1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồng ban nút (erythema nodosum) là bệnh lý do quá trình phản ứng quá
mẫn với nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Tổn thương cơ bản là tình
trạng viêm cấp tính ở trung và hạ bì của da tạo nên các nút (nodule). Biểu
hiện lâm sàng phức tạp với những tổn thương ngoài da, sốt, viêm khớp…[1]
[2]. Bệnh thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi 20-30 tuổi với tần suất mắc bệnh
khoảng 1 -5 trường hợp/ 100.000 người[1] [3] [4] [5].
Tổn thương ngoài da và viêm khớp là những triệu chứng thường gặp của
bệnh và cũng là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh, trong đó viêm
khớp biểu hiện không đặc hiệu rất rễ nhầm chẩn đoán với các bệnh lý viêm
khớp khác.
Nguyên nhân gây bệnh rất phong phú như: sarcoidosis, bệnh hệ thống,
do lao, viêm do liên cầu, do thuốc hoặc không rõ nguyên nhân tùy bệnh
cảnh lâm sàng với mỗi loại nguyên nhân mà người bệnh có thể đến khám tại
các chuyên khoa khác nhau như Cơ xương khớp, Da liễu, Dị ứng, Hô hấp…
Bệnh tiến triển trong khoảng 3-6 tuần, có thể khỏi hoặc tái phát nhiều lần nếu
không điều trị đúng nguyên nhân. Do đó, việc tìm nguyên nhân gây bệnh và
phát hiện những triệu chứng liên quan đến bệnh sẽ giúp cho điều trị bệnh đạt
kết quả cao hơn.
Trên thế giới và tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh,
đặc điểm lâm sàng, điều trị bệnh lý hồng ban nút ở chuyên khoa Dị ứng, Da
liễu[4] [5]. Tuy nhiên, đặc điểm của bệnh lý hồng ban nút đến khám và điều
trị tại chuyên khoa Cơ xương khớp chưa được thống kê nghiên cứu cụ thể.
2
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của hồng ban nút tại khoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai
năm 2012 - 2014” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hồng ban nút.
2. Bước đầu đánh giá một số nguyên nhân gây bệnh.
3

HBN có thể gặp ở trẻ em và bệnh nhân lớn tuổi trên 70, tuy nhiên bệnh
thường gặp ở lứa tuối 18 đến 34 [3] (trùng hợp với lứa tuổi mắc bệnh
sarcoidois). Ở Việt Nam có 2 nghiên cứu cho thấy tuổi thường gặp là 20 đến
39[4] [5] . Ở Mỹ, bệnh hay gặp ở lứa tuổi 40 đến 50[6].
1.2.3. Tần số theo giới
Quan sát thấy bệnh gặp cả ở hai giới tuy nhiên bệnh gặp nhiều ở giới nữ.
Nhiều tác giả trên thế giới cũng ghi nhận HBN là bệnh liên quan đến giới, với
giới nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam là 4/1 [1] [3] [5]. Một số tác giả giải
thích do yếu tố hormon đặc biệt là vai trò của oetrogen đối với sự xuất hiện
của HBN [8] . Ở Việt Nam một số nghiên cứu cho kết quả nữ nhiều hơn nam
với tỉ số đến 6-7/1[4] .
1.2.4. Tần số theo mùa, xã hội
Bệnh xảy ra bất kỳ thời gian nào trong năm nhưng phần lớn các bệnh
nhân thấy xuất hiện vào 6 tháng đầu năm, mùa hè hay gặp hơn các mùa
khác trong năm [4] [5]. Không thấy sự khác nhau về tỉ lệ bệnh ở nông thôn
và thành thị [5].
