hội Parkinson Vương Quốc

khó khăn, tuy nhiên chẩn đoán nhiều trường hợp hội chứng Parkinson do
thoái hóa, di truyền lại tương đối khó khăn, phải áp dụng nhiều tiêu chuẩn lâm
sàng và cận lâm sàng khác nhau.
 Liệt trên nhân tiến triển:
- Là một rối loạn ngoại tháp, chiếm khoảng 1,5% trong hội chứng
Parkinson, xảy ra nhiều ở nam giới với tuổi mắc bệnh từ 40 đến dưới 70 tuổi,
ít khi trên 70 tuổi. Tiến triển tương đối nhanh, ít thấy triệu chứng run, thường
có sa sút trí tuệ, liệt vận nhãn, có thể có rung giật nhãn cầu, hay bị ngã,
thường co cứng thân mình hơn là co cứng tứ chi, tư thế đầu quá ngửa ra sau,
có nói khó hoặc nuốt khó, điều trị bằng L – dopa ít kết quả [8].
- MRI sọ não: không chỉ ra dấu hiệu đặc biệt. Đôi khi thấy hình ảnh teo
trung não với hình ảnh giãn rộng các bể quanh cuống đại não, giãn não thất
III, tăng tín hiệu trên T2 xung quanh cống não, màng mái và nền não thất IV.


17

Teo đa hệ thống:
- Là một hội chứng Parkinson với nhiều triệu chứng phức tạp do hậu quả
của thoái hóa liềm đen – thể vân, rối loạn hệ thần kinh thực vật, rối loạn
đường dẫn truyền trám – cầu – tiểu não. Triệu chứng lâm sàng nổi bật ngoài
hội chứng Parkinson là triệu chứng rối loạn hệ thần kinh thực vật như hạ
huyết áp tư thế, rối loạn cơ tròn, liệt dương, rối loạn phối hợp vận động kiểu
tiểu não, triệu chứng run ít gặp, nam nhiều hơn nữ[8].
- MRI sọ não: có thể thấy hình ảnh teo bán cầu tiểu não làm các bể não
quanh thân não, bể đáy, bể thùy nhộng giãn rộng. Giảm tín hiệu nhân bèo sẫm
trên T2W, bao quanh là viền tăng tín hiệu dạnh dải bất thường. Cầu não có
hình ảnh tăng tín hiệu hình chữ thập kèm theo teo cầu não.
 Bệnh tiểu thể Lewy lan tỏa:
Bệnh nhân có rối loạn nhận thức lan tỏa, hội chứng Parkinson, kèm theo