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH [1] [3] [2]
HBN được xác nhận là thuộc typ phản ứng chậm đối với các loại dị
nguyên khác nhau. Các loại dị nguyên đó có thể có nguồn gốc từ nhiễm trùng
(lao, các mycobacteria, liên cầu ), không nhiễm trùng (viêm đại trực tràng
chảy máu, bệnh Crohn, sarcoidosis, hay hội chứng Behcet ), các dị nguyên
có nguồn gốc từ dược phẩm (sulfonamide, thuốc tránh thai, các chế phẩm có
chứa nhóm halogen ). Hình thái phù, cần phải được xem xét đến việc xuất
hiện kháng thể kháng thể dịch quanh mạch máu của da. Ở 24 giờ đầu, sự kết
5
hợp giữa kháng thể và sự xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ nó
giống như viêm mạch dị ứug, muộn hơn là sự kết hợp của kháng thể dịch thể
và phổ biến là sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân.
1.3.1 Căn nguyên do lao[9]
Sự liên quan giữa HBN và nhiễm vi khuẩn lao được Wallgren năm 1938

dương tính đã chứng minh được điều đó. Sự phân bố HBN do sarcoidosis có
sự khác biệt giữa các vùng địa lí, hay gặp ở bán đảo Scandinavi, trung bình ở
Anh và ít gặp ở Mỹ.
1.3.4. Do virus, độc chất
Trong những năm gần đây, người ta thừa nhận vai trò của độc chất và
virus gây ra HBN[6] . Các virus hiện nay thường gặp như herpes, Epstein-
Barr virus, viêm gan B và C, HIV[3] [13].
1.3.5 Các loại nhiễm trùng khác
Các loại giả lao (Mycobacteria khác) [6]. Bệnh mèo cào, giang mai, lậu,
bệnh Hột xoài, các nhiễm trùng Chlamydia [14]
1.3.6 Do nấm
HBN liên quan đến nhiễm trùng nấm sâu như coccidioidomycosis,
blastomycosis, T.verucosum. Đối với coccidioidomycosis thì HBN hoặc hồng
ban đa dạng xuất hiện từ 1 đến 2 tuần sau nhiễm và gặp khoảng 30% ở phụ nữ
da trắng, 2% ở đàn ông da màu[9] .
7
1.3.7 Do thuốc
Phản ứng nhạy cảm với thuốc được phát hiện từ 3- 10% ở bệnh nhân bị
HBN [15] [16]. Trong đó sulfanamide đã được biết đến là một nguyên nhân
gây bệnh HBN, đặc biệt ở trẻ em bị lao điều trị bằng sulfanamide rất dễ bị HBN.
Tuy nhiên nguyên nhân do thuốc không phải là nguyên nhân phổ biến. Hầu hết
các báo cáo về HBN do thuốc liên quan đến i ốt, brom Ngoài ra thuốc tránh thai
có chứa ethynyl estradion và norethynodrel cũng là nguyên nhân gây ra HBN.
Sự phát ban sẽ tái diễn khi thuốc gây ra nó được sử dụng lại.
1.3.8. Do kí sinh trùng đường ruột
HBN do kí sinh trùng đường ruột cũng được ghi nhận với tỉ lệ 14/625,
8/465, 8/415[6] .
1.3.9. Bệnh lý viêm mạn tính hoặc các bệnh tự miễn
Viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn[17], hội chứng Behcet cũng
là một trong những nguyên nhân gây bệnh HBN và có liên quan đến vị trí tổn

bào viêm, tuy vậy tiểu thuỳ mỡ không bị ảnh hưởng nhiều.
1.4.2 Giai đoạn muộn
Tổn thương muộn thường thấy ở vách xơ là sự dày đặc các tế bào một
nhân và lympho. Khi đó sự xâm lấn của các tế bào viêm vào trong các tiểu
thuỳ mỡ sẽ lớn hơn. Trong giai đoạn này, thường bắt đầu là sự bắt gặp các tế
9
bào đơn nhân được sắp xếp thành những vòng tròn và muộn hơn một chút là
sự xuất hiện của các tế bào đa nhân khổng lồ dày đặc trong các bè xơ, vì vậy
được gọi là u hạt Miecher. Tổn thương muộn có tác dụng gợi ý chẩn đoán
HBN. Phản ứng u hạt Miecher bao gồm các bó sợi fibrin giống như một phản
ứng đền bù không đặc hiệu liên quan đến sự thực bào collagen và các cấu trúc
hữu hình khác.
Với sự tiến triển của tổn thương , các tế bào dày đặc hơn, các sợi xơ ở
vách nhiều hơn. Sự xâm nhập tạo thành nhiều u hạt hơn, và ở đó khuynh
hướng phổ biến là các u hạt sẽ gồm nhiều tiểu thuỳ hơn[22] [9]. Theo thời
gian các tiểu thuỳ mỡ bị phá huỷ dần dần thay thế bằng các vách xơ. Mặc dù
một số tế bào mỡ bị hoại tử nhưng đây không phải là điển hình của HBN.
Quy mô tổn thương được biểu hiện bao gồm: tế bào mỡ có thể bị hoại tử, các
tiểu thuỳ mỡ thu hẹp và sự hình thành các u hạt.
Cùng với tổn thương HBN là 2 phản ứng được quan sát bao gồm: viêm
mỡ dưới da cấp tính biểu hiện hình ảnh thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung
tính (neutrophil panniculitis) và viêm mỡ dưới da biểu hiện chủ yếu bằng
bạch cầu ưa axit (eosinophilic panniculitis). Tổn thương viêm mỡ với biểu
hiện mô bệnh học ở trên nói đến phản ứng tự nhiên không đặc hiệu của HBN.
Viêm mạch không phải là biểu hiện chính của HBN, tuy vậy tổn thương
lớp nội mạc, huyết khối là nổi bật và thường gặp trong phản ứng HBN.
HBN mạn tính và HBN migrans đã được báo cáo có tổn thương mô bệnh
học giống nhưng có sự khác biệt về lâm sàng. HBN mạn tính đã được mô tả
bằng hình ảnh thâm nhiễm của các tế bào lympho quanh mạch máu và thiếu
vắng sự dày đặc của các sợi xơ trong bè xơ.Tuy nhiên, HBN migrans có thể

12
Do đó viêm khớp trong HBN không đặc hiệu, có những biểu hiện giống
VKDT hoặc gút nên cần khảo sát thêm những triệu chứng ngoài da và các xét
nghiệm lâm sàng khác.
Hội chứng Lofgren: biểu hiện viêm đường bạch huyết, hạch rốn phổi
hai bên (bilateral lymphadenopatthy syndrom). Hội chứng này hay gặp trong
bệnh sarcoidois.
Các thể lâm sàng thường gặp:
1.5.1 Hồng ban nút do lao (erythema tuberculeux) [10] [3]
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và hình ảnh của bệnh khó xác định chẩn
đoán. Nếu chỉ căn cứ vào màu sắc của tổn thương thì thường hay nhầm với
bệnh cảnh của dị ứng thuốc.
Bệnh hay gặp ở trẻ em và thanh niên dưới 30 tuổi, các nút hồng ban
thường xuất hiện ở cẳng chân đối xứng hai bên. Đôi khi ban cũng xuất hiện ở
chi trên. Biểu hiện của những cục nút nằm sâu ở trung bì và hạ bì, kích thước
khoảng 1cm, gờ trên mặt da, màu hồng hoặc màu tím đỏ, nắn chắc, ấn hơi
đau. Mỗi đợt nổi từ vài đến vài chục nốt, đợt này liên tiếp đợt kia, mỗi đợt 10
– 20 ngày, có khi kéo dài vài tháng. Tổn thương có xu hướng tự khỏi, tự lặn
không để lại sẹo hoặc chỉ để lại vết thâm màu tím. Có thể kèm theo các triệu
chứng toàn thân như sốt về chiều, đau khớp, rối loạn tiêu hoá.
Chẩn đoán dựa vào : diễn biến lâm sàng, chụp XQ tim phổi hoặc CT
phổi, phản ứng Mantoux, nội soi phế quản lấy dịch làm xét nghiệm BK,
CPR lao
1.5.2 Ban đỏ cứng Bazin (erytheme indure de Bazin)
Bệnh do Bazin mô tả từ năm 1855. Biểu hiện là một bệnh lao ở hạ bì, tiến
triển ban cấp xuất hiện thành những mảng đỏ tím ở phía ngoài và phần dưới hai
cẳng chân, có thể nắn thấy các nút riêng rẽ ở dưới da hoặc thành mảng cộm lan
toả không rõ ranh giới do viêm hạ bì tạo thành cục. Da trên mặt sẩn căng, nhẵn
13
hoặc có vẩy da, màu đỏ tím, nhiệt độ trên da vùng tổn thương thường thấp hơn

nghiệm BH dương tính mạnh ở các nút phong, điều trị bằng
corticoid có kết quả tốt.
- Trong dị ứng với một số thuốc như aspirin, APC, axit salysilic, nhất là
sulfamide có nhân thiazon. Trường hợp này HBN xuất hiện trong
khoảng ngày 4 – 10, nắn vào các nút rất đau, kèm theo sốt cao 39- 40
độ C, đau khớp. Ngừng thuốc sau một thời gian các nút sẽ lặn. Đề
phòng biến chứng ở thận, và máu (hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu).
- Bệnh Hột Xoàn (Nicolas – Favre), HBN có trong khoảng 10%
trường hợp
- Nấm da mạn tính do trichotiphie.
- Giang mai.
Ngoài ra còn có thấy mối liên quan giữa hồng ban nút và viêm gan[13].
1.5.5 Hồng ban nút trong viêm quanh động mạch hoặc viêm đa động
mạch (perialterits hay poliateriteosnoueux còn gọi là bệnh Kusmaul Meier).
Bệnh được Meier mô tả năm 1866. Là một bệnh hệ thống gây tổn thương
ở da, mạch máu, cơ, thần kinh, nội tạng, bệnh có thể diễn biến cấp tính, tử
vong sau vài tuần hoặc tiến triển mạn tính dai dẳng nhiều tháng, nhiều năm.
Bệnh được xếp vào nhóm bệnh colagenose hoặc bệnh của tổ chức tạo
keo, tổ chức liên kết, tiên lượng nặng, triệu chứng đa dạng: thường gặp ở đàn
ông đứng tuổi.
1.5.5.1 Triệu chứng ngoài da:
15
Hình ảnh lâm sàng rất đa dạng: biện tiến triển nhiều đợt, sẩn nút hoặc
nút ở hạ bì. Tổn thương gờ trên mặt da, màu hồng, đỏ hoặc đỏ tím, ấn đau.
Các nút sẩn có khi nổi dọc theo đường mạch máu. Trường hợp đặc biệt trên
mặt sẩn có thể có phỏng nước hoặc loét hoại tử. Ở vùng mông, lưng, hai bên
hông hoặc chi dưới thường có mảng vân hình lưới màu tím hoặc xanh tím
(màng livedo) kèm theo có giãn các mạch máu dưới da tạo thành những mảng
bầm tím (rchymose), những đám phù nề, có thể loét niêm mạc.
1.5.5.2 Triệu chứng thần kinh, cơ:

tương tự trong bệnh cảnh của viêm mô mỡ dưới da:
Thường gặp trong các trường hợp:
- Thiếu men α
1
–antitrypsin.
- Bệnh mô liên kết
- Lupus ban đỏ hệ thống.
Hiếm gặp trong các trường hợp:
- Nhiễm trùng
- Viêm mạch
- Neutrophic dermatois : hội chứng Sweet
- Xơ cứng bì ở trẻ sơ sinh
- Hoại tử tế bào mỡ dưới da ở trẻ sơ sinh
- U hạt dưới da
- Thâm nhiễm bạch cầu chất béo.
Sự khác nhau trên lâm sàng chủ yếu là vị trí xuất hiện ban đỏ nổi sẩn,
kích thước to hay nhỏ, có loét hay không, các thương tổn kèm theo và
quan trọng nhất là thời gian tồn tại của tổn thương cũng như mức độ dễ
tái phát.
1.7 ĐIỀU TRỊ HỒNG BAN NÚT [9] [3]
17
Nếu xác định được nguyên nhân của hồng ban nút thì lựa chọn tối ưu
là điều trị theo nguyên nhân. Khi có phản ứng tuberculin mạnh và nghi ngờ
mắc lao, thì phương pháp điều trị dung thuốc kháng lao sẽ được chỉ định.
Thậm chí không có dấu hiệu tổn thương lao trên XQ. Không cần sử dụng
thuốc ngoài da.
Nếu do nhiễm liên cầu hay một loại nhiễm trùng nào khác thì điều trị
bằng kháng sinh.
Nên cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường, đặc biệt trong suốt giai đoạn đầu
của bệnh.

nghiên cứu còn ít, và những đặc điểm lâm sàng về cơ xương khớp của bệnh
nhân hồng ban nút ở những nghiên cứu này còn sơ sài.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về HBN đã được tiến hành nhằm
khảo sát nguyên nhân gây bệnh. Mỗi khu vực, mỗi nước cho kết quả khác
nhau về các nguyên nhân gây bệnh.
Theo nghiên cứu của Mert và cộng sự, tại Thổ Nhĩ Kỳ - năm 1993 –
2002, quan sát trên 50 bệnh nhân HBN, tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh
nữ:nam là 6:1, nguyên nhân do lao chiếm 18%; do nhiễm liên cầu16%; do
sarcoidosis12%; do bệnh lý viêm ruột 4%, do bệnh Behçet 2%, có thai 2% và
46% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân [20]
Năm 1998, Cribier B và cộng sự quan sát trên 129 bệnh nhân người
Pháp bị HBN do các nguyên nhân nhiễm khuẩn nhằm mục đích tìm mối liên
quan giữu HBN và các bệnh lý kém theo. Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc bệnh
nữ:nam là 5:1, 28% trường hợp có nhiễm liên cầu, 11% bị sarcoidosis, 1,5%
có bệnh lý đường ruột, 1,5% nhiễm Chlamydia, 0,8% nhiễm Mycoplasma,
19
0,8% nhiễm Yersinia, 0,8% nhiễm viêm gan B, 0,8% nhiễm lao và 55%
trường hợp không tìm thấy nguyên [1]
Năm 1998 – 2000 Sarveswari KN và cộng sự nghiên cứu trên 15 bệnh
nhân khám ngoại trú ở vùng nam Ấn độ, tác giả ghi nhận có tới 7 trường hợp
có nhiễm lao, 3 trường hợp HBN do bệnh lý tự miễn, 1 trường hợp do nhiễm
liên cầu, 1 trường hợp do dùng thuốc sulfonamid để điều trị nhiễm khuẩn tiết
niệu và 3 trường hợp không tìm được nguyên nhân[25]
Năm 1997 -2007, Anastasia P và cộng sự nghiên cứu trên 124 bệnh nhân
người Ý bị HBN tuổi từ 4 – 90, kết quả cho thấy 58,8% trường hợp bị HBN
do nguyên nhân nhiễm khuẩn, 15,5% trường hợp do thuốc (chủ yếu là thuốc
tránh thai), 11,2% do bệnh tự miễn, 6,5% trường hợp do có thai [26]
Từ những kết quả nghiên cứu trên cho thấy đặc điểm bệnh lý của HBN
khác nhau theo mỗi quốc gia. Tại những nước phát triển, nguyên nhân gây
HBN chủ yếu la do các bệnh lý tự miễn hoặc do tình trạng sử dụng thuốc. Tại

Dự kiến 60 bệnh nhân
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
21
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu : là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2 Nội dung nghiên cứu
Những đối tượng đã được chẩn đoán HBN đều được hỏi bệnh, thăm
khám và làm các xét nghiệm theo một bệnh án mẫu thống nhất ( theo phụ lục
mẫu bệnh án nghiên cứu ).
Quy trình cụ thể như sau:
2.3.2.1 Khám lâm sàng
- Thông tin về nhân khẩu học : tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ liên lạc.
- Khai thác về tiền sử :
+ Bản thân:
• Tiền sử bệnh lý: lao, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn,
sarcoidois, thai kỳ, viêm gan
• Tiền sử dung thuốc: sulfornamide, sulfonylureas, thuốc tránh thai…
• Lối sống: hút thuốc lá, uống rượu…
+ Gia đình: có người bị mắc lao không?
- Khai thác bệnh sử:
+ Thời gian phát ban, vị trí và màu sắc ban đầu của ban
+ Có kèm theo sốt không, nhiệt độ cụ thể và thời gian sốt trong ngày,
sốt có đỉnh hay không?
+ Có ho khạc đờm ( thời gian ho và màu sắc đờm)
+ Có sưng khớp không ( vị trí và mức độ đau)
+ Có hạch không ( vị trí)
+ Có rối loạn tiêu hoá không.
- Thời gian mắc bệnh tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi tiến
hành nghiên cứu.
- Khám toàn thân : Chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, nhiệt độ.
22

23
• Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm
giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu. Bệnh nhân
nhìn vào một thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độ
đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ đau:
Từ 10 đến 30 (mm) : đau nhẹ
Từ 40 đến 60 (mm) : đau vừa
Từ 70 đến 100 (mm) : đau nặng
- Đánh giá tính chất đau : các khớp có sưng nóng, tràn dịch
2.3.2.3 Chụp X- quang
- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp X quang phổi ở tư thế thẳng.
- Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai
- Kỹ thuật : máy Shimazu của Nhật, kích thước phim 18x24 cm, tiêu
điểm phim ở khoảng cách 100cm, 50 – 60 Kv, 4,5 – 8mAs.
- Kết quả do bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đọc
kết quả.
2.3.2.4 Chụp CT ngực
24
- Tất cả các bệnh nhân có xét nghiệm phản ứng Mantoux dương tính
hoặc có nghi ngờ trên phim Xquang phổi thường sẽ được chụp CT scanner
ngực với tiêu chuẩn lớp mỏng độ phân giải cao 1mm
- Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai và kết quả
do các bác sĩ ở đây đọc.
2.3.2.5 Xét nghiệm:
Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Huyết học, Khoa Hóa sinh, Vi
sinh - Bệnh viện Bạch mai.
- Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm:
+ Bạch cầu: tăng khi số lượng bạch cầu > 10 G/l, tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính tăng > 75%

nhập của các tế bào viêm là bạch cầu đa nhân trung tính có thể có ít bạch cầu
lympho và bạch cầu ưa axit. Các tiểu thùy mỡ có thể bị xâm nhập của các tế
bào viêm, tuy vậy tiểu thuỳ mỡ không bị ảnh hưởng nhiều.
- Giai đoạn muộn biểu hiện thường thấy ở vách xơ là sự dày đặc các tế
bào một nhân và lympho. Khi đó sự xâm lấn của các tế bào viêm vào trong
các tiểu thuỳ mỡ sẽ lớn hơn. Trong giai đoạn này, thường bắt đầu là sự bắt
gặp các tế bào đơn nhân được sắp xếp thành những vòng tròn và muộn hơn
một chút là sự xuất hiện của các tế bào đa nhân khổng lồ dày đặc trong các bè
xơ, vì vậy được gọi là u hạt Miecher.